張?zhí)斐? 胡嬌嬌 李佩蘭 石秀群 戚子榮

【摘 要】 從少陽經(jīng)辨治出發(fā)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病機、臨床表現(xiàn)、病情特點等方面，分析相關(guān)經(jīng)典原文，引述現(xiàn)有相關(guān)臨床研究、實驗研究，探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從少陽經(jīng)辨治。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;少陽經(jīng);辨治;痹病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是自身免疫性疾病，以全身多關(guān)節(jié)疼痛僵硬為主要表現(xiàn)，進(jìn)行性發(fā)展，最終可能造成全身多系統(tǒng)損害，以滑膜病變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)。中醫(yī)治療RA，多從痹病病因病機角度，以氣血津液辨證、臟腑辨證，以散寒止痛、舒經(jīng)通絡(luò)、滋補氣血、補益肝腎等法治療為主，鮮有從六經(jīng)角度辨治。筆者結(jié)合RA發(fā)病的病因、病機、臨床表現(xiàn)、病情特點，以及《傷寒論》原文和臨床試驗等研究報道，探討從少陽經(jīng)辨治RA的理論依據(jù)。

1 RA病因與少陽

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄帮L(fēng)者，百病之長也?！憋L(fēng)邪在RA發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用，正氣先虛，風(fēng)氣攜寒濕侵犯人體而為痹?！端貑枴わL(fēng)論篇》：“風(fēng)者，善行而數(shù)變?！盧A發(fā)病，常見全身各個關(guān)節(jié)游走性疼痛，痛無定處，這是明顯風(fēng)邪侵襲的表現(xiàn)。而少陽膽經(jīng)與厥陰肝經(jīng)同屬木，通于風(fēng)氣，故風(fēng)氣侵襲人體，少陽膽經(jīng)與厥陰肝經(jīng)主司?！帮L(fēng)”通于少陽膽，因“風(fēng)寒濕”致病的RA，在發(fā)病病因上與少陽膽經(jīng)相關(guān)。

《傷寒論》少陽病不僅包括膽經(jīng)病變，同時包含三焦病變[1]?！秱摗?6條：“傷寒五六日，中風(fēng)……或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或渴者小柴胡湯主之?！贝藯l少陽本證小柴胡湯證，病變范圍廣泛，涉及上中下三焦，并影響人體通調(diào)水道的功能，出現(xiàn)水液停聚心下“心下悸”，水停膀胱“小便不利”，水停肺臟“上逆而咳”。而三焦正是主“通調(diào)水道”，因此，三焦病變在《傷寒論》所指少陽病之內(nèi)?！鹅`樞·本輸篇》曰：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉?！薄吧訇枌倌I，腎上連肺，故將兩藏?！比菇?jīng)總體的生理機能是通行諸氣和運行水液，運行水液的功能失調(diào)，就會生“水飲”“痰濕”。而“風(fēng)寒濕”三氣合而為痹，“濕”是RA形成的一個重要因素。秦林等[2]認(rèn)為，風(fēng)寒濕三氣雜至不僅可以由外感，還可以內(nèi)生，提出“內(nèi)生風(fēng)濕”可能為RA發(fā)病的重要病機，并影響RA的轉(zhuǎn)歸。人體感受濕氣，三焦運化濕氣不及可與風(fēng)寒二氣合而生痹，或自身三焦運行水液功能失調(diào)而生濕氣，又遇風(fēng)寒二氣而生痹。2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]將RA分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證、瘀血痹阻證5型，其中濕熱痹阻證、寒濕痹阻證與濕邪有關(guān)。因此，RA病因中的濕，與少陽經(jīng)臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。

《血證論·臟腑病機論》云：“膽與肝連，司相火……相火之宣布在三焦，寄居則在膽腑……。”相火在三焦和膽的生理活動中起著重要的作用，故稱少陽為相火之經(jīng)。鄧鐵濤《中醫(yī)大辭典》指出：“君火與相火相互配合，以溫養(yǎng)臟腑，推動人體的功能活動?！鄙訇柤南嗷?，相火不足，不能溫煦臟腑，則陽虛內(nèi)寒。陽虛內(nèi)寒成為機體感受風(fēng)寒濕之“寒”氣的內(nèi)在基礎(chǔ)。

少陽三焦居于“臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也”[4]，《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“凡十一臟，取決于膽?！鄙訇柵c三焦，位置內(nèi)連臟腑，外連膜腠。三焦“運行水液、通行諸氣”，膽“決于十一臟”。少陽三焦和膽為氣血津液在體內(nèi)升降出入的運行樞紐。孫秀娟等[5]認(rèn)為，“少陽為樞”關(guān)乎營衛(wèi)氣血津液、臟腑水火，是協(xié)調(diào)營衛(wèi)、氣血、津液運行敷布，水火升降出入和臟腑功能活動之樞紐。因此，少陽三焦與膽功能失調(diào)，容易引起營衛(wèi)不和、氣血虧虛，成為RA發(fā)生的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。

2 RA病機與少陽

《靈樞·經(jīng)脈篇》載：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛?！薄端貑枴嵴撈酚涊d：“傷寒……三日，少陽受之，少陽主骨。”少陽主骨，因此，累及人體骨關(guān)節(jié)等的疾病，發(fā)病與少陽相關(guān)。且“少陽主骨”功能失調(diào)的特點是多關(guān)節(jié)疼痛。范薇等[6]總結(jié)“少陽主骨”源于足少陽之脈循行涉及全身絕大部分骨與關(guān)節(jié)，基于肝膽腎之榮養(yǎng)堅韌骨，少陽升發(fā)之氣促進(jìn)骨的生長發(fā)育和功能活動。楊上善[7]認(rèn)為，足少陽脈主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)痛。即少陽經(jīng)病產(chǎn)生的骨痛有涉及全身、部位較多等特點。這與RA發(fā)病累及全身多關(guān)節(jié)的特點甚合。

RA以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，可有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利、變形等?！端貑枴へ收撈氛劦健吧訇栘誓?，機關(guān)不利”。機關(guān)指關(guān)節(jié)，經(jīng)典原文記載，少陽“厥逆”可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)不利的表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的厥，有“氣逆、暈撲、手足逆冷”等含義，此處的厥應(yīng)是指氣逆的病機[8]?！端貑枴し绞⑺フ撈吩疲骸笆且詺舛嗌?，逆皆為厥。”故王冰言：“厥，謂氣逆也?！薄端貑枴へ收撈肥觯骸吧訇栔?，則暴聾頰腫而熱、脅痛，骨?不可以運。”少陽之厥，會出現(xiàn)“骨?不可以運”的四肢病變情況。參照《素問·厥論篇》“巨陽之厥，則首腫頭重，足不能行，發(fā)為響仆……太陽厥逆，僵仆嘔血，善衄”等條文分析，筆者認(rèn)為“厥逆”是“厥”的病機更加嚴(yán)重的階段。少陽厥逆，機關(guān)不利。少陽經(jīng)氣逆，進(jìn)一步發(fā)展為少陽厥逆，便會出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)不利的表現(xiàn)。少陽厥逆可能是RA形成的又一重要的病機或證型之一。

成無己《注解傷寒論》曰：“少陽病主證小柴胡湯證病位在半表半里?！爆F(xiàn)在學(xué)術(shù)界普遍接受太陽在表，陽明入里，少陽在半表半里的觀點?！鹅`樞·周痹篇》言痹病的病位：“內(nèi)不在臟，外未發(fā)于皮?！苯?jīng)方大家劉邵武研究《傷寒論》，認(rèn)為半表半里部類似于血液循環(huán)系統(tǒng)及結(jié)締組織系統(tǒng)[9]。RA侵犯關(guān)節(jié)滑膜組織，引起滑膜炎和血管炎，病位在血液循環(huán)系統(tǒng)與結(jié)締組織系統(tǒng)。這些病理基礎(chǔ)說明，RA可能在中醫(yī)范疇來講是一種主要病位在半表半里的疾病。不在太陽之表，亦未達(dá)陽明之里。RA病位與少陽密切相關(guān)。

上已述三焦運行水液功能失調(diào)而生痰濕，三焦另一個重要的功能則是通行諸氣?！额惤?jīng)·藏象類》云：“三焦氣治，則絡(luò)脈通而水道利?！比羧埂皻獠恢巍?，則可能出現(xiàn)絡(luò)脈不通，不通則痛。RA的臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬為主。痛，正是氣機不通、壅滯經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)，所謂“不通則痛”。RA氣機痹阻不通的病機形成，可能與三焦通行諸氣的功能相關(guān)。

全元起《素問全元起注》曰：“少陽者，肝之表，肝候筋，筋會于骨，是少陽之氣所榮，故言主于骨?！鄙訇柲懢恿祝ㄟ^足少陽經(jīng)和足厥陰經(jīng)相互屬絡(luò)。肝膽屬木，相為表里。《素問·六節(jié)臟象論篇》曰：“肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋。”筋包括肌肉、肌腱和韌帶，附著骨面而在關(guān)節(jié)相聚，是連接相鄰兩骨，主司關(guān)節(jié)運動的組織。《素問·五臟生成篇》曰：“主筋者，皆屬于節(jié)。”正是由于筋的收縮、弛張，關(guān)節(jié)才能運動自如。因此，筋的內(nèi)涵實際包括有收縮功能的肌肉和具有傳導(dǎo)支配作用的條索樣組織（如神經(jīng)等）。而RA病變主要在關(guān)節(jié)、滑膜、肌肉等，正是肝經(jīng)所主。另一方面，肝藏血，具有貯藏、調(diào)節(jié)血液、防止出血的作用。《靈樞·本藏篇》曰：“血和則經(jīng)脈流行，……筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。”說明“關(guān)節(jié)不清利”正是“血不和、經(jīng)脈不流行”。RA發(fā)病以氣血虧虛為本，疾病后期經(jīng)絡(luò)不通又會影響血液運行，形成血瘀的病理產(chǎn)物，這些病理特點都與膽經(jīng)之表里肝臟生理所主相關(guān)。

3 RA臨床表現(xiàn)與少陽

RA主要臨床表現(xiàn)為病變累及大小關(guān)節(jié)，以手足小關(guān)節(jié)為主，受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限，病變后期發(fā)展為骨質(zhì)破壞。而此臨床表現(xiàn)與“少陽主骨”的生理功能相關(guān)。

感染可能與RA的發(fā)生關(guān)系密切，有研究表明，既往有扁桃體、風(fēng)疹、腮腺炎病史者患RA的可能性成倍增加[10]。RA患者的“假性感染性關(guān)節(jié)炎”表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，早期隱匿性起病的RA患者常常有食欲減退、疲倦乏力等癥狀[11]。這些表現(xiàn)與96條“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……”癥狀描述相似。RA患者發(fā)病與感染相關(guān)，在急性期與伴發(fā)感染時出現(xiàn)發(fā)熱，而本條文指出少陽證病因為“中風(fēng)”會有“往來寒熱”的表現(xiàn);RA患者伴有情緒抑郁則出現(xiàn)食欲減退、疲倦乏力等。

RA損害除可累及皮膚、肌肉、骨骼等之外，還可累及到肺臟、腎臟、眼、心臟等系統(tǒng)。病變廣泛，這與少陽病病變累及范圍廣泛的特點相似，少陽致病影響表里內(nèi)外、上中下三焦[12]，如96條云：“或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！鄙訇柌〔∽儚V泛，出現(xiàn)較多或然證。

RA患者常常伴抑郁、焦慮情緒，萬萍等[13]調(diào)查60例RA患者，焦慮、抑郁情緒發(fā)生率分別為50.00%和26.67%?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“膽者，中正之官，決斷出焉?！鄙訇柲懹姓{(diào)節(jié)人體精神情緒的作用，與肝氣相合調(diào)節(jié)人體情志。肝膽調(diào)暢情志的功能失調(diào)與RA患者焦慮、抑郁的臨床表現(xiàn)相關(guān)。

4 RA治療與少陽病經(jīng)方

少陽病本證主方小柴胡湯，是治療正邪進(jìn)退、邪在半表半里、樞機不利證的經(jīng)方，而RA時輕時重、反復(fù)發(fā)作的特點與其符合。少陽病主證小柴胡湯證邪在半表半里，而RA發(fā)病以“內(nèi)不在臟，外未發(fā)于皮”的結(jié)締組織損傷為主?！秱摗?7條云：“血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……小柴胡湯主之。”此條論述因氣血虧虛，感受邪氣，與正氣相搏而結(jié)于脅下，與RA的發(fā)病病機，因氣血虧虛，感受風(fēng)寒濕邪，與正氣相搏結(jié)形成痹阻不通之證，亦有相似之處。小柴胡湯證“中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”以及較多或然證，與RA寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲倦乏力、焦慮抑郁等臨床表現(xiàn)和病變累及多個系統(tǒng)等的病情特點相似[14]。李延萍等[15]將100例活動期RA患者隨機分為2組，每組50例。對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用小柴胡加味湯，1個月為1個療程。結(jié)果治療組總有效率為92.00%，高于對照組的70.00%（P < 0.05）;2組紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子較治療前均有改善，且治療組改善更顯著（P < 0.05）。盧波等[16]觀察小柴胡加味湯治療活動期RA患者60例的臨床療效，結(jié)果采用小柴胡加味湯治療的研究組臨床總有效率、臨床癥狀改善以及治療滿意度均明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)治療的對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。張瑩等[17]將40只RA模型大鼠隨機分為正常組、模型組、雷公藤多苷組、小柴胡湯低劑量組和小柴湯高劑量組，采用注射膠原乳化劑的方法建立RA模型。通過測量大鼠關(guān)節(jié)左右徑和前后徑，計算關(guān)節(jié)炎指數(shù)，測定大鼠血清白細(xì)胞介素（IL）-17、IL-23、IL-27水平，研究小柴胡湯的作用。結(jié)果小柴胡湯治療RA大鼠有效，可降低RA大鼠血清IL-17、IL-23、IL-27水平，可能是其治療RA的作用機制之一。

《傷寒論》146條云：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！盧A出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫疼痛時，癥狀與146條表現(xiàn)極為類似。傷寒大家劉渡舟亦抓住“肢節(jié)煩疼”，運用柴胡桂枝湯加減治療RA，臨床上取得了滿意療效[8]。劉蔚翔等[18]臨床使用柴胡桂枝湯治療RA療效確切。逯建存等[19]述張荒生認(rèn)為陰陽不和、正虛邪勝貫穿尪痹各證型的病機，臨床上治療各證型尪痹均以柴胡桂枝湯加減化裁而獲良效。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，柴胡類湯方具有抗炎、抑制免疫作用[20]。蔣雪峰等[21]采用柴胡桂枝湯加減治療早期RA患者22例，并設(shè)美洛昔康加羥氯喹口服治療20例為對照組。結(jié)果治療組總有效率為95.00%，高于對照組的90.91%，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

以上論述，筆者引用了現(xiàn)有的運用小柴胡湯、柴胡桂枝湯等少陽證主方治療RA有效的臨床報道和實驗研究，證明在臨床辨證準(zhǔn)確的情況下，少陽證經(jīng)方可以改善患者的癥狀。至于對RA的病情發(fā)展是否有控制和根治作用，還需要進(jìn)一步的實驗研究和臨床研究來證實。

5 小 結(jié)

綜上所述，本文論述了RA發(fā)病病因“營衛(wèi)不和、氣血不足、風(fēng)寒濕邪氣侵襲”與“少陽主樞”“運行水液，通行諸氣”“內(nèi)寄相火”“少陽通于風(fēng)氣”等生理功能相關(guān)?！吧訇栔鞴恰惫δ苁д{(diào)、“少陽厥逆”可能是RA或者部分證型發(fā)病的病機，RA發(fā)病病位與少陽病病位相關(guān)，與膽經(jīng)表里的肝主筋、藏血與RA發(fā)病相關(guān)等。RA部分臨床表現(xiàn)、病情特點等與少陽病病癥類似，部分臨床表現(xiàn)與少陽經(jīng)臟腑功能失調(diào)有關(guān)。在治療方面，列舉論述了少陽病經(jīng)方在治療RA上取得了良好的療效和實驗成果。因此，無論從RA發(fā)病的病因、病機、臨床表現(xiàn)、病情特點，還是從實驗和臨床證據(jù)方面來看，從少陽經(jīng)論治RA都有一定的理論依據(jù)。RA或者其部分證型的形成可能與少陽經(jīng)相關(guān)，從少陽經(jīng)論治RA有理可依，有據(jù)可循。

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收稿日期：2018-07-31;修回日期：2018-10-29