張娟娟，朱明芳

（1.湖南中醫(yī)藥大學附屬第二中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖南 瀏陽 410300；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

尋常痤瘡是一種主要累及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，各年齡段人群均可患病，其中大部分患者會遺留不同程度的瘢痕，具有損容性，嚴重影響患者的身心健康[1]。該病好發(fā)于青春期男女，此類人群對容貌的關注程度更高，面部美容問題對患者的心理及工作生活更易造成嚴重困擾[2]，產(chǎn)生尷尬、抑郁、緊張的心理，導致患者社交障礙。有研究顯示，罹患皮膚病的青少年自殺風險升高，顯著高于未罹患皮膚病的同齡人[3-4]。國內(nèi)外越來越多的學者認為尋常痤瘡是一種與患者不良心理因素有著密切關系的疾病，與未患痤瘡的健康者比較，患者出現(xiàn)焦慮煩躁、抑郁等精神狀態(tài)的比例更高[5]。國內(nèi)學者一項研究顯示，顏面部尋常痤瘡患者中63.1%存在不同程度的抑郁，中、重度抑郁患者高達18.2%，對患者的心理健康造成嚴重影響[6]。另一項針對福州地區(qū)大學生痤瘡的調(diào)查結果顯示，約一半的患者存在情緒障礙，且痤瘡嚴重程度的等級越高，情緒積分等級越高，兩者呈正相關[7]。患者焦慮、抑郁等負性情緒可刺激雄激素分泌增多導致痤瘡的發(fā)生、加重，反之，痤瘡的發(fā)生、加重又會刺激患者產(chǎn)生不良情緒問題或加重原有的心理問題，導致患者生活質(zhì)量更差[8]。西藥治療在緩解患者癥狀的同時也帶來不同程度的不良反應，如目前常用的異維A酸類藥物可引起精神方面的問題，患者易產(chǎn)生抑郁、自殺行為及精神異常[9]。因此，積極疏導和干預尋常痤瘡患者的焦慮、抑郁情緒是臨床治療中必不可少的組成部分。中醫(yī)藥治療痤瘡具有毒副作用小、療效好等優(yōu)勢。

朱明芳教授，博士研究生導師，國家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，湖南省首屆中醫(yī)藥領軍人才，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學、科研工作三十余年，在臨床中積累了大量豐富獨特的皮膚病治療經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診，觀其獨辟蹊徑，臨床上從肺辨治尋常痤瘡伴郁證經(jīng)驗獨到，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 尋常痤瘡伴郁證病因及與肺的相關性

尋常痤瘡伴郁證歸屬中醫(yī)“郁證”范疇，情志障礙疾病與肝郁關系密切。朱明芳教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)有一部分患者經(jīng)常規(guī)的疏肝解郁治療后，療效仍欠佳。受《素問·至真要大論篇》病機十九條之“諸氣膹郁，皆屬于肺”這一條文啟發(fā)，朱明芳教授認識到“肺在志為憂（悲）”，悲憂屬肺，故抑郁焦慮、悲憂等不良情緒可從肺論治?！墩f文解字·心部》載：“憤（膹），懣也?！蓖醣⒔鉃椤澳?，謂膹滿”[10]，形容煩滿郁悶。張景岳解釋“膹，喘急也。郁，痞悶也”[11]。由此可見，膹郁不單單指胸部滿悶、呼吸窘迫這一類病證，諸氣在人體滿悶郁結導致的疾病，均與肺密切相關。朱明芳教授認為尋常痤瘡伴郁證不同于臨床上的單純性抑郁、焦慮。本證的出現(xiàn)與患者所患疾病自身及伴隨的癥狀、治療藥物的毒副作用均有關，據(jù)此可將其分為因病致郁、因藥致郁兩大類。

1.1 因病致郁 尋常痤瘡屬中醫(yī)“面皰”“肺風粉刺”“酒刺”等范疇[12]?！锻饪普凇し物L粉刺酒齇鼻第八十一》云：“粉刺屬肺，齇鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散所致?！薄锻饪拼蟪伞份d：“肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也?！逼鸩《嘁蚍挝秆獰嵊魷?。《丹溪心法》又言：“郁者，結聚而不得發(fā)越也。當升不得升，當降不得降，當變化不得變化也。”氣機升降失常而郁病由生。肺主氣，“諸氣膹郁，皆屬于肺”，在氣機失常為主要病機的疾病中肺發(fā)揮著重要作用。肺與大腸相表里，肺失宣降，易引起大腸通降功能失常。尋常痤瘡患者常伴有口臭、腹脹、便秘、胃反流等消化道癥狀，54%的患者存在腸道菌群紊亂[13]。便秘又可誘發(fā)或?qū)е禄颊呓箲]、抑郁等精神心理障礙，加重痤瘡表現(xiàn)[14]。正如《雜病源流犀燭·大便秘結源流》所言：“肺氣壅蔽不能下降大腸，而諸氣之道路因以閉塞……此又由氣失升降之常者也?！狈螝忾]塞，失于肅降，傳導失常，引起腸燥便秘，糟粕不行，反之，大腸傳導失司，腑氣不通，影響肺的宣降功能，氣機不得疏泄暢達而致郁。

肺胃血熱郁滯日久，郁久化熱，煉津成痰，尋常痤瘡伴郁證作為神志相關疾病，與痰密切相關。痰飲本為濁物，隨氣上逆，易于蒙蔽清竅，使患者出現(xiàn)精神不振、懶動少語等。痰飲為有形之邪，一旦形成后可作為繼發(fā)性致病因素，影響肺、脾活動，如痰飲阻肺，則肺失宣肅，出現(xiàn)氣短、胸悶的同時，可因氣機不暢直接出現(xiàn)情緒低落、被動疏懶、喜獨處等癥；痰飲影響脾氣升清，水谷精微無力上奉于腦，清竅失養(yǎng)，腦不養(yǎng)神發(fā)為郁證?！胺握?，氣之本，魂之處也。”“肺朝百脈”，肺與腦之間通過手陽明大腸經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等多條經(jīng)絡使手太陰肺經(jīng)與腦相通而肺腦相關。痰飲阻滯氣機升降，脈中氣血壅塞不能奉養(yǎng)腦中元神，清竅失于濡養(yǎng)，則易出現(xiàn)郁悶、焦慮多疑、心神不寧等郁證表現(xiàn)。

1.2 因藥致郁 尋常痤瘡治療過程中使用的藥物會帶來一些不良反應。如國內(nèi)外指南中首選的系統(tǒng)抗菌藥物四環(huán)素類藥物發(fā)生的炎癥性腸病，機制尚不清楚[15]?？诜字Z環(huán)素可導致藍黑色或紅褐色色素沉著和藥物誘導紅斑狼瘡，還可引起頭暈頭痛等特異性不良反應，特別是當使用劑量達到一定量時[16]。另外，對治療痤瘡有顯著療效的維甲酸類藥物，即使在推薦劑量下外用也易產(chǎn)生不同程度的皮膚干熱癢痛、脫屑、紅斑、水腫等不良反應。內(nèi)服的不良反應主要為生殖毒性、皮膚黏膜干燥脫屑、血脂升高等，所有的患者都會出現(xiàn)不良反應，最常見的是結膜、口唇、生殖器黏膜干燥，且使用時間長，需要3～4個月方能有明顯效果，停藥后還需繼續(xù)外用維甲酸類藥物維持治療以防止復發(fā)，對患者心理是一個極大的挑戰(zhàn)[17]。

可見，藥物引發(fā)的身體不適容易導致患者產(chǎn)生緊張、煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒。肺在體合皮?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“肺之合皮也，其榮毛也?！鄙鲜鏊幬锼虏涣挤磻?，與肺之關系密切。一方面，肺通過宣發(fā)功能，將衛(wèi)氣、津液、水谷精微等輸布到皮毛發(fā)揮防御、滋潤濡養(yǎng)作用；另一方面，皮毛宣散肺氣以助呼吸運動的調(diào)節(jié)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱汗孔為“玄府”“氣門”，肺氣調(diào)控其開闔，隨著肺氣的宣發(fā)肅降進行體內(nèi)外的氣體交換，可見肺與皮毛的關系是通過氣的作用而實現(xiàn)的。部分西藥易在體內(nèi)產(chǎn)生藥毒，阻遏于毛孔、皮膚，毒邪向內(nèi)不得疏泄，向外失其透達，壅塞于皮毛腠理之間不能透出而引起皮膚黏膜色素沉著、干燥脫屑等癥。皮膚、毛孔作為肺呼吸功能的延伸，一旦堵塞即可影響肺氣宣降，使肺氣郁閉不舒，容易出現(xiàn)煩悶、胸部悶塞等癥。

2 尋常痤瘡伴郁證從肺辨治五法

古代醫(yī)案即有情志抑郁從肺論治的醫(yī)案，如清代魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》[18]中載：“朱氏怫郁神識不清，胸滿譫語，上不得入，下不得出，此因郁所傷，肺氣不降所致，但通其肺氣。用紫菀宣太陰以清氣化；干葛透陽明以散火郁；枳桔散胸中之結；杏仁、蘇子導肺中之痰。一劑而脈轉(zhuǎn)神清?！闭菓眯ǚ螝鈦碇委熡糇C的病例?！额惤?jīng)·臟象類》言：“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治”。肺屬金，金郁泄之，泄即宣泄、疏通，如同給悶熱屋子的窗戶開個小縫，使郁往外透達[19]。肺氣郁閉，失其宣肅，上則清竅被擾，下則大腸傳導失常。治療重在開宣肺氣以恢復肺的宣發(fā)肅降功能，朱明芳教授常選用具有宣肺行氣、宣泄通利作用的藥物。肺氣宣發(fā)，氣化則濕化，氣行則濕亦行，則痰濕郁可散。暢汗孔，通腸腑使邪有出路，以保持氣機通暢，則郁閉壅塞可解。正如《本草綱目》所言：“宣可去壅”，亦是中醫(yī)皮膚病“直觀論治法”，用藥“或取其氣，或取其味”，以中藥之象治療病象、證象的靈活體現(xiàn)[20]。

2.1 宣肺通腸腑開郁 肺與大腸相表里，肺居上焦，大腸屬下焦，上焦閉則下焦塞，上焦通則下焦利。針對尋常痤瘡伴郁證患者腸燥便秘、腸腑氣機閉塞不通，朱明芳教授常借鑒“提壺揭蓋”法，開宣肺氣，啟上焦之閉塞，而使壅滯于下焦的穢濁之氣從大便出，邪有出路而郁自散。辨證選方上常用杏仁、牛蒡子、紫蘇子、桔梗等宣肺行氣兼潤腸通便之品以求上通下利，使氣機暢達?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)紫蘇子、桔梗等中藥有明顯改善抑郁之效[21-22]。

2.2 宣肺暢玄府開郁 肺合皮毛，皮毛為人體防御外邪的藩籬，又為機體有毒之邪外出之所。部分患者使用不良反應較重的抗痤瘡藥物后，藥毒壅滯于體表孔竅，肺氣宣發(fā)受阻致郁結不暢。朱明芳教授常運用“開門逐盜”法進行治療，宣發(fā)肺氣以使玄府暢通，給藥毒之邪以出路，從皮毛、汗孔排出而解郁。辨證用方上選用枇杷葉、蟬蛻、杏仁、蘆根等開宣肺竅之品，配合金銀花、連翹、野菊花等清肺熱解毒之品，以開解郁滯于皮毛腠理之毒邪。

2.3 宣肺助心行血解郁 心肺同居上焦。心主血，肺主氣朝百脈，肺失宣降則難以助心行血。對伴有失眠、心煩、焦躁等心不藏神癥狀的患者，朱明芳教授首要治療即是安定心神、宣發(fā)肺氣以助心行血暢通，心肺同治。方選百合地黃湯，百合清心潤肺，地黃涼血清熱，兩者共奏潤肺清心、清熱安神之功。同時配伍桔梗、桑葉等開宣肺氣之品，丹參、郁金等養(yǎng)血通脈安神藥物，氣血同調(diào)。心能藏神，神得心守，心肺同治，郁結情緒得以排解而助痤瘡皮疹消退。

2.4 補肺益氣止郁 肺在志為憂（悲）。《素問·陰陽應象大論篇》云：“在臟為肺……在志為憂?！睉n和悲為肺之志，尚屬人體正常的情緒變化?！端貑枴づe痛論篇》曰：“悲則氣消”。當憂悲情感反應過度，超過了人體正常的生理調(diào)節(jié)能力時，則可損傷肺氣，出現(xiàn)疲乏氣短懶言、心情低落、抑郁不舒、意志消沉等負性情緒；反之，肺氣虛損，宣降失調(diào)，機體抵御外來刺激能力下降，也易產(chǎn)生憂悲的消極情緒變化。朱明芳教授臨證時遇到患者出現(xiàn)肺氣不足癥狀時，果斷補益肺氣，氣機正常運行則郁自止，常選用黃芪、靈芝等培補肺之品?，F(xiàn)代藥理研究證實黃芪、靈芝有增強機體免疫力、緩解機體抑郁狀態(tài)的功能[23-24]。

2.5 溫肺化痰止郁 尋常痤瘡伴郁證為神志相關的病理狀態(tài)，與痰濕密切相關。痰濕性質(zhì)屬陰，易使氣機壅遏、收斂。研究發(fā)現(xiàn)在女性成人痤瘡患者中痰瘀互結證占比最高，發(fā)生的皮損相對嚴重，對患者造成嚴重外觀困擾，使患者生存質(zhì)量受損[25]。針對尋常痤瘡伴郁證的痰濕凝結特點，朱明芳教授遵“病痰飲者，當以溫藥和之”之旨，提出溫肺化痰的治法，并創(chuàng)立了以陽和湯為基礎進行化裁的溫肺消痤湯，主要體現(xiàn)兩種組方配伍方法。以溫肺化痰飲助陽之效的麻黃、干姜、紫蘇子、芥子等配伍連翹、梔子等清解之品，溫清并用，使祛邪不傷陽；配伍熟地黃、黃芪等甘溫之品，散補結合，使宣散不傷正，扶正與祛邪兼?zhèn)?，使陽氣少少生發(fā)，以達“離照當空，陰霾自散”。

3 驗案舉隅

患者，男，18歲，2019年5月12日初診。主訴：面部粉刺、紅色丘疹1年余。患者母親代訴1年余前因其學習壓力大，熬夜、平素喜食冷飲油膩甜食，前額、兩頰開始出現(xiàn)閉口粉刺，自購祛痘產(chǎn)品外用，皮疹不減反增。多次就診于當?shù)蒯t(yī)院及多家診所，予以異維A酸軟膠囊、清熱解毒類中藥內(nèi)服治療，間斷服用半年余，初覺有效，久服效果欠佳?？滔掳Y見：面部較多粉刺、丘疹，部分呈膿性，覺癢痛，唇部干裂脫屑，心煩，口膩口臭，內(nèi)向少言，易暴躁，小便可，大便干結，數(shù)日一行。舌質(zhì)偏紅，舌邊及尖部起刺，苔薄黃中后根部偏厚，脈弦滑。專科檢查：面部皮膚油膩，鼻部及周圍皮膚毛孔粗大，額部、兩頰部多數(shù)粟粒大小白頭粉刺、黑頭粉刺，兩頰部見綠豆至黃豆大小暗紅色丘疹及硬結節(jié)，部分膿性丘疹，觸痛。西醫(yī)診斷：痤瘡（中重度）。中醫(yī)診斷：肺風粉刺；辨證：肺胃郁熱上蒸，升降失常。治法：清瀉肺胃郁熱，疏調(diào)升降。方選升降散合枇杷清肺飲加減，處方：僵蠶10 g，蟬蛻6 g，姜黃10 g，大黃5 g，荊芥10 g，防風10 g，枇杷葉10 g，金銀花10 g，連翹15 g，杏仁10 g，丹參15 g，佛手10 g，佩蘭10 g，焦麥芽10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。外洗方：白芷10 g，烏梅10 g，忍冬藤10 g，石榴皮10 g，蔓荊子10 g，益母草10 g，丹參10 g，苦參10 g，地膚子10 g，桑葉10 g，麥冬10 g。7劑，1劑/d，外用，中藥顆粒劑開水沖泡后待藥液溫度適宜時洗敷面部，15 min/次，1次/d。囑勿食或少食甜食及奶制品，減少辛辣刺激油膩食物攝入，合理護膚，作息規(guī)律，調(diào)節(jié)情緒，適當鍛煉。

2診：2019年5月20日，訴情緒較上診好轉(zhuǎn)，面部癢痛感明顯減輕，大便通暢，余癥改善不明顯。舌紅，苔黃，脈弦細。仍以前法治療。予上方去枇杷葉、佩蘭、大黃，加黃芩10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g。7劑，煎服法同前。予外洗方去蔓荊子、地膚子，加冬瓜子10 g，荷葉10 g。7劑，用法如前。

3診：2019年5月29日，訴精神轉(zhuǎn)佳，與醫(yī)生有溝通欲望，面部油膩感明顯減輕，暗紅色丘疹結節(jié)顏色變淡，少許硬結節(jié)未完全消退。舌淡苔薄黃脈濡。辨證：肺經(jīng)郁熱，氣機阻滯。治法：清肺和中，化痰散結，調(diào)暢氣機。方選升降散合二陳湯加減。予2診方去焦麥芽、焦山楂、焦神曲、佛手，加黃芪20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，夏枯草10 g，茯苓10 g，烏梅10 g。7劑，煎服法同前。外洗方予2診方加楮實子10 g，連翹10 g，7劑，用法如前。

后患者多次復診，皮疹完全消退，僅遺留少許色素沉著。隨訪半年，皮疹僅有偶發(fā)，外用中藥藥皂即可。囑其作息規(guī)律、避免壓力過大、忌生冷甜食等以保持療效。

按語：本案患者為青少年男性，雖年盛但既往治療過用寒涼之品，加之平素喜食生冷，傷及衛(wèi)陽，氣機郁閉。朱明芳教授選用宣疏清解的升降散，升清降濁，宣散郁熱，調(diào)暢氣機，使郁閉熱毒有外達之路而解。皮疹癢痛，系面部皮毛受風陽郁結所致，病雖為熱證為主，以荊芥合防風，不避其辛溫，取其疏風宣發(fā)郁熱，防其熱郁于內(nèi)，透熱達表，所謂火郁發(fā)之也；荊芥配姜黃，開郁疏調(diào)、暢通氣機之力益增；荊芥配大黃，避免攻之過猛，表里合用，氣血雙調(diào)。熱毒循經(jīng)上擾頭面，以枇杷葉、金銀花、連翹清泄肺熱解郁滯之毒邪，用藥忌寒涼之品凝遏氣機。佐苦溫之品苦杏仁開氣分之郁，提壺揭蓋，且其質(zhì)潤多脂，味苦下氣能潤腸通便；配姜黃行血分之滯，氣血暢行，則熱毒外達之路暢通；考慮到患者精神壓力大，心煩易燥，皮疹呈暗紅色，肝氣郁結不暢，氣不行血，加涼血安神之品丹參以解其郁；配佛手理氣而不傷陰；口臭、苔薄黃中后根部偏厚，食滯中脘，酌加消導之品以化滯清熱；苔膩、口膩，故以佩蘭芳香宣化理氣之品化其濕濁。初診后面部癢痛感明顯減輕。2診時以黃芩、蒲公英、白花蛇舌草加強清熱解毒、消痛散結之力；荊芥配黃芩既能加強疏風清熱，又能泄熱祛濕邪，表里雙解。外用冬瓜子、荷葉加強祛脂之效，面部油膩得以明顯緩解。3診時患者脾胃功能恢復，加入溫藥半夏，巧妙合入夏枯草、二陳湯交通陰陽，祛瘀化痰散結，在黃芪作用下補肺氣扶正托毒，配伍荊芥，補中化濕而無戀邪之患，益氣而無補中之慮。如此肺衛(wèi)疏，熱毒清，郁結開，積滯消，痤瘡得愈。朱明芳教授重視內(nèi)服中藥調(diào)理的同時亦十分注重中藥外治，以白芷、烏梅、忍冬藤、石榴皮等為主藥的丹潤面膜方洗敷，具有清熱解毒消腫、活血通絡散瘀之功。再結合身心同治，重振患者及家屬信心，積極配合治療，故療效顯著[26]。

4 結語

尋常痤瘡伴郁證臨床上易診難治，發(fā)病率逐年升高，西藥治療不良反應甚多且服藥時間較長，而中醫(yī)藥治療該病具有獨特優(yōu)勢。朱明芳教授以“諸氣膹郁，皆屬于肺”為依據(jù)診治尋常痤瘡伴郁證，強調(diào)宣郁，即宣通舒展郁閉之氣機。其善用疏調(diào)升降之法給邪以不同出路，祛除郁滯之邪，使氣機得以調(diào)暢。氣為血之帥，氣行則血行。朱明芳教授重視選用入血分通血脈藥物使氣血同宣同調(diào)，臨床常獲良效。