付夢(mèng)琦,葉國(guó)鳳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

多原發(fā)癌是指一例患者同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上彼此無(wú)關(guān)的原發(fā)癌,可發(fā)生在同一器官或同一系統(tǒng)的不同部位,也可發(fā)生于不同器官或不同系統(tǒng),又稱(chēng)為多原發(fā)惡性腫瘤、重復(fù)癌等,國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.52%～2.45%,國(guó)外發(fā)病率為0.73%～11.7%[1]?？谇欢嘣l(fā)癌的病因復(fù)雜,主要的治療方式是手術(shù),輔以放射治療或化學(xué)治療[2]。由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和功能的多樣性,口腔多原發(fā)癌的治療對(duì)外貌及生活質(zhì)量的影響極大,使得口腔多原發(fā)癌的治療與護(hù)理具有鮮明特色。相比于單發(fā)惡性腫瘤,口腔多原發(fā)癌預(yù)后差[3],手術(shù)創(chuàng)傷更大,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān)更重,容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生,威脅患者的生命安全[4]。如何早期預(yù)防、識(shí)別、治療以及護(hù)理并發(fā)癥成為口腔多原發(fā)癌臨床工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。2022年9月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治1例口腔多原發(fā)癌患者,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍大、創(chuàng)傷大,術(shù)后發(fā)生乳糜漏、腭部紗包脫落引起氣道梗阻、口內(nèi)傷口活動(dòng)性出血等并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理,患者恢復(fù)良好,住院32 d后康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,59歲,因“發(fā)現(xiàn)腭部及左舌頜溝腫物增生1年”于2022年9月15日入院。入院查體:雙側(cè)面部基本對(duì)稱(chēng),主動(dòng)張口度三指,張口型正常,雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本一致,未及明顯彈響及壓痛?？趦?nèi)檢查:正中軟腭部懸雍垂、左舌頜溝處可見(jiàn)一腫物,表面呈菜花狀,腫物周?chē)薪?rùn)現(xiàn)象,自發(fā)痛,正中軟腭懸雍垂處腫物大小約4 cm×3 cm,分為兩簇;左舌頜溝腫物大小約2 cm×1 cm。雙側(cè)頜下、頦下、頸部可捫及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)?；颊呷谘朗?+++),牙齦紅腫,牙齦退縮,牙根暴露。牙位34～37、47缺失,46牙齦退縮明顯。舌活動(dòng)度尚可,無(wú)明顯麻木?；颊叽_診高血壓1年,未治療,入院時(shí)血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院診斷:正中腭惡性腫瘤(待查)、左舌惡性腫瘤(待查)、(34～37、47)牙列部分缺失、高血壓。患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查、檢驗(yàn)。9月17日全身葡萄糖代謝顯像示:腭部偏右側(cè)占位,代謝異常增高,腫瘤病變考慮;左后側(cè)牙根代謝增高灶,兩側(cè)扁桃體稍大代謝增高,炎性病變考慮,腫瘤待排;雙側(cè)頸部(Ⅱ區(qū))及左頸(Ⅲ區(qū))淋巴結(jié)代謝增高,淋巴結(jié)炎可能性大。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

9月19日在全身麻醉下行左舌腫物活檢術(shù)+上腭腫物活檢術(shù),病理報(bào)告示:軟腭和左舌均為鱗狀上皮異形增生伴癌變,高分化鱗狀細(xì)胞癌。9月26日在全身麻醉下行雙側(cè)軟腭病損切除術(shù)+左舌根病損切除術(shù)+舌擴(kuò)大切除術(shù)+左根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+右舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)+左股前外游離皮瓣移植術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利,時(shí)長(zhǎng)7 h,術(shù)后因病情需要轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。9月27日,患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房,氣管切開(kāi)在位,呼吸平穩(wěn),套管內(nèi)分泌物能咳出,張口度兩指,腭部碘仿紗條打包(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“紗包”)壓迫,靠近咽喉部,觀察受限,左側(cè)舌部皮瓣血運(yùn)好,頸部左右各置入傷口負(fù)壓引流管1根,固定妥,引流通暢,左下肢供皮區(qū)傷口敷料包扎好、無(wú)滲出,引流管1根,接負(fù)壓引流瓶,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。醫(yī)囑予頭部正中制動(dòng),氣管切開(kāi)切口內(nèi)使用面罩5 L/min吸氧。9月28日,患者左頸部傷口引流管引出30 mL乳白色液體,醫(yī)生考慮為乳糜漏,對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。10月3日,患者口內(nèi)腭部紗包脫落引起氣道梗阻,經(jīng)過(guò)急救,取出紗包。10月6日,拔除氣管切開(kāi)套管后,患者口內(nèi)傷口出現(xiàn)活動(dòng)性出血,予重新開(kāi)放氣道、清創(chuàng)、縫合止血。10月12日,患者雙下肢深靜脈超聲示:左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成,予治療血栓,預(yù)防深靜脈血栓形成。10月13日,拔除氣管切開(kāi)套管。10月17日,患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 乳糜漏的觀察與護(hù)理

乳糜漏是一種少見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥,與淋巴結(jié)清掃術(shù)中損傷胸導(dǎo)管(引流全身約75%的淋巴液)和右淋巴導(dǎo)管主干有關(guān),好發(fā)于頭頸部惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后, 尤其好發(fā)于根治性或功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后[5]。如不及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)奶幚?發(fā)生大量乳糜液漏出,可引起水電解質(zhì)平衡紊亂、低蛋白血癥、感染甚至出血等諸多不良后果,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[6-7]。乳糜漏的臨床表現(xiàn)是引流液量持續(xù)增多或驟然增多,引流液顏色為乳白色。護(hù)士每小時(shí)觀察傷口引流液量和顏色,及早發(fā)現(xiàn)異常并處理。該例患者術(shù)中行左根治性頸淋巴結(jié)清掃,淋巴結(jié)清掃范圍大。9月28日,患者左頸部傷口引流管引出30 mL乳白色液體,考慮為乳糜漏。遵醫(yī)囑予鼻飼低脂流質(zhì)飲食,禁止鼻飼牛奶、肉湯、營(yíng)養(yǎng)液等高脂肪流質(zhì)。9月29日,乳糜漏現(xiàn)象未好轉(zhuǎn),遵醫(yī)囑予禁食+全腸外營(yíng)養(yǎng),停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況,監(jiān)測(cè)患者的肝、腎功能、電解質(zhì)狀況,避免營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂或其他并發(fā)癥的發(fā)生。患者術(shù)后電解質(zhì)狀況未失衡,總蛋白偏低,最低56.7 g/L,白蛋白偏低,最低30 g/L。營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后,在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下采用復(fù)方氨基酸雙肽注射液+結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液+魚(yú)油脂肪乳注射液靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療保障營(yíng)養(yǎng)。停止傷口引流管負(fù)壓吸引,密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀?；颊哳^頸部制動(dòng),護(hù)士協(xié)助患者變換體位時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢,以免身體活動(dòng)幅度過(guò)大推動(dòng)乳糜液流動(dòng)而加重乳糜漏。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化,觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀,警惕乳糜胸的發(fā)生。經(jīng)對(duì)癥治療3 d后,患者左頸部傷口引流管引流液顏色轉(zhuǎn)為淡血性,頸部傷口處無(wú)紅腫、滲液,醫(yī)囑改鼻飼流質(zhì)飲食,每日鼻飼量為1 500～2 000 mL,未出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2 腭部紗包脫落與呼吸道梗阻的救治

口腔癌患者術(shù)后缺損大,術(shù)中同期進(jìn)行缺損修補(bǔ)[8]。該例患者腫瘤范圍大,術(shù)中沿腭部腫物邊緣2 cm擴(kuò)大切除并且切除懸雍垂,腭部缺損處使用紗包壓迫,達(dá)到止血、消除死腔及避免術(shù)后進(jìn)食誤入鼻腔的作用。由于腭部切除范圍大,紗包固定時(shí)咽后壁方向無(wú)著力點(diǎn),加上術(shù)后口腔活動(dòng)、紗包吸水等原因,紗包有向咽后壁脫落引起窒息的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后每班密切觀察腭部紗包的位置、紗包是否松散以及固定紗包的縫線是否在位。但該患者術(shù)后張口度只有兩指,腭部紗包大且位置靠近咽喉部,觀察受限,僅能看到部分紗包,無(wú)法看清楚紗包后半部的縫線固定情況。10月3日16:00耳鼻喉科醫(yī)生為患者更換塑料氣管切開(kāi)套管為金屬氣管切開(kāi)套管并試堵管,過(guò)程順利,患者呼吸平穩(wěn)。16:20患者端坐位,表情痛苦,呼吸不暢,無(wú)法說(shuō)話,示意咽喉部有異物。護(hù)士立即查看口內(nèi)情況,發(fā)現(xiàn)固定紗包的縫線在位,紗包消失,考慮口內(nèi)紗包脫落引起呼吸道梗阻。立即搖高床頭30°,開(kāi)放氣道,通過(guò)氣管切開(kāi)口使用面罩10 L/min吸氧,予心電監(jiān)護(hù),床邊備吸引器,備好搶救物品,同時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。密切觀察患者意識(shí)、面色、表情、呼吸、血氧飽和度、血壓及心率變化。主管醫(yī)生查看患者口腔情況,由于患者氣管異物無(wú)法配合,立即予叩背并指導(dǎo)咳嗽。16:22患者窒息癥狀緩解,呼吸平穩(wěn)。16:30耳鼻喉科醫(yī)生床邊喉鏡查看:患者咽喉部和食管前端無(wú)異物。17:32醫(yī)囑予胸部高分辨CT平掃檢查示:食管下段近賁門(mén)處高密度影,考慮為腭部脫落紗包。邀請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診,于22:54行胃鏡下食管異物取出術(shù),將食管下段異物取出,患者呼吸平穩(wěn)。術(shù)后密切觀察患者呼吸、消化道及口腔出血情況,關(guān)注患者有無(wú)飲水嗆咳?；颊吆粑椒€(wěn),無(wú)出血及飲水嗆咳現(xiàn)象,未發(fā)生咽喉部、食管損傷。

2.3 口內(nèi)傷口活動(dòng)性出血的識(shí)別與緊急干預(yù)

口腔癌手術(shù)創(chuàng)傷大,口腔頜面部血供豐富且毗鄰呼吸道,如果出血形成血腫壓迫呼吸道或吸入血液,造成誤吸,危及生命[9]?？谇欢嘣l(fā)癌相比于單發(fā)癌,手術(shù)創(chuàng)傷更大,同時(shí)該患者患有高血壓,發(fā)生出血的概率更高。護(hù)士進(jìn)行臨床操作時(shí)動(dòng)作輕柔且盡量減少對(duì)患者的刺激,密切觀察傷口有無(wú)紅腫、出血或者血腫形成,及時(shí)記錄生命體征變化。10月6日8:17拔除氣管切開(kāi)套管,過(guò)程順利,床邊備氣管切開(kāi)包、氧氣及吸引器;17:10患者口內(nèi)傷口有鮮紅色血液流出,立即查看口內(nèi)情況,發(fā)現(xiàn)口內(nèi)傷口有活動(dòng)性出血,予搖高床頭30°,頭偏同一側(cè),安撫患者,囑患者保持情緒平穩(wěn),避免激動(dòng),并報(bào)告醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢,予5 L/min鼻導(dǎo)管吸氧,床邊心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度變化,同時(shí)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、出血進(jìn)展情況等。迅速建立2條靜脈通路,并保持靜脈通路通暢。配合醫(yī)生探查患者口內(nèi)傷口出血點(diǎn),吸出口內(nèi)血性分泌物。由于患者維持正常呼吸,無(wú)法配合醫(yī)生屏氣、持續(xù)張口查找出血點(diǎn),立即電話聯(lián)系耳鼻喉科醫(yī)生開(kāi)放氣道。17:20耳鼻喉科醫(yī)生分別用7 mm和8 mm金屬套管擴(kuò)張氣道瘺口后置入7 mm一次性氣管切開(kāi)套管,開(kāi)放氣道后患者呼吸平穩(wěn)。醫(yī)生迅速找到口內(nèi)出血點(diǎn),發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)位于右側(cè)腭咽弓,立即予清創(chuàng)、縫合后止血,患者呼吸平穩(wěn)。

2.4 下肢靜脈血栓的早期識(shí)別與干預(yù)

深靜脈血栓在腫瘤患者中的發(fā)病率為4%～20%,高于非腫瘤患者,口腔癌根治手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷大,患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息l 周左右,深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大[10-11]。該患者相較于單發(fā)口腔癌患者手術(shù)范圍更大,術(shù)后身體虛弱,并發(fā)癥多,臥床時(shí)間更長(zhǎng),深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更大。早期識(shí)別深靜脈血栓并及時(shí)處理,可避免病情惡化危及生命。在術(shù)后及病情變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)價(jià)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)程度并提供相應(yīng)的預(yù)防措施,觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛,關(guān)注患者呼吸、血氧飽和度的改變,通過(guò)臨床癥狀及檢驗(yàn)結(jié)果判斷患者有無(wú)血栓形成。10月12日,患者雙下肢深靜脈超聲示:左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成;D-二聚體2 520 μg/L;Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分,血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為極高危。預(yù)防深靜脈血栓形成除基礎(chǔ)預(yù)防外,需加強(qiáng)物理預(yù)防及藥物預(yù)防。協(xié)助并指導(dǎo)患者正確穿脫梯度壓力彈力襪,每日早上穿上,入睡前脫下。遵醫(yī)囑予那曲肝素鈣注射液0.4 mL皮下注射,1次/d,用藥期間觀察藥物的療效和不良反應(yīng),密切觀察患者手術(shù)傷口有無(wú)滲血,引流液的顏色及引流量是否正常,口、鼻腔黏膜有無(wú)出血,有無(wú)血尿或黑便等。隔天監(jiān)測(cè)凝血功能,協(xié)助患者肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),以促進(jìn)血液循環(huán)。觀察患者下肢皮膚溫度、腫脹、疼痛情況。鼓勵(lì)患者多活動(dòng),發(fā)現(xiàn)下肢疼痛時(shí)立即停止活動(dòng)?；颊咦≡浩陂g無(wú)新發(fā)血栓。

3 小結(jié)

口腔多原發(fā)癌臨床上少見(jiàn),病變范圍大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后并發(fā)癥多。該例患者為腭部、舌體雙原發(fā)癌,術(shù)后發(fā)生乳糜漏、腭部紗包脫落引起氣道梗阻、口內(nèi)傷口活動(dòng)性出血及左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成等并發(fā)癥,病情危重,治療與護(hù)理難度大。護(hù)士充分掌握口腔多原發(fā)癌患者圍手術(shù)期的治療與護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化,及早識(shí)別、冷靜且正確處理并發(fā)癥,促進(jìn)患者早日康復(fù)。