吳衛(wèi)利,余晶莉,周 娜,何 英,楊丹丹,李誠詩,莊一渝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子阻塞肺動脈或其分支,導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主的臨床綜合征[1]。流行病學(xué)報告顯示,婦科腫瘤患者出現(xiàn)PTE的風(fēng)險值為5.4%,是非腫瘤同齡患者的4～6倍[2]。同時,高齡為PTE的獨立危險因素[3],高齡婦科腫瘤患者由于基礎(chǔ)疾病、腫瘤消耗和老年衰弱等因素,常在就診時已經(jīng)形成血栓[4]。靜脈血栓一旦脫落游走至肺部形成PTE,可危及生命,延誤原發(fā)疾病的診治。面對術(shù)前準(zhǔn)備時間短,高齡合并PTE情況,手術(shù)風(fēng)險極高,可能出現(xiàn)急性PTE、術(shù)后出血、感染、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等一系列問題。做好患者的全面系統(tǒng)化評估及病情動態(tài)觀察,加強圍手術(shù)期護理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,對患者預(yù)后至關(guān)重要。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院于2022年2月收治1例高齡PTE合并腹腔巨大腫物的患者,經(jīng)治療與護理,患者住院19 d后康復(fù)出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,女,80歲,因“發(fā)現(xiàn)腹腔包塊10年余”入院。既往有高血壓病史,5個月前因跌倒致右髖部骨折,經(jīng)手術(shù)治愈。出院后發(fā)現(xiàn)腹腔包塊明顯增大,遂來醫(yī)院就診,于2022年2月9日收入腫瘤內(nèi)科,入院后全腹部CT平掃檢查提示腹腔巨大占位,伴盆腔、腹腔積液,腫瘤隨時可能破裂;雙腎輸尿管超聲檢查提示左輸尿管下段狹窄伴上尿路積水,雙腎積水。主訴腹部脹痛,數(shù)字疼痛評分量表(Numeric Rating Scale, NRS)評分6分,進食、進水困難,營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)評分5分。2月14日行第1次疑難病例多學(xué)科會診(Multi-Disciplinary Treatment,MDT),考慮婦科來源腫瘤可能性大,擬行手術(shù)治療,經(jīng)充分告知患者家屬,知情同意后轉(zhuǎn)至婦科。入婦科后,評估雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫,雙下肢深靜脈超聲檢查示:左股總靜脈及股淺靜脈內(nèi)血栓形成,左脛前靜脈血栓形成,右股總靜脈、股深靜脈起始段內(nèi)血流緩慢。CT下肺動脈造影(Computed Tomographic Pulmonary Angiography,CTPA)示:肺動脈干稍寬,兩肺下葉部分肺段動脈分支內(nèi)小條充盈缺損影,PTE考慮。D-二聚體9.26 μg/mL,Caprini評分8分,評估PTE風(fēng)險極高。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

經(jīng)血管外科會診后,2月15日行下腔靜脈濾器置入術(shù),術(shù)中因患者下腔靜脈管腔直徑較小,濾網(wǎng)放置失敗,予繼續(xù)抗凝、降壓、利尿、補液等對癥支持治療,完善相關(guān)輔助檢查。全腹增強CT檢查示:腹腔、盆腔大部分被巨大欠規(guī)則團影延伸占據(jù),橫徑為28 cm,腫瘤破裂及播散,右卵巢畸胎類腫瘤可能大,脂肪肉瘤待排。于2月18日經(jīng)第2次MDT后,急診全身麻醉下行雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù),手術(shù)過程順利。術(shù)后診斷:卵巢惡性腫瘤、PTE、下肢靜脈血栓形成,轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。2月21日轉(zhuǎn)回婦科病房,遵醫(yī)囑予哌拉西林他唑巴坦4.5 g每8 h 1次靜脈滴注抗感染治療,25%白蛋白100 mL每日1次靜脈滴注糾正低蛋白血癥,低分子肝素鈉0.4 mL每12 h 1次皮下注射抗凝治療,以及利尿、鎮(zhèn)痛等對癥支持治療,密切關(guān)注患者術(shù)后生命體征及出血情況,準(zhǔn)確記錄出入量。術(shù)后患者恢復(fù)良好,于2月27日順利出院,共住院19 d。

2 護理

2.1 急性PTE的識別與預(yù)見性護理

患者術(shù)前血栓風(fēng)險Caprini評分8分,提示高危,雙下肢超聲檢查、CTPA示PTE合并雙下肢靜脈多發(fā)血栓,下腔靜脈濾器置入失敗,無法過濾下肢靜脈血栓,加上術(shù)后盆腔、腹腔巨大腫物的移除,解除對下腔靜脈的壓迫,且PTE 90%的栓子來自下肢靜脈系統(tǒng),各種因素均提示患者發(fā)生急性PTE的風(fēng)險極高,做好圍手術(shù)期新發(fā)急性PTE的預(yù)見性護理,早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù),能提高患者的生存質(zhì)量。高齡患者發(fā)生急性PTE的臨床表現(xiàn)不一,均缺乏特異性,癥狀常與自身的心肺疾病交叉重疊,早期診斷的延誤率可達47.7%[5]。因此,為了降低急性PTE的誤判率,在臨床護理期間,重視患者的主訴和臨床表現(xiàn)。常見的表現(xiàn)為呼吸困難,發(fā)生率80%～90%,多見于活動后;胸痛發(fā)生率為40%～70%;咳嗽發(fā)生率20%～56%,一般為干咳;以及心悸、暈厥、煩躁不安等[6]。責(zé)任護士密切巡視患者,關(guān)注患者生命體征及呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度,詢問有無胸悶、胸痛和心悸、呼吸困難等主訴。當(dāng)血氧飽和度低于93%或呼吸頻率高于24次/min時予以高度警惕,報告醫(yī)生并及時處理。患者于第2次手術(shù)后第3天由ICU轉(zhuǎn)入病房,予鼻導(dǎo)管2～3 L/min低流量吸氧,指測血氧飽和度96%～99%。術(shù)后第9天出院時不吸氧狀態(tài)下,指測血氧飽和度96%,無明顯胸悶、氣急等不適主訴。

2.2 全程化抗凝藥物分級管理模式的應(yīng)用

醫(yī)院針對靜脈血栓患者的嚴(yán)重程度,建立了抗凝藥物的全程化、分級管理系統(tǒng),協(xié)助醫(yī)生、護士在使用抗凝藥物時,準(zhǔn)確識別不同抗凝風(fēng)險的患者,權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險,以期達到患者安全管理的目的。根據(jù)抗凝藥物風(fēng)險管理,提示該患者屬于一級管理的患者,一級管理的患者為抗凝藥物高?；颊?由藥劑師制定全程化藥物服務(wù)跟蹤模式,定期進行藥學(xué)查房,為臨床護士和醫(yī)生提供抗凝用藥咨詢服務(wù),并在重要的時間節(jié)點,如入院時、術(shù)后24 h以及出院時,為患者提供抗凝管理服務(wù)。根據(jù)藥劑師和醫(yī)生對患者病情的判斷,該患者的初始抗凝治療首選低分子肝素鈉0.4 mL每12 h 1次皮下注射,避開手術(shù)前后12 h使用,維持治療至少3個月。護士觀察患者腹腔和盆腔引流液、傷口滲血、注射部位、尿色、大便顏色、牙齦等均無出血征象;患者術(shù)后血紅蛋白95 g/L、活化部分凝血活酶時間48.7 s、D-二聚體3.45 μg/mL,至出院時血紅蛋白98 g/L、D-二聚體2.45 μg/mL、白蛋白26.2 g/L;復(fù)查雙下肢深靜脈超聲檢查無血栓進展。

2.3 多學(xué)科合作術(shù)前訪視確保手術(shù)安全性

患者高齡,主訴胸悶無法緩解,術(shù)前檢查提示各重要臟器功能不全:氨基末端腦利鈉肽前體5 168～5 919 pg/mL,提示心力衰竭,心功能Ⅲ級;肌酐184 μmol/L,提示腎功能不全;肺功能檢查提示重度通氣功能障礙,CTPA示PTE?；颊咧髟V氣急,未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為92%,鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧狀態(tài)下血氣分析示氧分壓75.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分壓32.3 mmHg,碳酸氫根濃度18.6 mmol/L,剩余堿-5.7 mmol/L,提示呼吸衰竭。術(shù)前啟動麻醉科和心內(nèi)科?？漆t(yī)生會診和訪視制度,聯(lián)合呼吸師制定術(shù)前呼吸功能鍛煉計劃。具體操作如下:協(xié)助患者坐起,進行腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉,每次5～10 min,每日3～4次。根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)生會診建議,予補充白蛋白后使用利尿劑,以減輕患者循環(huán)負荷,改善心功能。護士每班內(nèi)準(zhǔn)確記錄患者出入量,并密切關(guān)注實驗室檢驗結(jié)果。麻醉師在手術(shù)前1 d對患者心肺功能進行評估,患者急診手術(shù)前檢驗指標(biāo)提示:鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧狀態(tài)下氧分壓86.3 mmHg,二氧化碳分壓31.1 mmHg,碳酸氫根濃度23.5 mmol/L,氨基末端腦利鈉肽前體3 919 pg/mL,較前得到明顯改善,手術(shù)麻醉健康狀態(tài)分級(American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, ASA)為4級,符合急診手術(shù)要求。

2.4 階梯式營養(yǎng)方案的實施

研究[7]表明,腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%～80%?；颊呷朐簳r腹部膨隆,進食困難,肛門無排氣、排便,胃腸功能受損,營養(yǎng)攝入不足,同時腫瘤惡病質(zhì)、炎癥反應(yīng)機制導(dǎo)致機體能量消耗增加,機體營養(yǎng)不良?；颊咝g(shù)前NRS 2002評分5分,存在營養(yǎng)風(fēng)險。根據(jù)患者病情及定期營養(yǎng)篩查結(jié)果,給予個體化階段式營養(yǎng)支持治療[8]。第一階段:全腸外營養(yǎng),因患者腹腔巨大腫物壓迫,無法進食,留置PICC后,給予全腸外營養(yǎng),設(shè)定熱能目標(biāo)量為1 000～1 200 kcal/d,蛋白質(zhì)目標(biāo)量0.8 g/(kg·d)。每3 d監(jiān)測血電解質(zhì)、肝腎功能,每日監(jiān)測血糖、出入量,以備調(diào)整劑量。第二階段:部分腸外營養(yǎng)+部分腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)后第2天患者意識恢復(fù),醫(yī)囑予拔除氣管插管,術(shù)后第3天患者肛門排氣,過渡至流質(zhì)飲食,此時患者進食量小于營養(yǎng)師計劃的能量需求的60%。第三階段:全腸內(nèi)營養(yǎng),患者術(shù)后第3天NRS 2002評分6分,白蛋白20.8 g/L,血紅蛋白95 g/L,提示營養(yǎng)不良,根據(jù)營養(yǎng)師計劃,每日配送5次半流質(zhì)飲食,患者每餐進食約2/3份量,遵醫(yī)囑補充安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉30～50 g/次,每日3次,確保飲食少量多餐,減輕胃腸負擔(dān),促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。每班評估患者食物攝入情況,準(zhǔn)確記錄出入量。經(jīng)階梯式營養(yǎng)支持,至出院前1 d患者白蛋白26.2 g/L,血紅蛋白98 g/L,NRS 2002評分4分。

2.5 術(shù)后實施個體化容量管理以預(yù)防容量負荷過重

高齡患者的心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)能力逐漸減弱,包括心肌順應(yīng)性、心肌β受體反應(yīng)性和血管內(nèi)壓力感受器功能的降低,機體對失血、體液丟失、麻醉后低血容量的反應(yīng)代償能力也減弱,同時對靜脈液體過量負荷的平衡能力下降,從而引起容量超負荷[9]。在高齡患者行腹腔巨大腫物切除術(shù)時,由于手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)中需要補充大量液體維持循環(huán)血量。為預(yù)防容量負荷過重,根據(jù)患者的癥狀、體征和容量狀態(tài)評估,實施個體化的容量管理,有助于穩(wěn)定血流動力學(xué),保證組織灌注。依據(jù)心內(nèi)科醫(yī)生會診意見,術(shù)后口服呋塞米10 mg+螺內(nèi)酯20 mg每日2次,單硝酸異山梨酯10 mg每日1次,降低心臟前后負荷,同時關(guān)注血鈉、血鉀。設(shè)定患者每日出入量負平衡500 mL,控制每日液體輸入量<1 500 mL,尿量1 000～2 000 mL,準(zhǔn)確記錄出入量,控制輸液速度20～60 gtt/min,控制血壓120～130/80～90 mmHg。監(jiān)測患者每日體重,測量雙下肢周徑,動態(tài)觀察水腫情況。至出院當(dāng)天,患者氨基末端腦利鈉肽前體由術(shù)后的12 549 pg/mL下降至8 263 pg/mL,雙下肢水腫好轉(zhuǎn),且未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

3 小結(jié)

患者高齡,腹腔巨大腫物壓迫且術(shù)前PTE,伴隨基礎(chǔ)疾病多,病情復(fù)雜,易發(fā)生心腦血管意外,手術(shù)風(fēng)險極高。做好圍手術(shù)期急性PTE的識別和預(yù)見性護理,重視臨床觀察和急救處理;應(yīng)用全程化抗凝藥物分級管理模式,降低了抗凝藥物使用風(fēng)險;多學(xué)科合作術(shù)前訪視確保手術(shù)安全性;提供階梯式營養(yǎng)支持,改善患者營養(yǎng)狀態(tài),提高免疫力,減少手術(shù)應(yīng)激和感染;針對老年患者容易出現(xiàn)容量超負荷等問題,實施個體化管理。最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者早期康復(fù)。