寇智君 屈 慶 周 翔 詹 強(qiáng)

頑固性肱骨外上髁炎是由肱骨外上髁炎保守治療超過(guò)6 個(gè)月無(wú)效轉(zhuǎn)變而來(lái)[1]，臨床表現(xiàn)為肘外側(cè)疼痛并伴前臂屈伸、旋轉(zhuǎn)受限等癥狀。其形成原因多由伸肌總腱尤其是起始部反復(fù)受力拉扯，造成肌腱變性、退化乃至進(jìn)一步撕裂，出現(xiàn)肱骨外上髁部無(wú)菌性炎性病變[2]，成年人發(fā)病率為1%～3%[3]。該病起病隱匿，若未得到足夠重視，導(dǎo)致患肢疼痛加劇進(jìn)而前臂功能下降甚至出現(xiàn)廢用性肌力下降。因長(zhǎng)期保守治療效果不佳，患者后期多采用手術(shù)治療[4]。詹強(qiáng)教授為浙江省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，提出“平秘論”“三部三層理論”和“經(jīng)痹點(diǎn)”等獨(dú)特理論，擅長(zhǎng)保守治療脊柱及骨關(guān)節(jié)相關(guān)疾病。詹老師運(yùn)用“肩肘同治”整體診療思想治療頑固性肱骨外上髁炎療效獨(dú)特，筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)介紹如下。

1 分部分層，精準(zhǔn)定位

《內(nèi)經(jīng)》曰：“夫生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，天人地稱謂“三才”[5]詹老師根據(jù)“三才”理論結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)解剖內(nèi)容提了“三部三層”分層理論[6]。按其各部位解剖、生理、病理特點(diǎn)，將人體分為“三部三層”，即天部為皮部，即人之皮膚；人部包含筋-肉-骨三層，分別對(duì)應(yīng)天層-人層-地層；地部為臟腑，遍布周身的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)也為各部各層之間的聯(lián)絡(luò)提供了紐帶作用。各部各層的生理、病理特點(diǎn)各不相同且獨(dú)具特色，當(dāng)疾病產(chǎn)生時(shí)，醫(yī)者依據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)，準(zhǔn)確地找出病變部位，依據(jù)其特點(diǎn)選擇更為適宜的治療方法。頑固性肱骨外上髁炎在中醫(yī)屬“肘勞”“傷筋”范疇，其病機(jī)多以外傷勞損為基礎(chǔ)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪侵襲或本體氣血虧虛等導(dǎo)致的脈絡(luò)瘀滯、筋脈失養(yǎng)[7]。根據(jù)分部分層理論，其屬于筋、肉層面損傷，從而選取適宜松解筋膜粘連、舒筋通脈的治療方法，如微針刀、浮針、探穴針等。

2 點(diǎn)線結(jié)合，循經(jīng)施治

詹老師以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，結(jié)合自己“平秘論”理論和“三部三層”分層理論，提出了一種新觀點(diǎn)——“經(jīng)痹點(diǎn)”[8]。經(jīng)痹點(diǎn)是整個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)痹阻點(diǎn)的統(tǒng)稱，包括經(jīng)脈和絡(luò)脈循行時(shí)產(chǎn)生的痹阻結(jié)點(diǎn)。經(jīng)絡(luò)遍布周身且循環(huán)往復(fù)，為氣血的運(yùn)行、臟腑形體的溝通、信息感應(yīng)的傳導(dǎo)提供了條件，是人體結(jié)構(gòu)的重要組成部分。在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，循行過(guò)肘的經(jīng)脈以手三陽(yáng)經(jīng)為主，其中循行肘外側(cè)的是手陽(yáng)明大腸經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載“大腸手陽(yáng)明之脈……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉”，《靈樞·經(jīng)筋》記載“手陽(yáng)明之筋……上循臂，上結(jié)于肘外”。當(dāng)肱骨外上髁炎發(fā)生時(shí)，癥狀首先出現(xiàn)在患處，即大腸經(jīng)上的曲池穴附近最為明顯，這也是經(jīng)痹點(diǎn)。隨著病程延長(zhǎng)，經(jīng)痹點(diǎn)也循著經(jīng)絡(luò)向遠(yuǎn)離疾病點(diǎn)的方向擴(kuò)散，病程越久經(jīng)痹點(diǎn)的范圍就越大。例如大腸經(jīng)所屬的肩髃穴，定位在肩峰外側(cè)緣前端與肱骨大結(jié)節(jié)兩骨凹陷中。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的頑固性肱骨外上髁炎患者，都會(huì)自主或不自主的訴說(shuō)除了肘部疼痛以外，肩前部也會(huì)出現(xiàn)疼痛，尤其在提重物時(shí)最為明顯，查體發(fā)現(xiàn)正是肩髃穴附近會(huì)出現(xiàn)明顯的壓痛。詹老師在中醫(yī)整體觀理念提出要肩肘同治。

3 肩肘同治，注重整體

詹老師“平秘論”以人的整體屬性為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)特定部位治療激發(fā)人體自愈能力，從而糾正人體上下、左右、前后失衡之力[10]，幫助患者重建平衡，從而達(dá)到長(zhǎng)治久安的平秘狀態(tài)。頑固性肱骨外上髁炎臨床癥狀多以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛伴旋轉(zhuǎn)受限為主，肱二頭肌起始端疼痛起初多以隱性狀態(tài)存在，患者平時(shí)大多感受不到，直至病情較重或臨床醫(yī)師查體時(shí)此處疼痛才得以顯現(xiàn)。倘若只關(guān)注肘關(guān)節(jié)局部治療，往往會(huì)出現(xiàn)患者病情時(shí)好時(shí)壞、反復(fù)遷延。不僅延誤病情，同時(shí)加重了患者心理和生活負(fù)擔(dān)。肱二頭肌肌腱炎也逐漸影響肩部功能，日久不愈演變成肩關(guān)節(jié)周?chē)?，進(jìn)一步加重病情。因此肩肘同治、上下一體，使肘關(guān)節(jié)上下受力均衡，達(dá)到形順脈通，氣血調(diào)達(dá)。治病的同時(shí)也要治病人，要為病人提供自我戰(zhàn)勝疾病的能力，即自愈力。當(dāng)自愈力不足以調(diào)節(jié)疾病時(shí)，疾病會(huì)反復(fù)不愈，醫(yī)者所要做的是治病同時(shí)激發(fā)患者自愈力，讓患者能抵抗疾病并調(diào)整癥狀，從而達(dá)到恒久的平衡。

4 尊古創(chuàng)新，中西合參

詹老師注重中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典的學(xué)習(xí)和傳承，但尊古而不泥于古，同樣重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀發(fā)展規(guī)律，取其所長(zhǎng)并融會(huì)貫通。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)頑固性肱骨外上髁炎的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論，大多學(xué)者認(rèn)為，是患者長(zhǎng)期反復(fù)作用力伸腕、前臂旋轉(zhuǎn)動(dòng)作導(dǎo)致肱骨外上髁肌腱附著點(diǎn)表現(xiàn)出無(wú)菌性炎癥，肌腱重復(fù)性的勞損和微創(chuàng)傷促使血管成纖維細(xì)胞增生，肌腱與其周?chē)慕M織發(fā)生粘連、瘢痕和攣縮，改變了肘部的生物力學(xué)，致使肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限[9]。從功能解剖來(lái)看，旋前圓肌和旋前方肌決定前臂旋前功能，旋后肌和肱二頭肌決定前臂旋后功能，肱橈肌參與前臂的旋前和旋后功能。旋前圓肌、旋后肌、肱橈肌起止點(diǎn)主要分布在肘關(guān)節(jié)周?chē)?，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，肱二頭肌短頭起于肩胛骨喙突。隨著病程日久，肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連，致使旋轉(zhuǎn)功能受限，肱二頭肌參與旋后功能代償性增加，加速了肱二頭肌近端肌腱的損傷，出現(xiàn)局部炎性而產(chǎn)生疼痛。從解剖位置來(lái)看，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱與肩髃穴高度重合。

5 醫(yī)案舉隅

患者周某，女性，56 歲，2021 年3 月31 日首次于杭州市中醫(yī)院就診。主訴：反復(fù)左肘外側(cè)疼痛3 年余，加重1 周。現(xiàn)病史：患者3 年前因長(zhǎng)期從事上肢勞動(dòng)，出現(xiàn)左肘外側(cè)疼痛，酸痛為主，癥狀時(shí)輕時(shí)重，干活勞累后即覺(jué)疼痛加重，休息后好轉(zhuǎn)，偶有左上肢無(wú)力感。期間當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院行針灸、推拿、理療、封閉等治療，治療后癥狀好轉(zhuǎn)，勞累后復(fù)發(fā)。1 周來(lái)勞累后疼痛加重，遂來(lái)詹老師門(mén)診就診?？滔掳Y見(jiàn)：患者左肘部疼痛，提重物左肩前側(cè)牽扯痛，擰毛巾動(dòng)作時(shí)疼痛加重。查體：肱骨外上髁處壓痛，略腫，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱處壓痛，腕背伸抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性，前臂伸肌腱牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，前臂肌力4 級(jí)。輔助檢查：左肘關(guān)節(jié)超聲提示，左肘關(guān)節(jié)腔少量積液，做肱骨外上髁骨贅形成，左肘伸肌總腱處略腫脹。西醫(yī)診斷：頑固性肱骨外上髁炎。中醫(yī)診斷：肘痹，氣滯血瘀型；治則：舒筋通絡(luò)，化瘀止痛。治療過(guò)程為首先推拿治療，以左肘部為中心點(diǎn)，沿大腸經(jīng)循行路線行一指禪推法、指柔法、撥法、點(diǎn)按法等推拿手法，邊推拿邊尋找經(jīng)痹點(diǎn)并標(biāo)注，推拿治療15 min 左右。經(jīng)找點(diǎn)發(fā)現(xiàn)曲池穴、手三里穴、手五里穴、肩髃穴等穴位附近壓痛明顯，于該處碘伏棉簽常規(guī)消毒，行探穴針?lè)ú僮鱗11]，操作完畢后囑患者活動(dòng)肘關(guān)節(jié)并做擰毛巾動(dòng)作，活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生痛點(diǎn)標(biāo)記出，再行探穴針治療，至活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯疼痛為止。在所針刺點(diǎn)上選取大小合適的真空罐拔罐3 min 左右，取下罐后干棉球擦血并再次消毒。首次治療完后患者自覺(jué)肘部及肩前部疼痛基本消失，肘部活動(dòng)明顯改善。囑其休息，不要過(guò)多用力旋轉(zhuǎn)前臂等動(dòng)作。4 月3 日二診，患者訴肘部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，用力擰毛巾時(shí)仍感疼痛，較前好轉(zhuǎn)，提重物時(shí)肩前仍感酸痛。治療仍予推拿并找點(diǎn)，于曲池、手三里、肩髃等穴附近再行探穴針治療并拔罐。4 月5 日三診，主訴肘部不負(fù)重活動(dòng)疼痛感不明顯，前臂旋轉(zhuǎn)擰毛巾時(shí)略感疼痛，肩前疼痛基本消失，治療繼續(xù)如上。4 月9 日四診時(shí)主訴肘部疼痛好轉(zhuǎn)，提稍重東西無(wú)影響，用力擰毛巾時(shí)肘部少許酸痛，治療予推拿并肘部局部探穴針治療，囑其不適復(fù)診?；颊吆罄m(xù)未再?gòu)?fù)診治療。

按：該患者因常年勞累致左肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，多方診治后未能痊愈。究其原因?yàn)榛颊吖ぷ鲃诶壑率共∏閺?fù)發(fā)，存在治療不徹底的因素，詢問(wèn)患者發(fā)現(xiàn)經(jīng)治時(shí)多以肘關(guān)節(jié)局部治療為主，未曾重視肩前肱二頭肌起始處疼痛點(diǎn)，肘部疼痛好轉(zhuǎn)但肱二頭肌起始端疼痛仍在，前臂做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)肱二頭肌參與減少，旋后肌、肱橈肌過(guò)度用力，時(shí)間日久勞累再次誘發(fā)肱骨外上髁部炎癥出現(xiàn)，經(jīng)此反反復(fù)復(fù)。詹老師通過(guò)病情發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于失衡狀態(tài)，患者年長(zhǎng)且病情日久，自身的自愈力不足以調(diào)整機(jī)體平衡。通過(guò)經(jīng)痹點(diǎn)選擇針刺，舒筋通絡(luò)、祛瘀生新，同時(shí)激發(fā)經(jīng)氣提升患者機(jī)體自愈能力，幫助疾病的修復(fù)；肩肘同治既是疏通經(jīng)絡(luò)使氣血失衡得以恢復(fù)，也是肘部活動(dòng)時(shí)力學(xué)失衡的重新建立。不僅重視肘關(guān)節(jié)局部疼痛的改善，也是從整體改善肩肘的協(xié)同功能，更是激發(fā)患者機(jī)體自愈力，從根本上為肘關(guān)節(jié)提供一個(gè)恒久的平衡狀態(tài)。

6 結(jié) 語(yǔ)

目前臨床中對(duì)于頑固性肱骨外上髁炎的治療方法多種多樣，如針灸、理療、肌內(nèi)效貼、針刀、局部封閉以及手術(shù)療法，更多注重的是對(duì)肘關(guān)節(jié)局部癥狀的治療，忽視其所產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)反應(yīng)。詹老師深知整體觀念在人體的作用，重視經(jīng)絡(luò)“循經(jīng)致病”和“循經(jīng)治病”特點(diǎn)，充分運(yùn)用“經(jīng)痹點(diǎn)”理論循經(jīng)找點(diǎn)。調(diào)節(jié)機(jī)能的自愈力，通過(guò)治療局部激發(fā)人體自我調(diào)節(jié)，從而在醫(yī)者幫助下形成新的平衡狀態(tài)，進(jìn)而“消滅疾病”維持長(zhǎng)久。與此同時(shí)注重與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識(shí)相聯(lián)系，尋求相通之處，中西合參，提出“肩肘同治”這一臨床治病新思路，供大家參考。