邵威，邵奇，趙京博，王慶國

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100020）

新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。然而由于新型冠狀病毒對人體器官的損害[1]，很多患者乏力、胸悶、失眠、焦慮等癥狀在核酸轉(zhuǎn)陰后不僅沒有得到緩解，反而形成了加重的趨勢。因此在2021 年10 月，世界衛(wèi)生組織已將“新型冠狀病毒感染后狀態(tài)” 認定為一種新疾病[2]。Huang 等[3]隨訪觀察新型冠狀病毒感染住院患者的結(jié)果顯示：大多數(shù)患者出院后半年內(nèi)仍有至少1 個長期癥狀，其中失眠（占26%，437/1 655）是最常見的癥狀之一。

失眠常以入睡困難、眠淺易醒、睡眠多夢、早醒或醒后難以復(fù)睡為主要臨床表現(xiàn)。對此，西醫(yī)目前以鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮等精神類藥物治療為主。然此類藥物往往具有依賴性，給根治失眠帶來不小的困難，甚則臨床上還不乏服藥后癥狀未見明顯改善的新型冠狀病毒感染后失眠（下文簡稱新冠后失眠）患者，而中醫(yī)在該病治療上卻有獨特的優(yōu)勢和不俗的效果。

王慶國教授，國醫(yī)大師，全國名中醫(yī)，第五、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，師從傷寒泰斗劉渡舟先生。王教授數(shù)十年來致力于經(jīng)方的研究，熟諳張仲景之學(xué)，善用經(jīng)方治療各類內(nèi)傷雜病。臨證時，王教授重視病—證—癥—勢的診療模式，辨病為先，病下分證，據(jù)癥加減，因勢利導(dǎo)，病證結(jié)合，方證相應(yīng)。王慶國教授通過大量的臨床總結(jié)，認為新冠后失眠的核心病機為太少不和，營衛(wèi)失調(diào)，故而從樞機、營衛(wèi)入手，臨床療效甚佳。筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王慶國教授治療新冠后失眠的經(jīng)驗整理如下。

1 辨病析機—太少不和

此次新型冠狀病毒感染患者臨床主癥多見發(fā)熱、乏力、干咳、腰身疼痛等，司外揣內(nèi)將其辨證為寒濕襲表證。濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，性黏滯，致病纏綿難愈，因而多數(shù)患者在核酸轉(zhuǎn)陰后很長一段時間里仍有表證存在。同時，新冠后失眠的來診患者，常伴有少陽病之煩躁易怒、焦慮、抑郁等癥狀，且兩者互為因果，常常惡性循環(huán)，故而病情較重，邪入較深。因此王教授認為，新冠后失眠是應(yīng)激反應(yīng)之后人體植物神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)，根據(jù)臨床癥狀可分析其核心病機為太少不和、營衛(wèi)失調(diào)[4]。所謂太少不和，即太陽為先，少陽為后，由表入里，至半表半里，導(dǎo)致太陽與少陽經(jīng)氣不和。太陽為開，主表，乃營衛(wèi)之總司、六經(jīng)之藩籬。太陽不和，則營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣不能入于陰而致失眠；少陽為樞，五行屬木，稟條達疏泄之性，具啟陳致新之能。少陽不和，則表里、內(nèi)外、陰陽不調(diào)，氣血津液樞轉(zhuǎn)無力，使得周身氣機運動亦因之而郁，陽不入陰而致失眠。太少不和則太陽、少陽兩經(jīng)經(jīng)氣不利，脈絡(luò)失養(yǎng)，營衛(wèi)失調(diào)；臟腑失養(yǎng)而致樞機不利，肝失條達、膽氣不舒、三焦不暢、氣血乏源。

2 因證選方—柴胡桂枝湯

針對新冠后失眠太少不和的核心病機，王教授常選用柴胡桂枝湯以和解太少兩經(jīng)。《傷寒論》146 條言：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！蔽闹小皞呷?，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼”屬于太陽表證不解。太陽先病，六七日其邪不解，表邪傳里，見“微嘔，心下支結(jié)”之少陽證。太陽先病不解而內(nèi)傳少陽，故張仲景言外證未去，此即為太少不和，處以柴胡桂枝湯。本方取小柴胡湯、桂枝湯各用半量，合方而成，以桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草之桂枝湯治太陽之表；以柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草之小柴胡湯治少陽半表半里。因此柴胡桂枝湯可解太陽少陽兩經(jīng)之邪，可以利肝膽，理脾胃，暢氣機，和營衛(wèi)，氣血陰陽并治。王慶國教授認為張仲景將兩方相合，不僅為后世創(chuàng)合方之典范，同時極大地拓展了其應(yīng)用范圍，起到了事半功倍的效果。也正因為柴胡桂枝湯適應(yīng)證廣泛，王慶國教授將其稱為萬能調(diào)理方。

現(xiàn)代藥理也表明，柴胡桂枝湯的煎液和各種浸膏中含有桂皮醛、桂皮酸、柴胡皂苷、芍藥苷和生姜成分，主要有鎮(zhèn)靜，抗驚厥的作用[5]。綜上，對于太少不和之新冠后失眠，王慶國教授主張治以外解太陽，內(nèi)利肝膽，調(diào)和營衛(wèi)之法，以柴胡桂枝湯為主方進行加減化裁。

3 據(jù)癥加減—用藥經(jīng)驗

王慶國教授對新冠后失眠的治療經(jīng)驗獨到，病證之下，王教授會根據(jù)患者的癥狀進行加減用藥。而這些加減在長期的臨床實踐中也形成了經(jīng)驗組合，精簡靈驗，據(jù)癥加入方中有畫龍點睛之妙。

3.1 巧用人參—扶正安神 人參性溫，味甘、微苦、微溫，歸脾、肺經(jīng)，有大補元氣、復(fù)脈固脫、生津養(yǎng)血、安神益智之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“人參，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣?！蓖鯌c國教授認為，治療伴有焦慮、抑郁癥狀的失眠，最好的安神定志類藥物并非龍骨、牡蠣，而是人參。有研究表明人參具有很好的抗焦慮、抗抑郁作用[6]。同時，邪之所湊，其氣必虛。新型冠狀病毒屬寒濕之邪，病久必傷人體正氣，而新型冠狀病毒感染后患者也常?？梢姎舛?、乏力等正氣不足之象。此時加入人參可以扶正祛邪而不留寇。人參益氣，正氣充足，其邪自不能留，故能除邪氣，安精神。故王教授在臨床上診治新冠后失眠患者常予人參10 g。

3.2 活用對藥 對藥，是臨床常用且相對固定兩味藥的配伍組合，是中藥配伍中的最小單位，具有組成結(jié)構(gòu)簡單、配伍取效明確的特點，這樣的配伍組合可發(fā)揮協(xié)同增效的作用[7]。

3.2.1 半夏、夏枯草—交通陰陽 半夏性溫，味辛，有小毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之效。而王教授在臨床上治療失眠患者時，常常加入半夏，取其交通陰陽，安神助眠之功效。半夏治療失眠最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！?/p>

夏枯草性寒，味辛、苦，功能清肝瀉火、明目、散結(jié)消腫。明代王肯堂《靈蘭要覽》記載夏枯草有治療不寐之效。而現(xiàn)代藥理研究也表明夏枯草具有很好的鎮(zhèn)靜催眠作用[8]。

王教授在臨床上常將兩味藥配合使用，組成治療失眠的方劑—雙夏湯?！侗静菥V目》記載夏枯草為“夏至后即枯，蓋稟純陽之氣，得陰氣則枯”；半夏為“五月半夏生。蓋當夏之半也，故名”。半夏稟夏氣方生，喜陽而惡陰；夏枯草至夏則枯，喜陰而惡陽，兩藥性異，配伍使用順應(yīng)陰陽相互轉(zhuǎn)化的自然規(guī)律，陰陽交通，陽得以入陰，陰得以守神，故能起到安神催眠的作用。

3.2.2 熟地黃、肉桂—滋陰補腎 熟地黃性微溫，味甘，歸肝、腎經(jīng)，功能補血滋陰，益精填髓。本品味甘滋潤，入肝腎善于滋補陰血，是治療肝腎陰虛證之要藥，古人言其“大補五臟真陰”?！侗静輳男隆费裕骸白棠I水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須，為壯水之主藥?！?/p>

肉桂性大熱，味辛、甘，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，有補火助陽、引火歸元、散寒止痛、溫通經(jīng)脈之功效。以其溫?zé)嶂?，可補命門之火，益陽消陰，為治療下元虛冷之要藥，對上熱下寒的患者還能起到引火歸元的作用，使浮于上焦的虛火歸于腎元。

張景岳言：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！惫室匀夤鹋湮槭斓攸S組成對藥，有“陽中求陰”之妙。王慶國教授臨床上見舌紅、陰血不足的患者，常加入此藥對，并重用熟地黃至30 g 以上，每每取效。陰血不足者常易致虛陽上浮，予少量肉桂還可引火歸元。

3.3 妙用角藥 角藥是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，由3 味或者3 味以上的藥物組合而成，其配伍較之對藥更加精妙，針對病機也更為復(fù)雜，臨床適用范圍更廣。

3.3.1 琥珀粉、生龍骨、煅牡蠣—鎮(zhèn)心定驚 琥珀性平，味甘，歸心、肝經(jīng)，有鎮(zhèn)靜安神、活血化瘀、利尿通淋的功效。心主血主神，肝藏血舍魂。琥珀質(zhì)重能鎮(zhèn)，入心肝兩經(jīng)，故能鎮(zhèn)心安神、定驚?！睹t(yī)別錄》載琥珀：“安五臟，定魂魄，消瘀血，通五淋?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，琥珀酸具有中樞抑制作用[9]，可以抗驚厥。因琥珀難溶于水，故當以粉末湯藥送服。

龍骨性平，味澀、甘，歸心、肝、腎經(jīng)，有鎮(zhèn)心安神，平肝潛陽，收斂固澀的功效，為重鎮(zhèn)安神的臨床常用藥。對于心神不寧、心悸失眠、健忘多夢等癥狀有較好的效果。黃元御也因此在《長沙藥解》中言其：“斂神魂而定驚悸?！?/p>

牡蠣性微寒，味咸，歸肝、膽、腎經(jīng)，有滋陰潛陽、重鎮(zhèn)安神、軟堅散結(jié)、收斂制酸的作用?！堕L沙藥解》言：“斂心神而止驚。”牡蠣質(zhì)重能鎮(zhèn)，常與龍骨相須為用，如《傷寒論》中的桂甘龍牡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，皆因其斂神而止驚。

王教授臨證常以琥珀、生龍骨、煅牡蠣共同入藥，稱為“定驚三味”，辨證加入方藥中使用，對于新冠后失眠兼見心膽虛怯，睡眠易驚、易醒，甚則徹夜難眠的患者，多有顯效。其中龍骨生用、牡蠣煅用源自《傷寒論》，第107 條柴胡加龍骨牡蠣湯、112 條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯和118 條桂枝甘草龍骨牡蠣湯等條文方后注皆有“龍骨”“牡蠣，熬”的使用方法，因此王教授一直沿用生龍骨、煅牡蠣的搭配。

3.3.2 甘草、大棗、浮小麥 甘草性平，味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功善補脾益氣、清熱解毒、緩急止痛?！度杖A子本草》謂其能“安魂定魄，補五勞七傷，一切虛損，驚悸，煩悶，健忘。通九竅，利百脈，益精養(yǎng)氣”。

大棗性溫，味甘，歸脾胃、心經(jīng)，有補中益氣、養(yǎng)血安神的功效，在《神農(nóng)本草經(jīng)》被列為上品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱其：“味甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣、少津液、身中不足，大驚?！?/p>

浮小麥性涼，味甘，歸心經(jīng)，有固表止汗，益氣除熱之功?！鹅`樞·五味》提到“心病者，宜食麥”。因其甘涼入心經(jīng)，故又能益心氣、養(yǎng)心液以安神志，除臟躁之熱而為治臟躁之佳品。

此3 味藥相合即為《金貴要略》之甘麥大棗湯，以小麥養(yǎng)心補肝、安神除煩，以甘草、大棗潤燥緩急、補脾益氣、資助化源、調(diào)和陰陽。心主血，肝藏血，脾生血，心肝脾之血充，則五臟之陰亦旺，臟躁自除。王慶國教授常將此組角藥用于焦慮、抑郁、悲傷欲哭癥狀較重的新冠后失眠患者，驗之臨床，常有療效，然其中浮小麥、炙甘草必須重用至30 g 以上，方易見功。

4 典型病案

患者女性，28 歲。2023 年1 月15 日就診。自述2022 年12 月感染新型冠狀病毒，1 周后核酸轉(zhuǎn)陰，繼而出現(xiàn)入睡困難，睡后眠淺易醒，心悸，氣短，虛汗多，干咳。舌質(zhì)淡嫩，苔白膩中厚，脈沉弱。中醫(yī)診斷：不寐。中醫(yī)辨證：太少不和，氣血兩虛。擬柴胡桂枝湯加減：柴胡10 g，酒黃芩10 g，法半夏15 g，桂枝10 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草25 g，大棗30 g，人參10 g，生黃芪45 g，當歸15 g，浙貝母15 g，炒苦杏仁10 g 蜜百部10 g，生龍骨15 g，煅牡蠣15 g，炒酸棗仁20 g，麥冬20 g，醋五味子6 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚溫服。

2023 年1 月29 日復(fù)診：患者睡眠大為改善，咳嗽近愈，外出頭痛，每天大便少、不成型，仍有心慌、乏力，胸悶。舌淡，苔薄黃。前方去浙貝母、炒苦杏仁、蜜百部，加桑葉20 g，夏枯草20 g，生大黃3 g，炒檳榔10 g，麩炒枳實30 g，生白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚溫服。

按語：此案為王慶國教授治療新冠后失眠的典型病例?；颊咝滦凸跔畈《靖腥竞笳龤庖褌?，太少不和，樞機不利，營衛(wèi)不調(diào)，衛(wèi)氣不得入于陰導(dǎo)致不寐。故王教授以和解太少為主要治法，并以柴胡桂枝湯作為主方進行加減?；颊呷胨竺邷\易醒，故加入生龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神；心悸、氣短、虛汗多為氣血不足，故加入黃芪、當歸補氣養(yǎng)血，加入酸棗仁養(yǎng)血安神；干咳，加入浙貝母、炒苦杏仁、蜜百部降氣化痰止咳，加入麥冬、五味子為生脈飲養(yǎng)陰生津。14 劑后患者復(fù)診時即訴睡眠大為改善，咳嗽減輕，效果顯著，故去掉浙貝母、炒苦杏仁、蜜百部；大便少，不成形加入大黃、枳實、檳榔行氣通便；仍有心悸、氣短、虛汗，外出時頭痛，加入白術(shù)、防風(fēng)為玉屏風(fēng)散，益氣固表止汗。2 診過后患者失眠病情已經(jīng)近愈，可見王教授所處之藥配伍精當，切中病機，故療效顯著。

5 小結(jié)

新冠后失眠和焦慮、抑郁的狀態(tài)，多數(shù)情況下是同時存在的，不加重視往往會導(dǎo)致惡性循環(huán)。王教授以中醫(yī)之理法方藥治療此病經(jīng)驗頗豐，療效顯著，但臨證應(yīng)用時，還需靈活變通。