鄭安昊，胡乃文，許婧，袁燁，張淑敏，陳文斌，白艷艷，孫紅勝

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250012；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)研究生院；3 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome， SS）是一種自身免疫性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為口干和眼干。SS可分為原發(fā)性SS（primary Sj?gren's syndrome， pSS）和繼發(fā)性SS（secondary Sj?gren's syndrome， sSS）[1］。目前，pSS 的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，唾液腺活組織檢查被認(rèn)為是確診pSS 的金標(biāo)準(zhǔn)。但唾液腺活組織檢查是一個(gè)有創(chuàng)檢查，對(duì)患者的傷害較大，且會(huì)造成出血、感染等并發(fā)癥。研究[2］發(fā)現(xiàn)，抗Ro/SSA 抗體是pSS最典型的標(biāo)志性抗體之一，盡管其診斷pSS的特異度較低。根據(jù)最新研究[1，3-21］，人類白細(xì)胞抗原（Human leukocyte antigen， HLA）基因與pSS 的易感性相關(guān)。HLA 基因具有高度多態(tài)性和雜合性，與多數(shù)自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[22］。HLA 基因位于6 號(hào)染色體的短臂上，可編碼HLA Ⅰ類和Ⅱ類分子。研究[24］發(fā)現(xiàn)，pSS 患者出現(xiàn)HLA-DRB1*03等位基因的頻率比健康對(duì)照者高25%，HLA-DQB1*02等位基因在pSS患者中出現(xiàn)頻率比健康對(duì)照者高32%，說明HLAⅡ類抗原陽性者對(duì)pSS 具有遺傳易感性。另有研究[25］發(fā)現(xiàn)，HLA-DQA1*0501的基因多態(tài)性與pSS 的發(fā)生密切相關(guān)。既往研究多集中于pSS 易感性和HLA 基因的關(guān)系，但尚未在抗Ro/SSA抗體陽性的pSS 患者中進(jìn)行具體的分析，為此，2022年11 月—2023 年10 月，我們觀察了抗Ro/SSA 抗體陽 性 的pSS 患 者HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02 基因多態(tài)性，進(jìn)一步分析HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02 基因多態(tài)性與抗Ro/SSA 抗體陽性pSS易感性的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 在Pubmed、Cochrane、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，從建庫開始至2023 年7 月。檢索詞包括“干燥綜合征”、“HLA-DQA1”、“HLA-DQB1”及相關(guān)名詞的中英文，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。所有檢索在山東大學(xué)圖書館完成。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)為病例對(duì)照研究；②研究?jī)?nèi)容為pSS與HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02 基因多態(tài)性的關(guān)聯(lián)性；③結(jié)果包括pSS 患者和對(duì)照組的HLADQA1*0501 和HLA-DQB1*02 等位基因頻率；④pSS患者包含有抗Ro/SSA 自身抗體陽性及陰性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究存在重復(fù)數(shù)據(jù)；②研究是一項(xiàng)家庭研究；③出版物缺失結(jié)果；④研究來源難以獲取；⑤統(tǒng)計(jì)分析和方法不適宜，如基因的記錄方式為HLA-DQA1 rs6933289，原文未對(duì)其進(jìn)行基因記錄方式的詳細(xì)解釋，本文使用的是HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02的基因記錄方式，無法確定其屬于本文中的哪一種基因。

1.2 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究人員獨(dú)立篩選符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。兩位研究人員逐一閱讀所納入文獻(xiàn)的正文、表格及圖片，提取的數(shù)據(jù)類別包括：第一作者、發(fā)表年份、研究人群的種族、病例和對(duì)照的數(shù)量，以及HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 等位基因的頻率。數(shù)據(jù)被提取并保存在表格中，按照上述類別進(jìn)行匯總，并進(jìn)行交叉核對(duì)。若意見不一致，將通過小組討論取得共識(shí)或由第三位研究人員進(jìn)行判斷。兩位研究人員使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale， NOS）對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。NOS評(píng)級(jí)從0 星到9 星不等，獲得六星或以上（＞6 星）的研究被認(rèn)為是高質(zhì)量的。紐卡斯?fàn)?渥太華量表是病例對(duì)照研究常用的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，包含三大模塊共八個(gè)條目，三大模塊具體包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量。NOS 對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用了星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，除了“組間可比性”最高可評(píng)2 星外，其余條目最高可評(píng)1 星，滿分為9顆星，得分越高表示研究質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 16.0（Stata Corp LP，College Station，TX，USA）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。利用比值比（odds ratios，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）顯 示HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02 多態(tài)性與pSS 易感性的相關(guān)性。分析步驟如下：①進(jìn)行基因平衡驗(yàn)證。使用STATA 16.0 軟件計(jì)算哈迪-溫伯格平衡定律（Hardy-Weinberg 平衡，簡(jiǎn)稱HWE 平衡）。該定律是指在理想狀態(tài)下，各等位基因的頻率在遺傳中是穩(wěn)定不變的，即保持著基因平衡。若P＜0.05，則說明不符合HWE平衡，應(yīng)該將該數(shù)據(jù)剔除；若P＞0.05，則說明符合HWE 平衡，可納入后續(xù)分析和研究。②計(jì)算研究的發(fā)表偏倚。使用線性回歸模型（Egger's test）驗(yàn)證納入研究的發(fā)表偏倚。若P＜0.05，則說明存在發(fā)表偏倚，應(yīng)擴(kuò)大文獻(xiàn)檢索范圍；若P＞0.05，則說明無顯著發(fā)表偏倚，數(shù)據(jù)可進(jìn)入下一步研究和分析。③研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)。各研究之間采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。I2≥50%表示存在異質(zhì)性，需要進(jìn)行敏感性分析并進(jìn)行亞組分析，以找到異質(zhì)性的可能來源；I2＜50%表示不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較低，無需進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，數(shù)據(jù)可直接進(jìn)入接下來的分析和研究。④選擇效應(yīng)模型。當(dāng)I2＜50%時(shí)，使用固定效應(yīng)模型（fixed effects model），即固定效應(yīng)回歸模型，簡(jiǎn)稱FEM。它是指實(shí)驗(yàn)結(jié)果只比較每一自變量的特定類目或類別之間的差異，以及其與其他自變量的特定類目或類別之間的交互作用效果，不推論到同一自變量未包含的其他類目或類別的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)；當(dāng)I2≥50% 時(shí)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model），簡(jiǎn)稱REM，是經(jīng)典的線性模型的一種推廣，將固定效應(yīng)模型的回歸系數(shù)看作是隨機(jī)變量。⑤使用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型來計(jì)算P值、合并的OR 值以及95%CI。若P＞0.05，則研究被認(rèn)為無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；若P＜0.05，則提示研究具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。若合并OR 值=1，則表示該因素對(duì)疾病的發(fā)生不起作用；若合并OR值＞1，則表示該因素是危險(xiǎn)因素；若合并OR值＜1，則表示該因素是保護(hù)因素。

2 結(jié)果

初步篩選獲得文獻(xiàn)34 篇，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，逐層篩選，最終納入文獻(xiàn)5篇[1，3，4，21，24］。納入文獻(xiàn)的NOS 量表得分為6～8 分，研究質(zhì)量均為高質(zhì)量。納入研究的P值均＞0.05，故無發(fā)表偏倚。納入研究于1998-2011年發(fā)表，納入研究的樣本量為420例pSS患者、250 例抗Ro/SSA 抗體陽性pSS 患者、120 例抗Ro/SSA 抗體陰性的pSS 患者和733 例健康對(duì)照者。納入人群包括漢族人、法國人、高加索人、巴基斯坦人和南澳大利亞人。pSS 患者中HLA-DQA1*0501和HLA-DQB1*02 基因陽性分別為159、246 例，健康對(duì)照者中HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 基因陽性分別為196、282例，抗SSA抗體陽性pSS患者中HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 基因陽性分別為129、158例，抗SSA抗體陰性pSS患者中HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 基因陽性分別為30、46 例。納入文獻(xiàn)的健康對(duì)照者符合單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism， SNP），即符合HWE平衡（P＞0.05）。

2.1 HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02基因多態(tài)性與pSS易感性的關(guān)系 HLA-DQA1*0501和HLA-DQB1*02 基因多態(tài)性與pSS 的易感性相關(guān)（I2分別為62.99%和40.75%，合計(jì)OR值分別為2.60 和2.43，95%CI 分別為1.49～4.55 和1.88～3.14，P均＜0.05）。

2.2 HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02 基 因 多 態(tài)性與抗Ro/SSA 抗體陽性患者pSS 易感性的關(guān)系 HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 基因多態(tài)性與抗Ro/SSA 抗體陽性pSS 的易感性相關(guān)（I2分別為0.00%和9.41%，合計(jì)OR值分別為3.85 和2.61，95%CI分 別 為1.81～8.21 和1.52～4.48，P均＜0.05）。

3 討論

過去對(duì)pSS 和HLA 進(jìn)行了許多研究[1-5］，主要關(guān)注在HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 上，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為它們與pSS 易感性密切相關(guān)。REVEILLE等[5］研究指出雖然是將SS 和SLE 患者合并計(jì)算，但HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*0201 與 抗Ro/SSA陽性的SS 有關(guān)，兩者第二高變異區(qū)的氨基酸殘基，即HLA-DQA1 第34 位的谷氨酰胺（glutamine， Gln）和HLA-DQB1第26位的亮氨酸（leucine， Leu），可促進(jìn)抗Ro/SSA 抗體和抗La/SSB 抗體的反應(yīng)，但只有HLA-DQB1*0201具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RISCHMUELLER等[3］的研究發(fā)現(xiàn)，在抗Ro/SSA或抗La/SSB抗體陽性的pSS 患者中，HLA-DQA1*0501 的患病率較高。同時(shí)，他們還研究了HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 的共同表達(dá)對(duì)抗Ro 抗體和抗La 抗體反應(yīng)的影響。結(jié)果表明，當(dāng)HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 共同表達(dá)時(shí)，抗La 抗體更容易多樣化和沉淀，而在HLA-DQB1*02 不足時(shí)，非沉淀的抗La 抗體與HLA-DQA1*0501 的表達(dá)有關(guān)。BOLSTAD 等[4］研究發(fā)現(xiàn)，在pSS 中，HLA-DQA1*0501與抗La/SSB抗體、HLA-DQB1*02與抗Ro/SSA抗體或抗La/SSB抗體之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系。然而，這項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)HLA-DQA1*0501和HLA-DQB1*02 基因表達(dá)的氨基酸與pSS、抗Ro/SSA 抗體或抗La/SSB 抗體有明顯相關(guān)性。NAKKEN 等[1］的研究顯示，HLA-DQA1*0501和HLA-DQB1*0201等位基因僅與抗Ro52自身抗體相關(guān)，而在pSS 中，抗Ro52 自身抗體的產(chǎn)生與HLA-DRB1*0301、HLA-DRB3*0101、HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*0201 等位基因之間的強(qiáng)連鎖不平衡有關(guān)。因此，HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02與pSS易感性和自身抗體產(chǎn)生密切相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02不僅增加pSS的易感性，還可以增加抗Ro/SSA自身抗體陽性pSS 的易感性。HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 的差異不僅在pSS 患者與健康對(duì)照者之間具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還在抗Ro/SSA 自身抗體陽性的pSS 患者與該自身抗體陰性的患者之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明二者與pSS 中自身抗體產(chǎn)生顯著相關(guān)。另外，CRUZ-TAPIAS 等[10］的薈萃分析指出，HLA-DRB1*0301、HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*0201為pSS重要危險(xiǎn)因素。HLA-DQA1*0301、HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*0501 是保護(hù)因素，其中HLA-DQA1*0501 也是保護(hù)因素。然而，通過我們的研究，根據(jù)合并OR 值和95%CI，我們認(rèn)為HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02 被認(rèn)為是抗Ro/SSA 自身抗體陽性pSS 的危險(xiǎn)因素，增加其易感性。

TSUNAWAKI等[23］發(fā)現(xiàn)，SS患者表達(dá)HLA-DR抗原，肺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞也表達(dá)該抗原，可能與淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)有關(guān)。IFN-γ 可誘導(dǎo)唾液腺上皮細(xì)胞表達(dá)HLA-DR 抗原，從而使該細(xì)胞發(fā)揮非專業(yè)的抗原提呈細(xì)胞作用。GOTTENBERG 等[24］研究發(fā)現(xiàn)，在沒有自身抗體的患者中，HLA 與SS 無聯(lián)系，僅在有抗SSA 抗體和/或抗SSB 抗體的患者中存在HLA 與SS之間的關(guān)聯(lián)。此外，該研究還證實(shí)了臨床特征與HLA 之間沒有聯(lián)系。TRUTSCHEL 等[25］發(fā)現(xiàn)，HLAⅡ類抗原的基因多態(tài)性影響抗原提呈細(xì)胞上HLA抗原的表達(dá)，可能導(dǎo)致自身抗體分泌、免疫復(fù)合物形成和自身抗原呈遞增加。觀察到的IFN-α 濃度變化中，超過13%的變化可以單獨(dú)由位于HLA-DQA1*0501 基因上的rs9273012 單核苷酸多態(tài)性解釋，從而引發(fā)IFN-α分泌。

綜上所述，在抗Ro/SSA 抗體陽性的pSS 患者和該抗體陰性的患者中，一方面，HLA-DQA1*0501 和HLA-DQB1*02基因的多態(tài)性與抗Ro/SSA 自身抗體陽性pSS 的易感性有關(guān)；另一方面，HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02 基因可能與抗Ro/SSA 抗體的產(chǎn)生有關(guān)。HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02 基因陽性的抗Ro/SSA 抗體陽性患者更易發(fā)生pSS。臨床診療過程中可能通過檢測(cè)HLA-DQA1*0501、HLA-DQB1*02 基因多態(tài)性，盡早明確抗Ro/SSA 自身抗體陽性的pSS診斷，及時(shí)治療，減緩患者的疾病進(jìn)展，減少猖獗性齲齒、間質(zhì)性肺病等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的生活質(zhì)量。