劉海平 葛楠楠 劉萍

吳先生今年51歲，從去年9月開(kāi)始感覺(jué)腰背部不時(shí)出現(xiàn)疼痛感。最初，他以為是日久勞作導(dǎo)致的腰肌勞損，就自行購(gòu)買膏藥敷貼，癥狀也有所緩解。但沒(méi)過(guò)多久，腰背部的疼痛加劇，后來(lái)又進(jìn)展到全身疼痛，甚至出現(xiàn)無(wú)法站立、走路，同時(shí)伴有感冒發(fā)燒的癥狀。感覺(jué)到情況不對(duì)，吳先生來(lái)到我院就診。血常規(guī)結(jié)果提示，他的血紅蛋白為63g/l，血小板76*109，肌酐178.3umol/l，有血細(xì)胞減少、急性腎功能不全的癥狀，于是被血液科收治入院。進(jìn)一步的檢查發(fā)現(xiàn)，吳先生的總蛋白、免疫球蛋白數(shù)值很高，并伴有腎功能損害和高鈣血癥，骨髓檢查提示幼稚漿細(xì)胞70%，最終被診斷為多發(fā)性骨髓瘤。

多發(fā)性骨髓瘤屬于一種癌癥，但它的臨床表現(xiàn)非常隱匿、復(fù)雜多樣，因其四大核心癥狀的英文縮寫(xiě)連起來(lái)是CRAB（螃蟹），而被稱為“螃蟹病”。下面就讓我們一起來(lái)詳細(xì)了解這種高發(fā)于40歲以上中老年人群的血液系統(tǒng)惡性疾病。

與免疫系統(tǒng)功能下降有關(guān)

多發(fā)性骨髓瘤，通常簡(jiǎn)稱為骨髓瘤，是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。正常漿細(xì)胞又稱效應(yīng)B細(xì)胞或抗體分泌細(xì)胞，由B淋巴細(xì)胞在抗原刺激下分化增殖而形成，可合成和分泌各類免疫球蛋白（抗體），參與人體的體液免疫反應(yīng)。而漿細(xì)胞一旦發(fā)生惡變，會(huì)在骨髓中廣泛增殖，并產(chǎn)生一種沒(méi)有免疫功能的異常免疫球蛋白，稱之為單克隆免疫球蛋白，進(jìn)而引起一系列的組織和器官損害。

多發(fā)性骨髓瘤的高發(fā)人群為40歲以上中老年人，中位發(fā)病年齡約為65歲。之所以如此，與人體的免疫系統(tǒng)隨著年齡增加而能力下降有關(guān)。幾乎所有人的體內(nèi)都有腫瘤細(xì)胞的存在，然而，健康人群的免疫系統(tǒng)清除能力很強(qiáng)，能把大部分腫瘤細(xì)胞“干”掉。但隨著患者年齡的增大，免疫清除能力、抑制腫瘤的能力就會(huì)降低，因此癌癥多發(fā)生在老年人身上。

核心癥狀稱為CRAB（螃蟹）

臨床醫(yī)生習(xí)慣將多發(fā)性骨髓瘤的核心癥狀稱為CRAB（螃蟹）：

C（高鈣血癥） 發(fā)生溶骨性改變后，骨鈣會(huì)入血，引發(fā)高血鈣癥。高血鈣可引發(fā)多種健康問(wèn)題?；颊叱８械綈盒模秤麥p退，甚至出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重影響飲食和生活質(zhì)量。此外，高血鈣也易導(dǎo)致便秘，因?yàn)檫^(guò)多的鈣會(huì)干擾腸道正常運(yùn)動(dòng)，使排便困難。多尿是高血鈣的常見(jiàn)癥狀，因高血鈣影響腎臟的正常過(guò)濾功能，患者可能頻繁排尿，進(jìn)而引發(fā)脫水。嚴(yán)重時(shí)，可能導(dǎo)致頭暈、虛弱、心跳加快，甚至危及生命。

R（腎功能損傷）多發(fā)性骨髓瘤患者在疾病進(jìn)展過(guò)程中，可能會(huì)遭遇腎功能問(wèn)題，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展為腎衰竭。這是由于骨髓瘤細(xì)胞能產(chǎn)生一種名為免疫球蛋白輕鏈的異常蛋白質(zhì)，其在血液中大量積聚。這些異常蛋白質(zhì)可以通過(guò)尿液排出，但長(zhǎng)期積累會(huì)對(duì)腎臟造成損害，導(dǎo)致腎小球受損，進(jìn)而影響尿液的過(guò)濾和清除功能，最終引發(fā)腎功能下降。

A（貧血）由于正常紅細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育受到抑制，加之腎功能受到損害，患者會(huì)發(fā)生貧血，表現(xiàn)為頭暈、乏力，活動(dòng)后心慌等。

B代表骨病 多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的癥狀是劇烈的骨疼痛，這種疼痛通常發(fā)生在背部、骨盆、顱骨和大腿骨等部位，會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，有時(shí)會(huì)在夜間加重，可以是隱痛，也可以是劇痛，取決于病情的嚴(yán)重程度。此外，骨髓瘤會(huì)引起骨骼的異常增長(zhǎng)，導(dǎo)致骨骼變得脆弱，因而患者容易發(fā)生骨折。

同時(shí)，骨髓瘤細(xì)胞的過(guò)度增長(zhǎng)和擴(kuò)散會(huì)競(jìng)爭(zhēng)正常免疫系統(tǒng)細(xì)胞的生存空間，從而削弱免疫系統(tǒng)的功能。由于免疫力下降，患者還容易出現(xiàn)反復(fù)感染。常見(jiàn)的感染癥狀包括發(fā)熱、喉嚨痛、咳嗽、呼吸急促以及其他感染相關(guān)的不適。

但需要警惕的是，多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且早期癥狀容易與一些老年常見(jiàn)病混淆，導(dǎo)致患者輾轉(zhuǎn)于骨科、風(fēng)濕免疫科或腎內(nèi)科求診卻一直療效欠佳。除了易被誤診、漏診，該病也有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。

MDT是最合理的治療模式

鑒于多發(fā)性骨髓瘤初診時(shí)誤診、漏診率較高，臨床建議將MDT（多學(xué)科會(huì)診）作為診斷、治療多發(fā)性骨髓瘤的主要模式。這樣，可以在復(fù)雜疾病患者首診的時(shí)候，就將其轉(zhuǎn)接至對(duì)應(yīng)科室，這對(duì)于改善預(yù)后具有積極意義。

因?yàn)槎喟l(fā)性骨髓瘤的進(jìn)展相對(duì)較慢，所以具體到治療時(shí)，通常采取分層策略，即：低危的無(wú)癥狀型骨髓瘤患者可以暫不治療，只需要定期隨訪血常規(guī)、免疫球蛋白、骨髓、X線等；高危的無(wú)癥狀型骨髓瘤患者，主要視其意愿決定是否開(kāi)展治療；活動(dòng)型（癥狀型）骨髓瘤患者則需要立即接受治療，以減少骨折、腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。具體的治療方法包括——

化療 是治療多發(fā)性骨髓瘤的關(guān)鍵手段，主要通過(guò)藥物來(lái)抑制或減緩癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。這些藥物可以通過(guò)靜脈注射或口服給藥?；熢诔跏贾委?、緩解期和維持治療等不同階段均可使用，旨在降低白血病細(xì)胞數(shù)量，緩解疼痛，改善貧血并減輕其他癥狀。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，新藥的不斷問(wèn)世，多發(fā)性骨髓瘤化療藥物的選擇越來(lái)越多，可以制定個(gè)體化治療方案。

放療 即使用高能輻射，如X射線或質(zhì)子束，以精確定位和殺滅癌細(xì)胞。對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤，它通常用于改善骨痛、骨折或其他骨骼相關(guān)癥狀。放療也可以與其他治療方法結(jié)合使用，以提高治療效果。

骨髓移植 從患者自身或供體身上采集健康的骨髓干細(xì)胞，注入患者體內(nèi)，以替代受影響的骨髓。這有助于恢復(fù)正常的血細(xì)胞生產(chǎn)，特別是在高劑量化療或放射療法后。

靶向治療 是一種精準(zhǔn)的治療方法，通過(guò)使用特定藥物來(lái)精確干擾癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和擴(kuò)散。這種治療方法與傳統(tǒng)的放療和化療不同，它在破壞癌細(xì)胞的同時(shí)可以最大程度地減少對(duì)身體其他部位的損傷。目前臨床常用的藥物有蛋白酶體抑制劑、CD38單抗等。

免疫療法 是一種前沿的治療方法，通過(guò)使用藥物來(lái)激活或增強(qiáng)患者的免疫系統(tǒng)，使其更有效地識(shí)別和攻擊癌細(xì)胞。免疫療法通常通過(guò)注射或口服給藥的方式進(jìn)行，其副作用相對(duì)較輕。目前，代表藥物達(dá)雷妥尤單抗，已獲批用于單藥治療復(fù)發(fā)和難治性多發(fā)性骨髓瘤成年患者；聯(lián)合方案用于至少接受過(guò)一線治療的多發(fā)性骨髓瘤成年患者；聯(lián)合方案用于治療不適合自體干細(xì)胞移植的新診斷的多發(fā)性骨髓瘤成年患者。

臨床觀察，通過(guò)精準(zhǔn)有效的治療，部分患者可帶病生存10年以上。因此，對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤這種疾病不用談之色變，只要患者能夠規(guī)范合理地就診、堅(jiān)持用藥、定期復(fù)查和評(píng)估，執(zhí)行類似慢病的長(zhǎng)期管理，就可以提高疾病緩解率，有效控制相關(guān)并發(fā)癥，獲得理想預(yù)后。