文/南平市第一醫(yī)院 謝夢鈴

醫(yī)院住院病案也稱住院病歷，是患者住院時(shí)的病案記錄。依照法律規(guī)定，醫(yī)院針對住院病人應(yīng)當(dāng)制作住院病歷，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息等，是組織患者治療、醫(yī)院管理的主要依據(jù)之一。為保證醫(yī)療服務(wù)規(guī)范有序，我國各地管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均比較關(guān)注醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制。目前，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般遵循《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）》文件要求，進(jìn)行相關(guān)的信息管理，取得較好的效果[1]。從進(jìn)一步規(guī)范管理工作、提升管理質(zhì)量的角度出發(fā)，文件要求結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制工作的不足，探究新的管理思路、方法，這為DRGs分組法的運(yùn)用提供了空間。

一、醫(yī)院住院病案首頁信息管理以及DRGs分組概述

（一）醫(yī)院住院病案首頁信息管理。醫(yī)院住院病案首頁信息內(nèi)容較多，但基本條目比較明確，原則上應(yīng)呈現(xiàn)患者基本信息，包括姓名、年齡、性別等，同時(shí)能夠簡練反映患者的病情，包括主訴疾病、并發(fā)癥等，一些與診療、入院治療、療護(hù)費(fèi)用有關(guān)的內(nèi)容也應(yīng)同步予以呈現(xiàn)。為保證信息整理、呈現(xiàn)效果，需要醫(yī)院工作人員加強(qiáng)住院病案首頁信息管理，確保所有信息準(zhǔn)確、簡練，能夠完整提供患者的基本信息[2]。目前，大部分醫(yī)院采用的是病區(qū)負(fù)責(zé)制，即各病區(qū)獨(dú)立根據(jù)醫(yī)院要求，進(jìn)行病案管理，將患者的住院病歷交由所在病區(qū)，病區(qū)選區(qū)人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。DRGs（Diagnosis Related Groups,DRG）是疾病診斷相關(guān)分組的英文簡稱。DRGs分組是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。該模式起源于美國，早期主要用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)，之后傳入歐洲以及亞洲各國，因其在管理方面具有一定優(yōu)勢，在我國也能用于醫(yī)保付費(fèi)管理，因此得到了較多關(guān)注。據(jù)國家醫(yī)保局消息，2021年3月，北京、天津等開展DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的城市已全部通過模擬運(yùn)行前的評估考核，進(jìn)入模擬運(yùn)行階段。按我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，DRGs分組方案較為詳細(xì)，包括26個(gè)主要診斷大類、376個(gè)核心DRG，細(xì)分為167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)操作ADRG組和187個(gè)內(nèi)科診斷ADRG組，這為該模式的運(yùn)用提供了制度保障。僅從醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量的角度出發(fā)，各醫(yī)院可強(qiáng)調(diào)DRGs分組法運(yùn)用的靈活性，以符合醫(yī)院實(shí)際情況的方式組織運(yùn)用[3]。

二、醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制的不足

（一）信息較混亂。當(dāng)前，醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制工作并不完善，存在信息混亂的情況。信息混亂主要是指多位患者的病案檔案不便于集中管理，相同病區(qū)內(nèi)不同科室患者的病案檔案集中存放，但患者的病情、病況、醫(yī)療需求各有差別，集中管理的病案檔案依然需要逐一分類，才能妥善用于后續(xù)工作。如高血壓患者、腦梗死患者均屬于心血管疾病病區(qū)，前者合并有其他癥狀需要住院，后者也需要接受住院治療，但前者主要強(qiáng)調(diào)血壓控制、并發(fā)癥管理，后者則關(guān)注溶栓治療，維持體征穩(wěn)定。不同患者的醫(yī)療護(hù)理要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等并不相同，管理要求也存在顯著差別，集中在相同病區(qū)、不做首頁信息的差別化處理，不利于快速甄別、提供管理和療護(hù)方面的服務(wù)[4]。

（二）管理問題不能及時(shí)解決。住院病案能夠較為準(zhǔn)確、全面地反映患者信息，既可以用于住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)，也可以用于遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者居住治療和自我護(hù)理。目前，其應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，這要求醫(yī)院進(jìn)一步提升醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制效果。常規(guī)管理模式下，部分醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量不高，信息不能得到及時(shí)反饋和處理，這也將持續(xù)干擾醫(yī)院管理活動的正常開展。如部分醫(yī)院的住院病案首頁信息不明確，沒有要求工作人員按何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息撰寫，導(dǎo)致病案首頁信息不夠完善。因醫(yī)院工作人員習(xí)慣了此工作模式，即便對實(shí)際工作造成干擾，也沒有及時(shí)得到關(guān)注、處理，導(dǎo)致醫(yī)院管理效率低下，住院病案首頁信息的后續(xù)應(yīng)用受到影響[5]。

（三）人工管理存在不足。醫(yī)院住院病案首頁信息管理帶有一定的復(fù)雜性，但由于不同患者的情況各有差別，要求確保住院病案能夠精準(zhǔn)、完善的呈現(xiàn)關(guān)鍵信息，工作人員在進(jìn)行病案信息收集、病案撰寫時(shí)可能會出現(xiàn)一些疏漏、錯(cuò)誤，而在人工管理模式下，這些錯(cuò)誤往往不能在第一時(shí)間得到察覺。例如，腦卒中作為常見疾病可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩類，前者也稱腦梗死、腦血栓或腦梗死，原則上應(yīng)規(guī)范書寫為腦梗死，其致死風(fēng)險(xiǎn)較低，后者也稱腦出血，致死風(fēng)險(xiǎn)高。實(shí)際工作中，工作人員可能在病案首頁錯(cuò)將腦梗死寫作“腦梗死”，不利于保證住院病案首頁信息的規(guī)范性，增加了識別管理難度，也有部分工作人員在病案首頁混淆出血性腦卒中、缺血性腦卒中，導(dǎo)致患者治療方案、療護(hù)收費(fèi)方面的困擾。

三、醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制的必要性

（一）信息集中歸檔需要。醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制，是信息集中歸檔的需要。所有醫(yī)院均需嚴(yán)格對待各類檔案，尤其是患者病案檔案，這要求其加強(qiáng)與之相關(guān)的各類管理工作，做好住院病案首頁信息質(zhì)量控制，以服務(wù)歸檔管理。在各科室的管理工作中，應(yīng)將相同病情（主要是主訴疾病）的患者檔案進(jìn)行適當(dāng)集中，生成大數(shù)據(jù)服務(wù)院內(nèi)管理以及可能的疾病流調(diào)需要。要達(dá)到上述目的，醫(yī)院要提升住院病案首頁信息質(zhì)量，保證使各類信息清晰有效，便于用戶查看和分類歸檔。

（二）問題處理需要。為保證住院病案首頁信息質(zhì)量控制效果，原則上應(yīng)關(guān)注各類問題的處理，如首頁信息不完善、不規(guī)范、不完整等。以我國的醫(yī)保管理工作為例，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)以及農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷額度并不相同，戶籍所在地的報(bào)銷額度以及異地報(bào)銷額度也存在差別，在進(jìn)行住院病案首頁信息收集、撰寫時(shí)，如果未能做好患者戶籍所在地、戶籍類別的記錄，可能影響報(bào)銷工作，導(dǎo)致工作效率下降。對此，應(yīng)積極加強(qiáng)管理，以規(guī)范制度保證住院病案首頁信息質(zhì)量，使已有問題和可能出現(xiàn)的問題得到及時(shí)處理。

（三）消除人工管理疏漏的需要。醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制，有助于消除人工管理疏漏。如上文所述，病程記錄錯(cuò)誤問題，以及人工歸檔記錄錯(cuò)誤、人工統(tǒng)計(jì)上的錯(cuò)誤等，可以借助信息化管理手段，醫(yī)院管理部門在DRGs分組法的支持下，確定可靠的、規(guī)范的分類模式，再將對應(yīng)的工作機(jī)制輸入計(jì)算機(jī)中，形成人工工作、計(jì)算機(jī)工作并行的模式，使人工管理疏漏問題進(jìn)一步從宏觀管理角度得到應(yīng)對。

四、DRGs分組法下醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制方法

（一）明確分組方法。DRGs分組法下，醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制應(yīng)以明確的分組方法為依據(jù)，建議采用病情和主訴疾病分類模式，結(jié)合患者病情特點(diǎn)，將患者分為三個(gè)小組，如表1所示。

表1 患者分組模式

在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步提升患者病案首頁信息質(zhì)量，應(yīng)對A、B、C三類小組的患者進(jìn)行分類，二次分類主要考慮患者主訴的疾病特點(diǎn)。如心血管疾病、外傷、惡性腫瘤等。如有必要，還可繼續(xù)進(jìn)行三次分類，將心血管疾病分為腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化等類別，做到分類精準(zhǔn)、病案首頁信息清晰明確。

（二）加強(qiáng)質(zhì)量考評。在分組管理模式下，還應(yīng)針對住院病案首頁信息質(zhì)量進(jìn)行考評，以了解新模式的應(yīng)用效果。DRGs分組法下，考評工作可從三個(gè)方面著眼，即患者（或家屬）的滿意度、工作疏失和錯(cuò)誤發(fā)生情況和信息復(fù)用情況?？荚u工作均以得分制加以表達(dá)，其中患者滿意度可通過患者離院前通過訪談獲取，分為滿意、不滿意、一般三個(gè)等級，每出現(xiàn)一次工作上的疏失和錯(cuò)誤（如疾病記錄錯(cuò)誤、分組錯(cuò)誤等），應(yīng)扣除一定分?jǐn)?shù)，信息復(fù)用情況由本院住院病案管理人員給予評價(jià)，分為滿意、不滿意、一般三個(gè)等級。具體評分標(biāo)準(zhǔn)可參考表2。

表2 醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

此模式下，住院病案首頁信息質(zhì)量最高得30分，最低得0分，得分越高表明住院病案首頁信息質(zhì)量越高，也可以根據(jù)低分環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，保證信息質(zhì)量能夠持續(xù)得到提升。

（三）及時(shí)反饋和處理問題。借助DRGs分組法進(jìn)行住院病案首頁信息質(zhì)量控制，便于提升信息質(zhì)量，以分組形式提升管理便捷性和最終管理效果，這要求在具體工作中實(shí)現(xiàn)問題的及時(shí)反饋和處理。原則上，應(yīng)強(qiáng)調(diào)發(fā)揮DRGs分組法的特點(diǎn)，以該分組法為依據(jù)組織住院病案首頁信息質(zhì)量分析，根據(jù)分析結(jié)果探討應(yīng)對方法。如在上文所述的三組分組模式下，患者病情危重程度作為初步劃分小組的主要標(biāo)準(zhǔn)，可以跟蹤此標(biāo)準(zhǔn)下的工作情況，并評估此方式是否具有廣泛的適用性。如果發(fā)現(xiàn)問題，則由對應(yīng)小組內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行記錄和反饋，并根據(jù)問題表現(xiàn)探討具有針對性的處理方法，直到分組標(biāo)準(zhǔn)完善，可以妥善、有效提升住院病案首頁信息質(zhì)量。

五、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制具有一定的必要性，借助DRGs分組法可提升相關(guān)管理質(zhì)量。目前，醫(yī)院住院病案首頁存在信息混亂情況，管理上的問題不能及時(shí)得到處理，且面臨人工管理滯后、疏漏較多的困擾?；诖?，可在DRGs分組法的支持下做好分組管理，通過質(zhì)量考評和信息技術(shù)提供輔助，提升相關(guān)問題的應(yīng)對效果，使醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量得到保證。