付婷婷 先小樂 曹慧娟 付茜茹 李佳凝 賈永森

華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063210

袁鶴儕(1879-1958年),又名琴舫,字其銘,河北雄縣人[1],近代著名中醫(yī)學(xué)家,中醫(yī)教育家。曾任清太醫(yī)院御醫(yī)和醫(yī)學(xué)館教習(xí)[2]。應(yīng)施今墨之邀,于華北國醫(yī)學(xué)院任教[3]。解放后,任全國政協(xié)委員[4],參與中央保健工作,并任北京中醫(yī)藥學(xué)會耆宿顧問,北京中醫(yī)進修學(xué)校教授以及協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院中醫(yī)顧問等職[5],以“醫(yī)技精良,品端術(shù)正”聞名。其臨證診病,制方嚴(yán)謹(jǐn),用藥精當(dāng),藥少力宏,藥味看似平淡而有出奇制勝之妙[6]。袁氏積五十多年臨床經(jīng)驗[7],精研傷寒,善用經(jīng)方,其在《袁氏醫(yī)案·自序》中謂:“余自研究醫(yī)學(xué)垂五十六年矣。而潛心研討者,則傷寒也……每于醫(yī)籍中涉及傷寒者,則必加意研究。及讀《傷寒論》,更詳參各家論說以期明晰。故自問世后,經(jīng)診此病最多,而治愈者亦最夥?！盵8]現(xiàn)將其研究《傷寒論》的成就分述于下,以資參考。

1 以經(jīng)釋論,詳參各家

袁鶴儕著有《太醫(yī)院傷寒論講草》和《傷寒方義輯粹》[9],是在清太醫(yī)院任教習(xí)期間所用教材,也是其研究傷寒的結(jié)晶。其中《太醫(yī)院傷寒論講草》是對《傷寒論》原文的逐條注釋與講解,書中大部分內(nèi)容亡佚,今僅存辨太陽病脈證并治中(92～127條),辨太陽病脈證并治下(128～134條,141～148條,164～175條),辨陽明病脈證并治(179～184條),共69條。

1.1以經(jīng)解經(jīng),論有所本 袁氏用《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)籍的理論來解釋《傷寒論》原著的條文。張仲景在《傷寒雜病論·自序》中謂:“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎顱藥錄》并《平脈辨證》,為《傷寒雜病論》”[10:24]。《傷寒論》的成書本就參考了這些古典醫(yī)籍,袁氏在闡釋《傷寒論》時從中尋找理論依據(jù)。例如:《傷寒論》曰:“傷寒大下之,復(fù)發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當(dāng)先解表,表解乃攻痞。解表宜桂枝湯,用前方;攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！盵10:240]袁鶴儕注曰:“傷寒,邪在表,當(dāng)汗。醫(yī)反大下之,則里氣大傷,而表邪不解。因復(fù)用發(fā)汗之法,而表氣亦虛。其邪在表之時,因下而邪內(nèi)陷,結(jié)于心下而為痞。然表邪雖陷而未盡陷,故惡寒之表證仍未解也。表既未解,則未可攻痞,若攻之,恐邪盡陷于里而痞益甚也。故當(dāng)先解其表,表邪解,然后乃可攻之。凡傷寒誤治而表不解者,不可復(fù)用麻黃湯,故用桂枝湯以解其表,攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！秲?nèi)經(jīng)》曰:‘從外之內(nèi),而盛于內(nèi)者,先治其外,而后調(diào)其內(nèi)’?！盵11:348]袁氏引《素問·至真要大論》之言,來解釋傷寒誤治后表未解之心下痞證,治療時應(yīng)先表后里的原則。

袁鶴儕亦善用仲景之言以釋仲景之論,例如:《傷寒論》曰:“太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振栗汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解。但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調(diào)胃承氣湯?！盵10:80]袁鶴儕注云:“太陽病未解,脈不似陽浮而陰弱。而陰陽尺寸皆停勻,是邪漸解,而陰陽俱虛之象也。振栗,振動也,與戰(zhàn)栗有別,邪盛而正虛,則邪與正爭,故戰(zhàn)。正虛而邪亦虛,則不至于戰(zhàn),只振搖爾。栗者心戰(zhàn)也。《經(jīng)》曰:陰中于邪,必內(nèi)栗也(因里氣不守所致)。表里俱虛而邪亦虛,故邪之去也,必先振栗,汗出而解也。但陽脈微,陰脈微,兩‘微’字,不能作微弱之微解,《傷寒論》中凡見微脈者,絕無汗、下之法。當(dāng)作邪滯而脈不起解。但陽脈微者,是邪滯于經(jīng),而表氣不得發(fā)越,故宜汗;陰脈微者,是邪滯于腑,而里氣不得通暢,故宜下。汗宜桂枝湯,下宜調(diào)胃承氣湯。”[11:326]袁氏先闡釋“戰(zhàn)”與“振”的區(qū)別,前者為邪盛正虛,后者為邪正俱虛,又引《傷寒論·辨脈法》中:“陰中于邪,必內(nèi)栗也”[10:10]之言,來解釋“栗”的原因為里虛。其進一步闡明脈“微”之義為“脈不起”,非微弱之義,因邪氣阻滯所致,故可用汗、下之法以逐邪。

1.2旁征博引,博采眾長 在《太醫(yī)院傷寒論講草》僅存的69條注文中,可見許多歷代名醫(yī)釋《傷寒論》的內(nèi)容,其中包括成無己、許叔微、方有執(zhí)、喻昌、柯琴、章虛谷、張璧、陳修園、吳謙、錢潢、甄權(quán)等傷寒大家,可知袁鶴儕研讀《傷寒論》時所參考的醫(yī)書甚多。例如《傷寒論》曰:“傷寒四五日,身熱惡風(fēng),頭項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之?！盵10:82]袁鶴儕釋:“傷寒傳經(jīng),雖有常期,然未必拘于常格。但可即所見之證而治,方為合宜。如四五日后,身熱、惡風(fēng),太陽表證未罷也。頭項強,陽明、少陽受邪也。脅下為少陽經(jīng)行之處,少陽經(jīng)脈為邪所滯,故脅下滿。手足溫,邪未傳入于陰,故不厥逆也?？收?邪漸傳里也。方氏、喻氏謂:此系三陽合病,獨從少陽以為治。其說頻通。錢氏則謂此條當(dāng)從加減之列,太陽病證未罷,去人參,加桂枝;脅下滿,去大棗加牡蠣;渴去半夏、加天花粉;甚當(dāng)。”[11:329]袁氏在闡發(fā)此條經(jīng)文時,援引方有執(zhí)、喻昌之論,來說明傷寒三陽合并時,可從少陽論治的法則。又以錢潢藥物加減之說,以補《傷寒論》原方之不足。

2 按方類證,以經(jīng)解方

2.1方證同條,比類相附 以方類證是研究《傷寒論》的常用方法,因《傷寒論》中一個方劑所治之證,散見于多處,臨證時難以檢用,因此打破原有條文的先后順序,采取“方證同條,比類相附”[12]的方法進行重新整理,將一方所治之證匯列一處,并將其變證及加減方一一匯集于下,這種方法更便于學(xué)者比較分析,適合臨床,利于掌握。歷史上孫思邈、柯琴、徐大椿等均以此法研究《傷寒論》[13]。袁鶴儕亦用此法,著有《傷寒方義輯粹》一書,將《傷寒論》中的87方,分為13個大類,包括:桂枝湯類18方、麻黃湯類10方、葛根湯類3方、白虎湯類3方、小柴胡湯類6方、苓桂術(shù)甘湯類3方、五苓散類2方、瀉心湯類11方、四逆湯類12方、真武湯類4方、理中湯類2方、承氣湯類6方、梔子豉湯類7方。每一方下皆列有原文適應(yīng)證,藥物組成,煎服法,方義和釋藥幾部分內(nèi)容。將同一類型的方劑匯集在一起,系統(tǒng)地加以辨析,使人們能清晰地領(lǐng)悟到諸方之間的內(nèi)在聯(lián)系,加深對《傷寒論》的理解和認識。

例如,其將五苓散和豬苓湯二方同列為五苓散類,詳論其異同?！吧w三焦為決瀆之職,而太陽為氣化之源。氣不化而便不利者,則用五苓以行其氣化。若邪熱內(nèi)盛,陰液被灼,而三焦水道不滑利者,則用此湯(豬苓湯)。其陽明少陰俱用之者,以陽明為津液之源,而少陰主藏津液。若陽明熱盛津傷,少陰邪從火化,而陰液被灼者,皆能成此水不利之證。故用此湯為治法也?！盵11:287]又按:“《金鑒》引趙氏之說,略謂太陽為寒水之臟,非陽莫化,故重在亡(存)陽。陽明、少陰主藏津液者也,以津液為要,故重在存陰。五苓散助陽氣以化寒水者也。雖有燥渴等證,乃陽虛津液不濟之燥。故用桂,即重在陽氣之理也。陽明、少陰熱甚而津液被燥者,則急下之。所以保存津液也。此雖利水,而亦顧存津液用膠、石者,可見陰液為要,恐水去而陰隨亡也。重陰重陽,因經(jīng)為異,是又不可不知也?！盵11:288]

此外,在桂枝湯證中增列“方禁”一項,以警示桂枝湯的禁用證。在小柴胡湯證中復(fù)列“加減法”,通過藥物的加減變化體現(xiàn)理、法、方的靈活運用。

2.2以經(jīng)解方,補苴罅漏 袁鶴儕對經(jīng)方的解析本于《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作的理論。例如,其論小柴胡湯時謂:“柴胡一方,不以表里立方。以少陽主半表半里,若從表治,用汗法,則犯汗之則譫語之戒,若從里治,用吐、下之法,則犯吐、下則悸而驚之戒;故皆不用。《經(jīng)》曰:少陽為樞,少陽行身之側(cè),左升主乎肝,右降主乎肺。柴胡二月生苗,感一陽初生之氣,故能升足少陽之清氣。黃芩味苦,能降手太陰之熱邪,用此二味以升清降濁,而助少陽轉(zhuǎn)樞之力。半夏生當(dāng)夏半,其感之氣亦介乎陰陽二氣之間,故用以治半表半里之病。然半夏之味辛溫,則能從陰而出之陽,佐柴胡、黃芩轉(zhuǎn)少陽之樞,而和半表半里之氣,俾邪因和而得解。用人參、甘草以實脾陰,恐少陽之邪循經(jīng)入里,而傳所不勝也。此防其轉(zhuǎn)而內(nèi)入也。用姜、棗者,以和太陽之榮衛(wèi),此引其邪而外出也。不曰散汗,而曰和解者,以其和陰陽而邪自解也?！秲?nèi)經(jīng)》曰:太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。開者其氣升散也,闔者其氣收降也,樞者其氣轉(zhuǎn)旋也。故麻黃湯之升散、桂枝湯之和散為太陽之主方。白虎、承氣皆收降其氣,為陽明之主方。小柴胡湯升清降濁,通調(diào)經(jīng)腑,和其表里,以轉(zhuǎn)樞機,乃為少陽之主方也。后人往往誤認和解二字,遂以此方為四時外感之通法,是誠仲景之罪人也。”[11:327]袁氏以《內(nèi)經(jīng)》中的“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”[14:50]理論,來解釋小柴胡湯和解少陽、以轉(zhuǎn)樞機的作用。

除《內(nèi)經(jīng)》外,在《傷寒方義輯粹》一書中,袁氏還參考王子接、舒馳遠、陳修園、柯琴、吳謙等諸家之論以補經(jīng)方之不足。如其釋桂枝去芍加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯時按“修園陳氏謂:此方如證見汗出者,去蜀漆易茯苓;熱盛者,去蜀漆易白薇;蓋用茯苓即真武等方之意。用白薇以去其虛熱,雖未合方中蜀漆之意,而其說用之頗穩(wěn),故備錄于此也。學(xué)者臨證可采擇焉?！盵11:261]

袁氏對經(jīng)方中藥物的闡釋亦本于《內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》等經(jīng)典理論,如“阿膠:為阿井水煮黑驢皮而成為膠者,氣味甘平,為補腎益精之品。即《內(nèi)經(jīng)》“精不足者,補之以味”之理也?！盵11:288]又如麻黃“《本草經(jīng)》葉氏、陳氏注,謂麻黃入心與肝,其能發(fā)汗者,亦汗為心液,而肝主疏泄,用麻黃以條達肝木,則木氣能疏泄而汗得出也。亦通?！盵11:264]

3 善治傷寒,巧用經(jīng)方

袁鶴儕臨證辨治傷寒類的疾病最多,然其處方用藥卻不囿于經(jīng)方,觀其醫(yī)案中治療外感病所用時方或自擬方亦不少,對經(jīng)方的運用也是隨證加減,靈活化裁?，F(xiàn)舉一案以示之:患者邵某[11:454]男,27歲,就診日期:1955年9月8日;其喘病復(fù)發(fā),鼻塞多嚏。脈象:右寸浮,右關(guān)滑,左關(guān)弦。宜用通宣肺氣法為治;處方:麻黃3g,生石膏12g,杏仁泥9g,連翹9g,當(dāng)歸9g,青皮6g,前胡6g,生甘草6g,水煎分二次服。

此案患者素有喘證,因感邪而復(fù)發(fā),肺開竅于鼻,鼻塞多嚏是邪氣壅塞,肺氣失于宣暢所致,脈右寸浮亦為其征;右關(guān)滑,系痰濁內(nèi)阻;左關(guān)弦,示肝木旺有侮金之勢。袁鶴儕治以通宣肺氣,方用麻杏甘石湯加減?！秱摗吩?“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！盵10:82]袁氏注曰:“此治寒邪客肺,陽郁不伸之喘證也。蓋傷寒汗后,表證已罷而邪未盡去,內(nèi)搏于肺,以致陽氣郁而為熱;或更因形寒飲冷而傷肺,以致胸中之陽氣郁而微熱,皆能為喘。邪實于肺,肺氣膹郁,故作喘也。是證既因傷寒郁肺而化熱,則必先宣利肺氣而暢發(fā)其內(nèi)郁之陽,以麻黃宣散肺氣,杏仁利肺氣而定喘,然麻黃苦溫,非邪已化熱者之所宜,故重用石膏為佐,而以甘草載之。俾不得任其重墜之質(zhì)而沉于下。則其甘寒之性,可以解上焦之熱邪,宣內(nèi)郁之陽氣,使之隨麻黃辛散之力而出于表,則喘愈而汗止矣?！盵11:264]袁氏于此案中又加連翹宣散上焦之熱,前胡“散風(fēng)熱、和胸膈、止嘔、定喘”[11:56],當(dāng)歸柔肝和血[15:4]以抑木,青皮“沉而降,入肝、膽氣分”[11:224]“用之以開肝氣”[11:56],肝氣開而肺氣亦暢。

袁鶴儕對《傷寒論》的研究,以《內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》等經(jīng)典理論為基礎(chǔ),參考各家論說,以闡釋《傷寒論》的條文和方劑;其對經(jīng)方的研究,系以方類證,重視方證的辨析。臨床方面,治療傷寒病最多,巧用經(jīng)方,隨證加減。綜上所述,袁鶴儕研究《傷寒論》論理精辟,條理清晰,深入淺出,言簡意賅,足以啟迪后學(xué),以饗讀者。