吳浩凱 王博瑤 張光宇 鄭富霞 范海燕 王秀杰 李群喜 趙曉晶

1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū) 河北唐山 063000;2神經(jīng)外科二病區(qū)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一種缺血性腦血管疾病,臨床上較為少見且臨床表現(xiàn)無明顯特異性。華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)收治的1例以頸部抬起無力為首發(fā)癥狀的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者,現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行報道并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí),以討論顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后,旨在為此類患者的早期診治提供參考性意見。

1 病歷報告

患者,男,37歲,主因“頸部抬起無力3d,頭暈、頭痛1d”于2022年10月14日于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)住院治療?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)抬頸不能,呈低頭位,自訴頸部負(fù)重感、頭皮壓迫感;無其他伴隨癥狀,未作特殊處理。1d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛,上述癥狀持續(xù)存在,無明顯加重因素。查體:T36.6℃,P50次/min,R18次/min,BP117/74mmHg,頸軟,無抵抗,頸部活動無受限,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常,個人史、既往史、婚育史、家族史無特殊。

入院查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。狼瘡抗凝物、抗凝血Ⅲ復(fù)合物、蛋白C均正常,蛋白S測定59.7%(參考值75.0%～130.0%)。凝血系列:D-二聚體936.13ng/mL。顱腦CT:上矢狀竇、右側(cè)橫竇及乙狀竇密度增高;顱腦MRI:左側(cè)頂葉及上矢狀竇異常信號;顱腦MRV:右側(cè)橫竇、乙狀竇及上矢狀竇充盈缺損?；颊呷朐汉笤\斷顱內(nèi)靜脈竇血栓,給予甘露醇、呋塞米、肝素鈉、地塞米松等綜合治療,入院18d后患者病情平穩(wěn),準(zhǔn)予出院并繼續(xù)口服華法林、醋酸潑尼松。

2 討論

2.1病因及發(fā)病機(jī)制 CVST是由各種原因造成的凝血功能異常而導(dǎo)致硬腦膜竇血栓形成,從而造成靜脈梗阻和顱內(nèi)壓升高的顱腦靜脈系統(tǒng)疾病,占腦卒中的0.5%～1%[1]。任何能改變血流動力學(xué)、血管壁通透性的因素都可以造成CVST。主要包括(1)感染:主要累及海綿竇,常伴中耳炎、乳突炎等,是嬰兒和兒童CVST的常見病因[2]。(2)獲得性高凝狀態(tài):包括妊娠、產(chǎn)褥期、高同型半胱氨酸血癥、紅細(xì)胞增多癥、惡性腫瘤等。此外有2種罕見高凝狀態(tài):自身免疫性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、疫苗誘發(fā)免疫血栓性血小板減少癥[3],其機(jī)制均與產(chǎn)生針對血小板因子Ⅳ的血小板活化抗體有關(guān)。(3)遺傳性血栓形成:包括抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白S及蛋白C缺乏、凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅳ突變等。(4)藥物:常見于口服避孕藥與糖皮質(zhì)激素,此外據(jù)報道CVST已經(jīng)成為一些腫瘤治療藥物如他莫昔芬、順鉑、L-門冬酰胺酶等的罕見并發(fā)癥[3]。(5)自身免疫性疾病:貝赫切特綜合征、抗磷脂綜合征、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等都可引發(fā)CVST[4]。此外有20%～35%患者經(jīng)過病史詢問、體格檢查及輔助檢查后依舊不能明確病因[5]。

2.2臨床表現(xiàn) CVST患者的臨床表現(xiàn)主要以顱內(nèi)高壓癥狀為主,根據(jù)血栓形成的部位、范圍、速度及患者一般狀況不同,臨床表現(xiàn)也各異,但常伴有癲癇、偏癱、局灶意識障礙等。CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜且無特異性,很多患者早期僅表現(xiàn)為感冒樣癥狀,頭痛最常見,因此對表現(xiàn)為孤立性頭痛的CVST患者,早期診斷對治療效果及預(yù)后就顯得十分重要[6]。

2.3輔助檢查 大多數(shù)研究表明,D-二聚體對CVST患者具有較高診斷價值,其靈敏性94.1%,特異性97.5%,可作為早期診斷的一項指標(biāo)[7]。另有研究表明,D-二聚體主要與血栓大小呈正相關(guān)性,而與病程長短呈負(fù)相關(guān)性,而且其假陰性率為24%[8]。因此對于表現(xiàn)為高顱壓的高度懷疑CVST的患者,尤其是病程超過1個月的患者,即便D-二聚體正常,也要結(jié)合影像學(xué)檢查以明確診斷,避免漏診。此外腦脊液與易栓因素等檢查對疾病的診斷也有重要意義。CVST影像學(xué)檢查一般包括CT、MRI、MRV、DSA等。在急性期或亞急性期,33%的CVST患者CT直接征像為空三角征或高密度三角征、束帶征[9],有助于排除腦膿腫、出血、占位性病變等,具有一定臨床價值。DSA不僅可以顯示靜脈竇血栓的部位、大小,而且可以對側(cè)支循環(huán)情況有所了解,被認(rèn)為是CVST診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于費(fèi)用、有創(chuàng)及輻射等因素,MRI成像成為CVST的首選檢查[10]。目前MRI聯(lián)合MRV檢測CVST陽性率90%[11]而被廣大臨床醫(yī)生所認(rèn)可。

2.4治療 CVST的治療原則:病因治療,抗凝治療,并發(fā)癥的處理。(1)依據(jù)病因進(jìn)行抗感染等治療。(2)常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林及利伐沙班和達(dá)比加群等新型抗凝藥。循證醫(yī)學(xué)表明對于CVST患者,肝素可使其絕對風(fēng)險率下降13%,病死率或病殘率下降54%,但不能使血栓溶解[12]。CVST急性期抗凝治療首選肝素,有嚴(yán)重出血風(fēng)險的患者要謹(jǐn)慎使用,但國外研究表明,CVST患者均應(yīng)早期接受肝素抗凝治療,顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證[13]。急性期過后應(yīng)口服華法林3個月,維持INR在2.0～3.0之間。對于非急性期的CVST患者或大腦皮層靜脈血栓形成時,單純的抗凝效果并不如意,現(xiàn)有研究表明溶栓治療在CVST的治療中具有明顯的效果。目前國內(nèi)外治療指南中并沒有推薦系統(tǒng)性溶栓治療,但仍有少量通過此方法取得了較為良好臨床預(yù)后的病例,因此該方法是否對臨床有幫助仍需進(jìn)一步探討[14]。(3)大部分CVST患者存在高顱壓癥狀,因此可給予甘露醇、利尿劑等減輕高顱壓,部分患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作,應(yīng)給予抗癲癇藥物治療,但對于是否應(yīng)預(yù)防性使用抗癲癇藥物,目前依然存在爭議[2]。

2.5預(yù)后 近些年來隨著對CVST認(rèn)識的不斷加深及診治技術(shù)的不斷提升,此病的病死率為5%～10%,對比之前病死率50%已顯著下降[15],CVST的預(yù)后主要受年齡、顱內(nèi)出血、感染、癲癇、意識障礙程度等的影響。有研究表明,CVST合并低鉀血癥、高鉀血癥的病死率是無合并高鉀、低鉀血癥患者的20倍[16],這與長時間使用甘露醇脫水和缺乏補(bǔ)液密切相關(guān)。

本例患者青年男性,結(jié)合實驗室檢查,考慮為蛋白S活性降低導(dǎo)致的靜脈竇血栓形成?；颊呤装l(fā)癥狀為抬頸無力,考慮為靜脈回流受阻導(dǎo)致的頭頸部沉重。經(jīng)顱腦MRI+MRV檢查,診斷較為明確,故不行腰椎穿刺和DSA等有創(chuàng)檢查。經(jīng)抗凝等綜合治療,患者癥狀緩解,后隨訪患者未再復(fù)發(fā)。