舒易來 范新泰 高子雯 王大奇 程曉婷 呂俊 胡純純 徐秀 周旭嬌 郭犖馬競 張劍寧 陶永 孫珊 楊美琴 胡炯炯 蔡宇伽0 李大力 李耕林楊軍 戴春富 張?zhí)煊?洪佳旭 馬兆鑫 黃新生 向明亮 時海波 陳兵王武慶 陳正一 殷善開 吳皓 王正敏 李華偉

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 國家衛(wèi)生健康委員會聽覺醫(yī)學重點實驗室(復旦大學) 上海 200031；2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院兒童保健科 上海 201102；3.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；4.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院遺傳性耳聾診治中心 上海 200031；5.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海200031；6.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200437；7.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200011；8.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院《中國眼耳鼻喉科雜志》編輯部 上海 200031；9.同濟大學附屬東方醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200120；10.上海交通大學系統(tǒng)生物醫(yī)學研究院 上海 200240；11.華東師范大學生命科學學院 上海 200241；12.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200092；13.復旦大學附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海200032；14.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200025；15.上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200233；16.哈佛大學醫(yī)學院麻省眼耳醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 波士頓 02114)

聽力損失即聽覺系統(tǒng)異常引起的聽功能障礙，是最常見的感覺障礙性疾病[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO) 統(tǒng)計，全球患有致殘性聽力損失的人數(shù)約為4.66 億人，占世界總?cè)丝诘?%，其中成年人4.32 億人、兒童3 400 萬人[2-5]。全球約1/500 的新生兒患有聽力損失，約2 600 萬先天性耳聾患者；我國每年新增約3 萬例新生聾兒，其中約60%與遺傳因素有關(guān)[6-8]。然而，遺傳性耳聾臨床尚無有效治療藥物，探究新的療法是耳聾治療領(lǐng)域的研究重點，基因治療為遺傳性耳聾提供了根治的可能。

基因治療是指將正常功能的基因或有治療作用的基因通過一定方式導入靶細胞內(nèi)，以糾正、替代基因缺陷或者異常，實現(xiàn)治療疾病的方法[9-11]。在耳聾基因治療領(lǐng)域中，主要是通過腺相關(guān)病毒(adenoassociated virus，AAV)載體，將正常的基因或基因編輯體系遞送至耳蝸細胞中表達，補償缺陷基因功能或糾正致病突變，實現(xiàn)聽功能的改善或恢復[11-13]。研究人員在臨床前動物模型中，針對VGLUT3、GJB2、GJB6、KCNQ1、PJVK、TMC1、OTOF、STRC、SYNE4、MYO6、KCNQ4、PCDH15、ATP2B2等致聾基因，研發(fā)了有效的基因治療策略[12,14]。在遺傳性耳聾基因治療臨床轉(zhuǎn)化上，國內(nèi)外近期先后共有5 項臨床試驗啟動和開展(ChiCTR2200063181、NCT06025032、NCT05821959、NCT05788536、NCT05901480)。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院成功開展了國際首個遺傳性耳聾基因治療臨床試驗，完成多例OTOF突變耳聾患者基因治療，耐受性和安全性好，且成功糾正患兒聽力[14-18]?；诖?，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院牽頭，聯(lián)合本地區(qū)多家單位的耳科學、聽力學、遺傳學、基因治療及康復學等專家，經(jīng)過會議討論，形成本共識，內(nèi)容涵蓋遺傳性耳聾基因治療的適用人群選擇、圍手術(shù)期準備、基因治療藥物注射及其安全性和有效性評估、治療后康復等，以期為相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者提供理論依據(jù)和技術(shù)參考，規(guī)范我國遺傳性耳聾基因治療的開展，便于其推廣。

1 患者選擇標準

1.1 適應(yīng)證

(1)經(jīng)過基因檢測，致聾原因為特定耳聾基因突變。

(2)年齡最小可至1 歲，特殊情況可放寬至6 個月，但需全面評估治療收益及風險，加強圍手術(shù)期監(jiān)護。如無任何聽力言語基礎(chǔ)，建議6 歲以下；6歲以上需充分告知監(jiān)護人和(或)患者治療后可能存在聽覺不適應(yīng)、聲音分辨能力差、言語功能恢復差或無恢復，同意后方可實施治療。

(3)優(yōu)先考慮重度、極重度和完全聽力損失的患者，中度或中重度需結(jié)合相關(guān)基因聽力損失進展深入評估基因治療的必要性，并與監(jiān)護人和(或)患者充分溝通手術(shù)的收益及風險。

(4)監(jiān)護人和(或)患者本人對遺傳性耳聾基因治療有充分的認識和合理的預期。

(5)具備接受規(guī)范聽覺言語康復教育的條件：術(shù)前應(yīng)詳細告知監(jiān)護人和(或)患者本人在術(shù)后可能需要接受規(guī)范的聽覺言語康復訓練。

1.2 禁忌證

(1)中耳乳突急性炎癥。

(2)內(nèi)耳嚴重畸形、聽神經(jīng)缺如等，無法進行基因治療藥物遞送。

(3)嚴重精神、智力、行為及心理障礙，經(jīng)評估無法配合基因治療和術(shù)后隨訪及康復。

(4)其他由臨床醫(yī)師認定的手術(shù)或麻醉禁忌證。

1.3 特殊情況

(1)雙側(cè)耳基因治療：雙側(cè)基因治療更利于雙耳聽力恢復，從而改善安靜和背景噪聲下的言語理解能力及聲源定位能力。在單側(cè)耳已證實相應(yīng)基因治療體系有效的前提下，建議雙側(cè)同時行基因治療。雙側(cè)順序基因治療時，需根據(jù)血清中和抗體滴度慎重選擇手術(shù)時機。

(2)已行單側(cè)人工耳蝸植入：對側(cè)耳可行基因治療。

2 術(shù)前評估

2.1 病史及資料采集

(1)患者的聽力損失和全身疾病史，包括患者的聽力史、耳鳴與頭暈史、耳毒性藥物應(yīng)用史、噪聲暴露史、耳科手術(shù)史、聽力損失家族史、助聽器配戴史、言語發(fā)育史，全身急慢性感染和非感染性疾病史，發(fā)育因素(全身或局部的發(fā)育畸形、智力發(fā)育等)和其他病史(如癲癇和精神狀況等)，疫苗接種史等。

(2)患兒還應(yīng)包括母親妊娠史和生產(chǎn)史、患兒生長發(fā)育史等。

(3)患者及家屬改善聽覺功能和言語交流的期望。

2.2 耳部檢查

包括耳周、耳廓、外耳道和鼓膜等，了解耳部有無發(fā)育異常、炎癥或其他病變。

2.3 聽力學及前庭功能檢查

(1)純音測聽：包括氣導和骨導；6 歲及以下兒童可選擇采用小兒行為測聽法，包括行為觀察、視覺強化測聽和游戲測聽。

(2)聲導抗。

(3)聽覺誘發(fā)電位：包括聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response, ABR)、聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)(auditory steady state responses, ASSR)及耳蝸微音電位檢查。

(4)耳聲發(fā)射：畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射或瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射。

(5)前庭功能檢查(能配合檢查者)。

2.4 影像學評估

常規(guī)行顳骨薄層CT 掃描、內(nèi)耳及顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)，以了解中耳乳突和內(nèi)耳發(fā)育情況及有無病變。

2.5 遺傳學檢查

采集患者外周血行高通量測序(如全外顯子組測序、全基因組測序等)，并使用一代測序、多重連接探針擴增技術(shù)(multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA)或熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(quantitative polymerase chain reaction, qPCR)等方法驗證后，篩選出致聾相關(guān)變異。由兩名或兩名以上臨床遺傳學專家(建議獲得遺傳咨詢師證)依據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會/分子病理協(xié)會(the American College of Medical Genetics and Genomics /the Association for Molecular Pathology, ACMG/AMP)[19-20]遺傳變異解讀標準與指南進行致病等級評判，明確致聾基因突變位點。治療的目標基因變異，應(yīng)滿足“致病”或“可能致病”等級，且排除其他耳聾相關(guān)基因?qū)е禄颊叨@的可能。使用一代測序等方法驗證患者父母的基因型以明確患者變異來源，并結(jié)合患者父母的聽力學表型以明確家系共分離情況。根據(jù)遺傳模式，隱性遺傳的致聾基因變異患者應(yīng)為雙等位基因復合雜合變異或純合變異；顯性遺傳的變異患者多數(shù)為雜合變異，極少數(shù)為雙等位基因復合雜合變異或純合變異。針對臨床意義未明的變異，可考慮補充致病性評估的證據(jù)。

隨著經(jīng)濟全球化的深入，我國經(jīng)濟得到快速發(fā)展的同時也加劇了我國企業(yè)生存的競爭力，改變了企業(yè)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境，這就要求我國企業(yè)特別是涉農(nóng)型的中小企業(yè)，能夠適時地調(diào)整治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。黨的十九大指出：我國“三農(nóng)”問題即農(nóng)業(yè)、農(nóng)村和農(nóng)民問題，是關(guān)系國計民生的根本性問題，必須始終把解決好“三農(nóng)”問題作為全黨工作重中之重。而涉農(nóng)企業(yè)的健康快速發(fā)展有利于“三農(nóng)”問題的有效解決，所以如何完善我國涉農(nóng)企業(yè)的公司治理，提高治理效率，促進涉農(nóng)企業(yè)的發(fā)展顯得尤為重要。

2.6 言語能力評估

對配合良好的患者，可進行言語識別率和言語識別閾等測試，評估患者的言語-語言能力。對于無法配合的患者，根據(jù)監(jiān)護人或同居人日常生活觀察，可采取填寫言語問卷的間接形式評估患者的言語-語言能力。

2.7 心理、智力及學習能力評估

建議6 歲以上兒童選用韋氏兒童智力量表第四版(Wechsler Intelligence Scale for Children-The Fourth Vision, WISC-Ⅳ)以及聯(lián)合瑞文智力測驗(Combined Raren’s Test, CRT)，6 歲以下兒童選用格里菲斯發(fā)育評估量表(Griffiths Mental Development Scales, GMDS)。

2.8 兒科學或內(nèi)科學評估

行體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，以客觀了解患者身體其他部位有無基因治療禁忌。

2.9 家庭和康復條件評估

術(shù)前、術(shù)后均需讓患者及監(jiān)護人了解到術(shù)后言語康復的必要性，并幫助其建立正確的期待值，為后期康復做好相關(guān)準備，術(shù)后接受合理規(guī)范的康復訓練。

3 基因治療藥物注射規(guī)范

3.1 倫理審查

基因治療作為一種新興治療方式，應(yīng)遵照相關(guān)條例和法規(guī)，進行嚴謹?shù)膫惱韺彶椋?guī)范實施治療。

3.2 手術(shù)醫(yī)師的要求

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)為副主任醫(yī)師及以上職稱，且具備較豐富的耳內(nèi)鏡或耳顯微手術(shù)經(jīng)驗，并接受過系統(tǒng)的內(nèi)耳局部藥物遞送的手術(shù)培訓。

3.3 手術(shù)室及基本設(shè)備要求

手術(shù)室應(yīng)具備良好的無菌手術(shù)條件，具備耳內(nèi)鏡系統(tǒng)、耳顯微鏡及耳科相關(guān)手術(shù)器械等。

3.4 術(shù)前準備

圍手術(shù)期應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素以減少可能的免疫反應(yīng)[21-23]，常規(guī)使用抗生素，手術(shù)準備、全身麻醉準備和術(shù)前用藥同其他耳外科手術(shù)。

3.5 手術(shù)操作步驟和方法

推薦采用耳內(nèi)鏡或耳顯微鏡下經(jīng)圓窗膜等內(nèi)耳注射，或其他已明確驗證可行的路徑。

3.6 術(shù)后處理

同一般耳內(nèi)鏡或中耳乳突顯微手術(shù)。

3.7 隨訪和療效評估

制訂嚴格的隨訪時間和內(nèi)容，以進行全面的安全性和療效評估。隨訪內(nèi)容主要包括3 個方面。

(1)耳科學：外耳道及鼓膜查體，輔助檢查包括純音測聽(或小兒行為測聽)、聲導抗、ABR、ASSR、耳蝸微音電位、耳聲發(fā)射等。

(2)免疫學：抗AAV 中和抗體、酶聯(lián)免疫斑點實驗(ELISpot)、血qPCR 測AAV 脫落。

(3)血液學：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能等。

3.8 基因治療潛在風險評估

基因治療給藥方式包括系統(tǒng)給藥和局部給藥，臨床試驗數(shù)據(jù)表明，相對于系統(tǒng)給藥，局部給藥的不良事件風險較低[24-26]。耳聾基因治療可能出現(xiàn)耳部相關(guān)風險(如頭暈、耳鳴、淋巴漏、內(nèi)耳感染等)或全身系統(tǒng)性不良事件(如肝腎功能損傷、過敏反應(yīng)等)，因此，圍手術(shù)期應(yīng)嚴密觀察患者的癥狀和體征，加強護理，仔細查閱各項安全性相關(guān)的輔助檢查資料，對治療過程中可能出現(xiàn)的危險因素及不良事件進行密切監(jiān)測，并給予及時有效處理。

4 治療后聽覺言語康復

建議患者在接受基因治療手術(shù)后1 個月即進行聽覺言語康復訓練，定期評估康復效果，可通過聽覺言語評估軟件對患者的單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、短句、聲調(diào)、聲母、韻母等內(nèi)容進行測試。對于言語和理解能力不足以完成上述評估內(nèi)容的患兒，可采用相關(guān)問卷進行評估，包括：有意義聽覺整合量表(Meaningful Auditory Integration Scale, MAIS)，嬰幼兒有意義聽覺整合量表(Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale, IT-MAIS)；有意義使用言語量表(Meaningful Use of Speech Scale, MUSS)；聽覺能力分級(Categories of Auditory Performance, CAP)和言語可懂度分級(Speech Intelligibility Rate, SIR)等。

需要特別關(guān)注的是，家庭參與和支持對聽障兒童或患者的聽覺言語康復具有重要意義[27-29]，因此，患者在接受基因治療后，監(jiān)護人和(或)家庭成員應(yīng)該積極參與到患者的康復訓練中，以促進他們獲得更好的聽覺言語功能。

5 結(jié)語

基因治療為根治遺傳性耳聾帶來新的希望，現(xiàn)有臨床試驗結(jié)果已展現(xiàn)出顯著療效[14-18]。基因治療需嚴格評估和確定患者的致聾基因位點，并全面了解其病情進展、聽覺功能、言語功能和全身情況。耳聾基因治療的安全性與有效性仍需不斷探索和優(yōu)化，需要更多臨床試驗數(shù)據(jù)支持。本共識可為遺傳性耳聾基因治療的臨床試驗和應(yīng)用提供參考和依據(jù)，更好地促進耳聾基因治療的規(guī)范開展。

執(zhí)筆專家：舒易來、范新泰、高子雯、王大奇、程曉婷、呂俊

參與討論專家(按姓氏筆劃排序)：馬競、馬兆鑫、王正敏、王武慶、向明亮、孫珊、李大力、李華偉、李耕林、陳正一、楊軍、楊美琴、時海波、吳皓、張?zhí)煊?、張劍寧、陳兵、周旭嬌、胡純純、胡炯炯、洪佳旭、徐秀、殷善開、郭犖、陶永、黃新生、舒易來、蔡宇伽、戴春富