楊 林,汪 念,周曉黎,楊家耀,石 拓,時昭紅

(武漢市第一醫(yī)院消化科,湖北 武漢 430022)

重癥急性胰腺炎(Sever acute pancreatitis,SAP)起病急,病情發(fā)展快,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高,病死率高。研究發(fā)現(xiàn),由于腸屏障功能障礙導(dǎo)致的腸道細(xì)菌移位是胰周組織繼發(fā)性感染及多器官障礙綜合征(MODS)的主要原因。因此早期加強(qiáng)腸道屏障的保護(hù),改善腸道功能,減少腸道細(xì)菌移位是治療SAP的重要手段[1]。急性胰腺炎屬于中醫(yī)學(xué)理論“腹痛”“胰癉”“脾心痛”等范疇,其基本病機(jī)為腑氣不通,氣機(jī)運行不暢,脾胃運化失常,中焦氣機(jī)阻滯,引起腑氣不通,不通則痛,治則以通下攻里、清熱活血為法[2-3]。通腑合劑為武漢市第一醫(yī)院自制劑,具有通腑泄?jié)帷⑶鍩崂懙墓π?可促進(jìn)腸蠕動。前期研究表明通腑合劑對輕型胰腺炎有較好的療效[4]。本文旨在進(jìn)一步探討通腑合劑對SAP腸道屏障功能的療效及其對相關(guān)炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年6月至2023年7月收治的腑實熱結(jié)型SAP患者56例,其中2例轉(zhuǎn)ICU治療,2例轉(zhuǎn)外院治療,52例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,對照組26例,研究組26例。對照組男15例,女11例;平均年齡(51.70±7.99)歲;胃腸功能評分(2.00±0.79)分;疼痛評分(5.20±0.95)分;APACHE Ⅱ評分(12.35±3.13)分;CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)評分(5.19±0.68)分;發(fā)病原因:膽源性12例,酒精性5例,高脂血癥5例,其他4例。研究組男12例,女14例;平均年齡(49.17±7.31)歲;胃腸功能評分(2.04±0.70)分;疼痛評分(5.30±0.97)分;APACHE Ⅱ評分(11.82±2.91)分;CTSI評分(5.65±0.71)分;發(fā)病原因:膽源性10例,酒精性4例,高脂血癥7例,其他5例。兩組在性別、年齡、發(fā)病病因、APACHE Ⅱ評分、CTSI及胃腸功能評分等指標(biāo)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～70歲;符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn);符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[6]的診斷依據(jù),中醫(yī)辨證為腑實熱結(jié)證,癥見嘔吐、腹痛腹脹、胸脘痞塞、小便短赤、大便秘結(jié),舌紅,苔黃厚膩或燥,脈洪大或滑數(shù);入選病例均為發(fā)病48 h內(nèi)入院,APACHE Ⅱ評分>7分,CTSI評分>4分。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重器質(zhì)性胃腸病者;②有心、腦血管及肝、腎、內(nèi)分泌等嚴(yán)重疾病者;③有精神病或癡呆者;④妊娠或哺乳期者;⑤治療1周內(nèi)轉(zhuǎn)ICU治療或資料缺失者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予常規(guī)治療,包括禁食、胃腸減壓、抑酸、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、改善微循環(huán)、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、肥皂水保留灌腸等治療。

1.2.2 研究組:在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予通腑合劑(批號20041223)治療。通腑合劑制備方法:大黃、木香各72 g,枳實、赤芍、桃仁、萊菔子各42 g,陳皮30 g,甘草20 g,厚樸40 g,加水煎煮至1000 ml[7],通過空腸營養(yǎng)管注入,每次50 ml,每日3次;然后通腑合劑保留灌腸,每次100 ml,每日1次,若每日大便次數(shù)>3次,則減量使用;兩組均連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床癥狀及APACHE Ⅱ評分:包括腸鳴音恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間,記錄治療后的APACHE Ⅱ評分。腸道屏障功能指標(biāo):包括二胺氧化酶(Diamine oxidase,DAO)、D-乳酸和內(nèi)毒素,分光光度法測定血漿DAO和D-乳酸活性,鱟試劑基質(zhì)偶氮顯色法測定血漿內(nèi)毒素水平,測量方法均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。炎癥因子:包括腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素(IL)-6、IL-8、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等指標(biāo),免疫比濁法測定血清CRP水平,ELISA法測定血清TNF-α、IL-6、IL-8水平,參照試劑盒說明進(jìn)行檢測。淀粉酶、脂肪酶水平:應(yīng)用生化分析儀檢測血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶水平。感染及并發(fā)癥相關(guān)情況:記錄血培養(yǎng)陽性率,胰周感染、MODS、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較 研究組腸鳴音恢復(fù)時間及腹脹、腹痛緩解恢復(fù)時間明顯快于對照組,APACHE Ⅱ評分低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組腸黏膜屏障功能比較 與治療前相比,兩組血漿內(nèi)毒素、DAO及D-乳酸水平明顯下降(均P<0.05),研究組較對照組下降更顯著(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組腸黏膜屏障功能比較

2.3 兩組炎癥因子水平比較 與治療前相比,兩組CRP、TNF-α、IL-6及IL-8水平明顯下降(均P<0.05),研究組較對照組下降更顯著(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4 兩組胰酶水平比較 治療后,兩組血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶明顯下降(均P<0.05),研究組較對照組下降更顯著(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組胰酶水平比較(U/L)

2.5 兩組臨床感染及并發(fā)癥比較 研究組血培養(yǎng)陽性、胰周感染、MODS及急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),考慮病例數(shù)較少導(dǎo)致。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床感染及并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

胰腺感染及與感染相關(guān)的MODS是SAP導(dǎo)致死亡的主要原因,而胰腺壞死組織繼發(fā)細(xì)菌感染與腸道細(xì)菌移位密切相關(guān)。腸黏膜屏障功能受損和通透性增加則可能是導(dǎo)致腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素發(fā)生移位的主要原因[8-9]。因此,早期加強(qiáng)腸屏障功能的保護(hù),減少腸源性感染,是降低SAP患者胰腺感染的重要措施。由于腸動力減弱,引起腸麻痹,腸缺血缺氧,對腸黏膜微循環(huán)造成損害,通透性增加,導(dǎo)致腸源性細(xì)菌及內(nèi)毒素隨血行播散,造成胰腺及胰腺外組織繼發(fā)感染[10-11],因此促進(jìn)腸蠕動,降低炎癥反應(yīng)是改善腸道屏障功能的重要手段。

中醫(yī)認(rèn)為,急性胰腺炎的發(fā)生與肝膽、脾胃有密切關(guān)系,情志失常、暴飲暴食、蟲石內(nèi)積等因素可導(dǎo)致脾胃升降失司,肝膽失疏,脾失健運,進(jìn)而濕熱內(nèi)蘊(yùn),熱瘀互結(jié),腑氣不通,不通則痛。腑實熱結(jié)證、瘀熱互結(jié)證最為常見,治療需以活血化瘀、清熱解毒、通腑攻下為主要原則[12-13]。通腑合劑由大黃、枳實、陳皮、赤芍、木香、桃仁、甘草、厚樸、萊菔子等中藥組成。方中大黃為君藥,大黃擅瀉下攻積、清熱涼血,行通腑泄熱之功;枳實、厚樸共為臣藥,枳實破氣消積、化痰散痞;厚樸燥濕消痰、下氣除滿;二藥相伍,可增強(qiáng)行氣消脹之效;佐以萊菔子消食化積、除脹行滯,木香行氣止痛、消食健脾,桃仁、赤芍活血化瘀,共奏活血化瘀、清血解毒、通腑瀉濁、調(diào)理氣機(jī)的功效[6]。研究表明,通腑合劑可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù),縮短胃腸功能恢復(fù)時間,減少胰酶分泌,降低感染性并發(fā)癥及MODS,可明顯改善患者預(yù)后。這可能是由于通腑合劑方中生大黃所含的蒽醌類化合物具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)細(xì)胞免疫、改善循環(huán)等作用,并能抑制胰酶活性、保護(hù)胰腺腺泡細(xì)胞、促進(jìn)腸蠕動、保護(hù)腸道黏膜屏障功能[14];枳實所含的揮發(fā)油、生物堿、黃酮等成分可調(diào)節(jié)胃腸動力、抗氧化,緩解急性胰腺炎患者腹脹、腹痛、便秘等癥狀[15];萊菔子具有促進(jìn)腸蠕動的作用;厚樸所含的厚樸酚和異厚樸酚等成分可調(diào)節(jié)胃腸道運動、抑制胃酸分泌、抗病原微生物、抗炎[16]。通腑合劑可有效改善急性胰腺炎患者的腸道功能,從而減少并發(fā)癥,提高預(yù)后療效。

腸道屏障功能受損是導(dǎo)致SAP腸源性繼發(fā)感染的重要因素。目前血漿內(nèi)毒素、血清DAO和D-乳酸可作為評估腸道黏膜屏障功能的指標(biāo)[17-18]。DAO、D-乳酸和內(nèi)毒素在腸道屏障功能正常的情況下難以進(jìn)入血循環(huán)。然而,當(dāng)腸道屏障功能受損時,它們可通過受損的黏膜大量入血[19-21]。急性胰腺炎發(fā)生、發(fā)展與炎性因子密切相關(guān),其中TNF-α、IL-6及CRP是反映SAP炎癥程度的重要指標(biāo)[22-23]。研究發(fā)現(xiàn),通腑合劑治療后,可明顯降低血漿內(nèi)毒素、DAO、D-乳酸、炎癥因子及胰酶水平。分析認(rèn)為通腑合劑可通過促進(jìn)胃腸道蠕動及膽汁分泌,從而抑制革蘭陰性桿菌的生長,并加速其排出體外,從而清除內(nèi)毒素的直接來源;同時可增強(qiáng)腸道屏障功能、維持腸道微生態(tài)平衡,抑制炎癥介質(zhì)的釋放,減輕炎癥因子對腸道黏膜的損傷[24-25]。因此,通腑合劑可有效保護(hù)腸黏膜屏障功能,改善胰腺微循環(huán),降低炎癥反應(yīng),這可能是其促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸的重要機(jī)制之一。

綜上所述,在SAP的治療中,通腑合劑可通過促進(jìn)腸道蠕動、加快腸功能恢復(fù)、清除腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素,減輕腸道炎癥反應(yīng),從而改善腸黏膜屏障功能,降低胰周感染及MODS等并發(fā)癥發(fā)生率。