黃池穎,徐煒堇

吞咽功能障礙是缺血性腦卒中常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率可高達(dá)70%［1］。有學(xué)者認(rèn)為,吞咽功能可作為評估卒中患者預(yù)后的一項指標(biāo)［2］。因此,盡早恢復(fù)患者吞咽功能,對降低肺部感染和死亡率,改善患者預(yù)后有積極意義。放散式體外沖擊波療法(rESWT)是一種新型理療手段,具有高效、安全、非侵入性等優(yōu)點,近些年在康復(fù)領(lǐng)域受到了廣泛應(yīng)用,并取得了較好的效果。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),rESWT可對咀嚼咬肌及周圍肌肉直接作用,借助機(jī)械效應(yīng)緩解肌肉痙攣,促使咀嚼、吞咽功能恢復(fù)［3］。且動物實驗表明,rESWT可明顯改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病大鼠的咀嚼功能［4］。故本研究分析rESWT用于缺血性卒中合并吞咽障礙患者中的臨床價值,旨在為rESWT改善此類患者吞咽功能作用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2022年1月 ～ 2023年1月收治的缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者108例,抽簽隨機(jī)分為觀察組和對照組,各54例。觀察組男性29例、女性25例,平均年齡(52.27 ± 9.53)歲,病變部位左側(cè)30例、右側(cè)24例,吞咽障礙程度輕度26例、中度13例、重度15例,合并高血壓34例、糖尿病43例,住院時間(12.14 ± 2.43)d。對照組男性32例、女性22例,平均年齡(52.93 ± 9.41)歲,病變部位左側(cè)28例、右側(cè)26例,吞咽障礙程度輕度23例、中度18例、重度13例,合并高血壓37例、糖尿病40例,住院時間(13.07 ± 3.01)d。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過(LL20211225)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT檢查確診［5］;(2)洼田飲水試驗(WST)≥Ⅲ級;(3)病情穩(wěn)定,意識清醒,智力正常,無認(rèn)知障礙者;(4)發(fā)病2周以內(nèi);(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有呼吸道疾病;(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病和血液疾病;(3)既往有或合并影響吞咽功能疾病;(4)入組前經(jīng)過正規(guī)吞咽康復(fù)治療;(5)癲癇病史;(6)合并惡性腫瘤;(7)伴有嚴(yán)重精神疾病;(8)氣管切開;(9)有出血傾向;(10)無法進(jìn)行常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練或rESWT干預(yù)治療。

1.2方法 兩組患者均接受規(guī)范化常規(guī)治療,包括營養(yǎng)神經(jīng)、降壓等,并根據(jù)患者自身情況定制合理個性化方案治療,排除相關(guān)危險因素。

對照組常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。(1)口腔運動功能:面部、肩頸部(咀嚼肌、舌骨肌等)按摩;咂舌、彈舌;下頜開閉、側(cè)方運動;左右鼓腮,指導(dǎo)師輕叩擊鼓起腮頰,以上均重復(fù)做10次。取坐位,患者健側(cè)手推墻壁,并發(fā)“啊”音,體會用力時發(fā)音的變化,觀察其發(fā)音時軟腭變化。(2)味覺刺激:取坐位,對患者舌根、顎前弓用冰棉棒平滑刺激,囑咐患者閉唇,吞咽;蘸取檸檬汁刺激患者舌兩側(cè),時長5 min。(3)輔助訓(xùn)練:用吸舌器輔助患者舌左、右、前伸,并主動吞咽分泌物,時長5 min;可主動配合者,做舌前伸、回縮、上、下、左、右快速運動,重復(fù)10次。(4)呼吸訓(xùn)練:患者跟治療師做縮唇、腹式呼吸,各重復(fù)5次。(5)吞咽訓(xùn)練:先做空咽,屏氣,吞咽后立刻咳嗽;可飲水者,在咽水時做聲門上吞咽鍛煉。30 min/次,1次/d,5次/周,持續(xù)干預(yù)治療4周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合rESWT干預(yù)治療［6］。采用發(fā)散式體外沖擊波治療儀(型號:HB102,蘇州好博醫(yī)療器械股份有限公司),探頭直徑10 mm,頻率6 Hz,強度1 bar,對患者咬肌(取仰臥位,患側(cè)咬肌表面涂耦合劑,持手柄沖擊1 000次),下顎、頦舌骨肌和二腹肌(取臥位,后仰頭,暴露治療位置涂耦合劑,持柄沖擊1 000次)進(jìn)行治療。1次/周,持續(xù)干預(yù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo) (1)干預(yù)前及干預(yù)4周后,采用WST評估兩組患者干預(yù)治療效果,患者飲下30 ml溫水,觀察其嗆咳和飲水時間。Ⅰ級,在5 s內(nèi)一次性將水全部飲下,表明吞咽正常;Ⅱ級,將水一次性飲完超過5 s,或分2次飲完,無嗆咳;Ⅲ級,一次性飲完,有嗆咳;Ⅳ級,分2次以上將水飲下,且發(fā)生嗆咳;Ⅴ級,無法將水全部飲下,頻繁發(fā)生嗆咳。Ⅲ ～ Ⅳ級為吞咽功能異常。(2)干預(yù)前及干預(yù)4周后,采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)、功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)和滲漏-誤吸評分(PAS)評估吞咽功能。SSA量表包含3個步驟,總分18 ～ 46分,分值與吞咽功能呈反比。FOIS量表根據(jù)營養(yǎng)攝取途徑和吞咽食物形態(tài)分為7級,分值范圍1 ～ 7分。1級,無法經(jīng)口進(jìn)食(1分);2級,依賴管飼進(jìn)食,小量嘗試進(jìn)食或流質(zhì)進(jìn)食(2分);3級,管飼進(jìn)食,可經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地或液體食物(3分);4級,完全可經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物(4分);5級,可經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地食物,需特殊準(zhǔn)備或代償(5分);6級,經(jīng)口完全進(jìn)食,不需特殊準(zhǔn)備,但對食物有限制(6分);7級,完全經(jīng)口進(jìn)食不限食物質(zhì)地(7分),分值與吞咽功能呈正比。PAS評分標(biāo)準(zhǔn):吞咽造影觀察是否存在誤吸,共分為8個等級,分值范圍為1 ～ 8分,分值與誤吸程度呈正比。(3)干預(yù)前及干預(yù)4周后,采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)和生活質(zhì)量綜合評定問卷(CQOL-74)評估生活質(zhì)量。SWAL-QOL量表包含11個項目,44個條目,每個條目為5級評分法,分值1 ～ 5分,總分值為44 ～ 220分,得分與生活質(zhì)量呈正比。CQOL-74主要包含心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活等維度,每個維度分值范圍為0 ～ 100分,得分與生活質(zhì)量呈正比。(4)記錄兩組患者干預(yù)期間不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者干預(yù)前后WST比較 干預(yù)后,兩組患者WST分級變化總體水平優(yōu)于同組干預(yù)前(Z=78.660,44.250,P=0.000),且觀察組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=9.480,P<0.05)。見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者干預(yù)前后WST比較［例(%)］

2.2兩組缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者干預(yù)前后SSA、FOIS、PAS評分比較 干預(yù)后,兩組患者SSA、PAS評分低于同組干預(yù)前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);FOIS評分高于同組干預(yù)前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者干預(yù)前后SSA、FOIS、PAS評分比較(分,

2.3兩組缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者干預(yù)前后CQOL-74、SWAL-QOL評分比較 干預(yù)后,兩組患者CQOL-74各項評分和SWAL-QOL評分均高于同組干預(yù)前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者干預(yù)前后CQOL-74、SWAL-QOL評分比較(分,

2.4兩組缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥 兩組患者治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。觀察組患者發(fā)生吸入性肺炎1例(1.85%);對照組患者發(fā)生吸入性肺炎7例(12.96%),兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.860,P=0.027)。

3 討論

卒中后吞咽障礙屬于神經(jīng)性障礙。目前,臨床對于卒中后吞咽障礙患者常采用藥物、電刺激、中醫(yī)針灸等治療,但長期使用容易產(chǎn)生不良反應(yīng),患者依從性較差,尤其是不利于老年患者的康復(fù)［7］。

體外沖擊波是近年康復(fù)領(lǐng)域新起的一種治療技術(shù),主要分為聚焦式、放散式兩種,rESWT是利用撞擊探頭對機(jī)體產(chǎn)生作用,具有能量分散、范圍大的優(yōu)勢［8］。因此,rESWT在臨床上得到了高度認(rèn)可,被廣泛用于臨床多種疾病的治療,如缺血性疾病、周圍神經(jīng)損傷疾病等［9］。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者干預(yù)后WST分級均顯著降低,且觀察組優(yōu)于對照組,提示經(jīng)過常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練,兩組患者飲水功能均有改善,而結(jié)合rESWT治療可進(jìn)一步提高患者飲水功能,促進(jìn)患者早期恢復(fù)。臨床研究顯示,在卒中后肢體痙攣患者康復(fù)治療中,rESWT產(chǎn)生的沖擊波以放射擴(kuò)散性形式達(dá)到患者治療部位,進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生不同能量階梯差和扭拉力,增加細(xì)胞膜透性,降低肌張力［10］。本研究結(jié)果顯示,兩組干預(yù)后SSA、FOIS、PAS評分均有改善,且觀察組優(yōu)于對照組,說明在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,結(jié)合rESWT可顯著改善缺血性腦卒中患者的吞咽功能。而rESWT對吞咽功能的改善作用可能是與其機(jī)械應(yīng)力、空化效應(yīng)和感覺刺激有關(guān)。由于rESWT可通過反復(fù)快速刺激來降低肌張力,利用rESWT對患者舌骨肌、咬肌等進(jìn)行反復(fù)快速刺激,對肌肉產(chǎn)生沖擊、牽拉、擠壓等機(jī)械應(yīng)力,激活神經(jīng),增加肌力,促進(jìn)患者吞咽肌肉協(xié)調(diào)性,從而恢復(fù)吞咽-攝食功能［11］。

目前,臨床研究已經(jīng)證實,rESWT對肌肉、肌腱等的作用,rESWT可激活局部血管內(nèi)皮生長因子,而毛細(xì)血管充足血供及神經(jīng)運動支配,利于肌肉纖維數(shù)增加,肌肉質(zhì)量的提高［12］。卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙,多數(shù)存在痙攣、癱瘓等問題,rESWT振動感覺輸入機(jī)械刺激治療部位,產(chǎn)生運動興奮,實現(xiàn)局部促通,改善神經(jīng)肌肉狀態(tài),預(yù)防周圍神經(jīng)肌肉萎縮,同時感覺傳入神經(jīng)中樞,誘導(dǎo)神經(jīng)營養(yǎng)因子持續(xù)表達(dá),促進(jìn)吞咽器官、肌肉功能恢復(fù)［13］。另外,本研究結(jié)果中觀察組干預(yù)后CQOL-74各項評分和SWAL-QOL評分均高于對照組,且干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率為1.85%顯著低于對照組的12.96%,提示采用rESWT干預(yù)治療可提高缺血性腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥發(fā)生率?？赡苁且驗閞ESWT能夠促進(jìn)患者吞咽功能早期恢復(fù),提高了患者攝食功能,改善患者早期營養(yǎng)食物的攝入,因而提高其生活質(zhì)量,同時吞咽功能的快速恢復(fù)減少了誤吸、嗆咳的發(fā)生,降低了吸入性肺炎的發(fā)生率,具有較高的安全性。

綜上,在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,采用rESWT治療缺血性腦卒中合并吞咽障礙患者干預(yù)效果顯著,可促進(jìn)患者吞咽功能早期恢復(fù),減少吸入性肺炎的發(fā)生,提高其生活質(zhì)量,具有較高的安全性,值得臨床使用。