張 龍,盧生芳,李長風,許 平,陸學智,湯嚴嚴

對于慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)并發(fā)呼吸衰竭的患者,無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是成熟且有效的治療手段［1 - 2］。但口鼻罩面部壓迫給患者帶來不適,面罩易產(chǎn)生幽閉恐懼,缺氧二氧化碳潴留使患者躁動等均導致患者不耐受,患者不配合是NIPPV治療失敗的重要原因,僅通過言語溝通難以大幅提高患者依從性,因此需采取適當?shù)逆?zhèn)靜策略［3 - 4］。作為α2-腎上腺素受體激動劑,右美托咪定對呼吸抑制作用及血流動力學影響小,已有文獻報道,其在慢性阻塞性肺疾病急性加重并發(fā)呼吸衰竭接受無創(chuàng)機械通氣患者中可取得較好鎮(zhèn)靜效果［5 - 7］。但研究多集中于與無鎮(zhèn)靜措施的比較,多以鎮(zhèn)靜Ramsay評分2 ～ 4分為目標調整劑量［8］。缺乏鎮(zhèn)靜目標深度的研究,因此,本課題選取AECOPD并發(fā)呼吸衰竭行無創(chuàng)呼吸支持的患者,比較右美托咪定不同目標鎮(zhèn)靜深度的效果和安全性。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021年8月 ～ 2023年3月上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院急診及重癥醫(yī)學科收治的AECOPD患者96例,隨機數(shù)表法分為鎮(zhèn)靜A組48例、鎮(zhèn)靜B組48例。另篩選2020年 ～ 2021年期間行NIPPV未采用右美托咪定鎮(zhèn)靜的40例為對照組。3組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),具有可比性。研究經(jīng)上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院倫理委員會審批(審批號:LDYY-KY2023-06),且所有患者或家屬對本研究治療方案知情同意。

納入標準:(1)既往已診斷為COPD,急性加重出現(xiàn)呼吸衰竭;(2)未吸氧前氧分壓(PaO2) <60 mmHg,輔助呼吸肌參與呼吸運動,RR >25次/min;(3)能自主清除呼吸道分泌物;(4)患者或家屬簽署同意書。排除標準:(1)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病,上呼吸道梗阻;(2)嗜睡、昏迷;(3)血流動力學不穩(wěn)定;(4)嚴重心律失常;(5)近期使用過鎮(zhèn)痛藥物;(6)合并惡性腫瘤。

1.2方法 所有患者均給予抗感染、祛痰舒張支氣管、糾正電解質及酸堿失衡、營養(yǎng)支持等綜合治療。雙相正壓通氣(BIPAP)無創(chuàng)呼吸機吸氣壓從8 cmH2O開始,逐漸上調參數(shù),根據(jù)患者氧飽和度及耐受情況,以較小吸氣壓力達到最高氧飽和度,血氣分析維持氧分壓在50 mmHg以上,吸氣壓不超過25 cmH2O。呼氣壓維持在4 ～ 8 cmH2O,以抵消內源性呼氣末正壓通氣(PEEP),減少吸氣負擔。通氣頻率12 ～ 20次/min,調節(jié)給氧流量,維持SpO2于90% ～ 93%。對照組僅NIPPV,鎮(zhèn)靜組以鹽酸右美托咪定注射液(濟寧辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20130027)加入0.9%氯化鈉注射液配制成4 μg/ml微量泵靜脈泵入。鎮(zhèn)靜A組以Ramsay鎮(zhèn)靜評分2 ～ 3分為目標調整劑量,維持劑量0.1 ～ 0.6 μg/(kg·h);鎮(zhèn)靜B組以Ramsay鎮(zhèn)靜評分3 ～ 4分為目標調整劑量,維持劑量0.2 ～ 0.8 μg/(kg·h)。監(jiān)測患者血氣、生命體征,符合有創(chuàng)通氣指征則立即插管,改行有創(chuàng)機械通氣。

1.3觀察指標 記錄3組患者治療前、治療后24 h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)及動脈血氣指標。記錄3組NIPPV開始后24 h內上機時間、痰液量、右美托咪定用量。對上述指標及插管率、譫妄發(fā)生率、心血管不良事件發(fā)生率進行比較。采用ICU患者意識模糊評估法(CAM-ICU)每日進行2次以上譫妄評定。MAP <65 mmHg為低血壓,HR <40次/min為心率過緩,HR >120次/min為心率過快。

2 結果

2.13組AECOPD患者治療前后HR、RR及血氣指標比較 治療前3組患者RR、HR、MAP、PaO2、PaCO2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,3組患者RR、MAP、HR、PaO2、PaCO2均較治療前有明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鎮(zhèn)靜A組、B組治療后的上述指標改善優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鎮(zhèn)靜B組HR低于鎮(zhèn)靜A組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組AECOPD患者治療前后RR、HR及血氣指標比較

2.23組AECOPD患者上機時間、痰液量、右美托咪定用量比較 3組患者痰液量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鎮(zhèn)靜A組、B組上機時間長于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);鎮(zhèn)靜B組右美托咪定用量(258.92 ± 24.73)μg/d,高于鎮(zhèn)靜A組(220.26 ± 18.45)μg/d,差異有統(tǒng)計學意義(t=8.681,P= 0.00)。見表2。

表2 3組AECOPD患者24 h內上機時間、痰液量比較

2.33組AECOPD患者插管、不良反應比較 對照組氣管插管有創(chuàng)通氣比率、譫妄發(fā)生率均高于鎮(zhèn)靜A組、B組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);鎮(zhèn)靜A組和鎮(zhèn)靜B組插管率和譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鎮(zhèn)靜B組心血管不良事件發(fā)生率高于對照組和鎮(zhèn)靜A組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組AECOPD患者插管、譫妄、心血管不良事件發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

與有創(chuàng)通氣不同,無創(chuàng)正壓通氣需要患者的配合,有研究報道因患者不耐受導致的氣管插管機率可達20%［9］。因此,通過鎮(zhèn)靜提高舒適度、改善患者的依從性已成為多數(shù)學者的共識［10］。本研究亦證實不同鎮(zhèn)靜深度的A組和B組與對照組相比,體現(xiàn)患者依從性的上機時間增加,RR、MAP、HR、PaO2等指標改善效果更佳,降低了氣管插管率。

右美托咪定與α2腎上腺素能受體(α2-AR)呈高度特異性結合,α2-AR廣泛分布于中樞神經(jīng)、外周軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)突觸前膜、突觸后膜,興奮突觸前膜α2-AR可降低交感神經(jīng)活性,減少中樞及外周神經(jīng)去甲腎上腺素的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用［11］。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物包括苯二氮類、丙泊酚和右美托咪定。與咪唑安定和丙泊酚不同,右美托咪定主要作用部位在腦干藍斑核,藍斑發(fā)出的神經(jīng)纖維網(wǎng)絡目標區(qū)域包括小腦、下丘腦、杏仁核、大腦皮質等,可調節(jié)覺醒與睡眠［12］。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定鎮(zhèn)靜后患者的腦電圖與2期慢波睡眠相似,其維持的鎮(zhèn)靜狀態(tài)與自然睡眠類似［13］。這可能也是本研究中使用右美托咪定能減少譫妄發(fā)生率的原因之一。譫妄發(fā)生與焦慮、缺氧、代謝異常、睡眠不佳等多種因素相關,其可延長患者的住院時間,導致病死率上升,是ICU患者預后不佳的危險因素［14］。國外研究表明,對ICU患者,夜間給予低劑量右美托咪定可預防譫妄［15］。ICU患者經(jīng)常發(fā)生睡眠中斷,在非快速眼動階段花費更多時間,減少了慢波睡眠和快速眼動睡眠階段,給予右美托咪定可提高睡眠質量,進而預防譫妄［16］。

理想的鎮(zhèn)靜除了藥物選擇,劑量調整亦十分重要。本研究分別以Ramsay鎮(zhèn)靜評分2 ～ 3分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分3 ～ 4分為目標調整劑量,結果顯示3 ～ 4分的B組低血壓和心動過緩發(fā)生率高于2 ～ 3分的A組。右美托咪定可通過作用于血管平滑肌突觸后膜α2-AR產(chǎn)生血管收縮作用升高血壓,也可通過中樞突觸前膜α2-AR抑制去甲腎上腺素釋放,降低交感神經(jīng)活性,導致血壓降低和心率減慢,在快速推注早期中樞受體激動較外周血管延遲,但中樞受體激動效用占主導,主要引起心動過緩、低血壓等心血管系統(tǒng)不良反應［17］。合并心臟傳導阻滯和有心動過緩患者應慎用右美托咪定。老年慢性阻塞性肺疾病患者多合并冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病,心功能不全更易出現(xiàn)低血壓和心率過緩,鎮(zhèn)靜深度宜選擇Ramsay鎮(zhèn)靜評分2 ～ 3分。鎮(zhèn)靜深度不當會抑制呼吸導致患者咳嗽能力下降,痰液不暢上氣道阻塞,加重AECOPD感染。與異丙酚、咪達唑侖等相比,右美托咪定對呼吸抑制作用弱,輕微降低靜息狀態(tài)時分鐘通氣量［18］。本研究對患者痰液量進行比較,鎮(zhèn)靜A組、鎮(zhèn)靜B組痰液量差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述,AECOPD患者無創(chuàng)通氣時采用右美托咪鎮(zhèn)靜可明顯改善患者依從性,降低氣管插管率,減少譫妄,以Ramsay鎮(zhèn)靜評分2 ～ 3為目標調整劑量可降低心血管不良事件發(fā)生率。本研究中不同鎮(zhèn)靜目標患者為隨機分組,但未采用右美托咪定鎮(zhèn)靜的對照組不是同時期隨機入組,對結果的可靠性有一定影響,后續(xù)應設計更為嚴謹?shù)姆桨高M行進一步研究。