高超 雷勛紅 湯獻文 馮忠

男性患者,37歲,因“突發(fā)胸痛2 h”就診于急診科,既往有高血壓病、2型糖尿病病史。心電圖(圖1)V1～V5、I、a VL導聯(lián)ST 段抬高,Ⅲ、a VF 導聯(lián)ST 段壓低,尤其是V1～V5導聯(lián)ST 段呈斜型抬高,T 波高大直立,考慮急性前壁心肌梗死急性期,立即給予其“阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛180 mg”的負荷劑量抗栓治療,患者癥狀逐漸緩解,14 min后復查心電圖(圖2):原抬高和壓低ST 段均恢復至基線水平,高大直立T 波亦下降,17 min后心肌酶結果示正常,同時復查心電圖(圖3):V2～V5導聯(lián)ST 段較前又有抬高,T波較前再次高聳,但患者癥狀未再進一步加重,急診科醫(yī)生診斷為“冠狀動脈痙攣(變異型心絞痛)”引起的急性心肌梗死心電圖表現(xiàn),治療上聯(lián)合硝酸甘油注射液靜脈泵入后患者胸痛癥狀完全消失。但是,入院后49 min再次復 查 心 電 圖(圖4):V1～V5導 聯(lián)QRS 波 呈QS 型(R 波較前全部丟失),伴T 波高聳,I、a VL導聯(lián)ST 段再次呈斜型抬高,此時,急診科醫(yī)生更改診斷為急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI),建議患者立即行冠狀動脈造影術明確血管病變,造影結果(圖5):前降支近段95%次全閉塞,中段90%狹窄,術中于病變處串聯(lián)植入2 枚支架,術后(入院后2 h 28 min)復查心電圖(圖6):V1～V6導聯(lián)QRS波呈QS型(R 波較前全部丟失),伴胸導聯(lián)廣泛T波倒置,考慮廣泛前壁心肌梗死,術后復查心肌酶肌鈣蛋白I最高達參考值上限2 400倍。術后心臟超聲:左室前間隔、左室前壁室壁運動減弱且欠協(xié)調。

圖1 患者入院時的12導聯(lián)心電圖

圖2 患者入院后14 min時的12導聯(lián)心電圖

圖3 患者入院后17 min時的12導聯(lián)心電圖

圖4 患者入院后49 min時的12導聯(lián)心電圖

圖5 患者冠狀動脈造影影像

圖6 患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后12導聯(lián)心電圖

討論 依據(jù)患者臨床癥狀、心電圖動態(tài)演變、心肌酶結果和冠狀動脈造影結果,STEMI診斷確診無疑,心電圖作為篩查急性心肌梗死最便捷且經(jīng)濟的方法,據(jù)文獻統(tǒng)計,首份心電圖對急性心肌梗死的診斷陽性率達80%,陳舊性心肌梗死約40%,可靠性約61.1%[1],但是,該例患者存在介入治療時間延遲導致心臟廣泛前壁透壁梗死的確鑿事實,究其原因為心肌梗死急性期心電圖偽改善現(xiàn)象,導致臨床醫(yī)師對病情急迫性的判斷造成了干擾。急性心肌梗死心電圖偽性改善是臨床上異常心電圖偽性改善的一種,但是相較于其他情況的心電圖ST-T 偽性改善,急性心肌梗死心電圖偽性改善是相對少見的,文獻中只有零星報道。急性STEMI的心電圖演變過程分為三期:①超急性期;②急性期;③穩(wěn)定演變期,偶爾在第2期或2、3 期之間可以見到異常心電圖的偽改善現(xiàn)象,一般分為兩種情況:第一種:在超急性期和急性期先出現(xiàn)斜型抬高的ST 段和增大高聳的T 波,在過渡到Q 波出現(xiàn)和T 波變?yōu)榈怪弥?正好恢復到“正常”偽改善的中間或過渡階段,即ST 段恢復至基線加T 波高聳較前回落,此時心電圖表現(xiàn)暫時“正?；?如果患者臨床癥狀改善,極易被認為是變異性心絞痛,本患者屬于此種情況;第二種:某些慢性心肌缺血患者心電圖表現(xiàn)為ST 段壓低和T 波倒置,如果在慢性心肌缺血基礎上發(fā)生急性STEMI,在演變?yōu)門 波高聳和ST段抬高之前,心電圖會經(jīng)歷壓低的ST 段逐漸抬高并恢復至心電圖基線和原本倒置的T 波變?yōu)橹绷⒌倪^程,此時的心電圖也屬于暫時“正?；?如果患者的臨床癥狀好轉或臨床癥狀不典型[2],極易漏診或誤診為心肌缺血癥狀改善,從而延誤介入或溶栓治療的最佳時機。

1975年Schamroth[3]首先報道急性心肌梗死心電圖的“假性正?；?偽性改善)”現(xiàn)象,偽性改善心電圖對臨床診斷具有極強迷惑性,易導致誤診、漏診,STEMI作為一種危及生命的危重癥,在發(fā)病一刻鐘內(nèi)即可出現(xiàn)心肌壞死,冠狀動脈持續(xù)堵塞造成透壁性心肌梗死,即使生命得以挽救,后續(xù)因為心肌細胞喪失造成的心功能減退也往往難以避免[4],因此縮短心肌細胞缺氧時間對STEMI患者的預后意義重大,在全國范圍內(nèi)胸痛中心建設的大背景下,增強對STEMI心電圖的認識,尤其是類似本例偽性改善心電圖的準確識別,對于縮減STEMI患者每個環(huán)節(jié)的搶救時間尤為重要[5]。