王俊驍 張魏巍 黃婧娟 張星語 李若谷

心臟起搏治療是緩慢性心律失常的唯一有效治療手段,右室起搏(right ventricular pacing,RVP)是一種傳統(tǒng)的起搏方式。但是目前臨床研究已經(jīng)證實長期RVP會造成起搏部位附近心肌灌注缺失的發(fā)生,心室收縮不同步,增加心力衰竭(簡稱心衰)和心房顫動(簡稱房顫)發(fā)生的風險[1－2]。所以對于心室起搏比例高且合并左室收縮功能障礙的患者,2021年ESC的指南推薦進行雙心室起搏(biventricular pacing,BVP)以實現(xiàn)心臟再同步化治療(car diac resynchronization t herapy,CRT)[3]。此外,對于心衰合并左束支傳導阻滯(left bundle branch block,LBBB)、心室收縮不同步的患者,指南也推薦BVP-CRT[3]。多項大型臨床研究已經(jīng)證實BVP-CRT 可以顯著改善生活質(zhì)量、提升左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、降低心衰死亡率和住院率。但是BVP-CRT 是通過左右心室各植入一根起搏電極實現(xiàn)心臟再同步,是兩個非生理性起搏的融合,存在一定比例的無應(yīng)答率[4]。

希浦系統(tǒng)起搏(His pur kinje system pacing,HPSP)目前主要指His束起搏(His bundle pacing,HBP)與左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP),通過將電極置于His束或者His束遠端左束支區(qū)域,激動沿自身傳導束下傳,維持或恢復心室同步性。大量臨床研究已經(jīng)在房室傳導阻滯(atrioventricular block,AVB)、房顫及心衰患者中觀察評價了HPSP的安全性和有效性。筆者重點就HPSP 對比傳統(tǒng)起搏方式的優(yōu)勢和存在的問題等方面進行綜述。

1 HPSP的解剖基礎(chǔ)

His束由特殊分化的心肌細胞組成,長度約10～20 mm。His束是房室結(jié)的解剖延續(xù),從房室結(jié)前下端起始,穿中央纖維體,在室間隔膜部左右發(fā)出分支。His束具有縱向分離特性。電鏡下,His束由多股浦肯野細胞組成,股與股之間被膠原纖維分隔,交叉連接相對較少。Nar ula[5]及El-Sherif等[6]通過遠端HBP 糾正了右束支傳導阻滯(right bundle branch block,RBBB)、LBBB及His束-心室(His bundle-ventricular,HV)傳導阻滯,獲得正常QRS波形;提示左、右束支纖維在His束主干內(nèi)提前分化并相互分離,并進一步驗證了His束的縱向分離理論。

His束在室間隔膜部分為左束支和右束支。左束支主干較短,隨即分為左前分支、左后分支和間隔支,同時還存在許多相互連接的細小分支。左束支及其分支的個體變異較大,但其在室間隔左室面心內(nèi)膜下呈廣泛的扇形分布[7－9]。這為起搏導線通過室間隔右室面擰入左室內(nèi)膜下、起搏左束支提供了理論基礎(chǔ),且起搏導線可跨越左束支阻滯位點,在阻滯位點遠端起搏,糾正LBBB。

2 HPSP與傳統(tǒng)起搏方式的比較

HPSP時激動沿自身傳導系統(tǒng)下傳,可以維持心室同步性,糾正束支傳導阻滯,在心室起搏依賴、心衰合并LBBB患者中可以帶來明顯獲益。目前的臨床研究也主要集中在AVB、房顫行房室結(jié)消融及心衰合并LBBB人群中。

2.1 AVB Catanzariti等[10]對23例窄QRS波的AVB 患者行HBP,且其中有13 例患者額外放置了右室心尖起搏(right ventricle apical pacing,RVAP)導線。結(jié)果顯示,與RVAP相比,HBP期間心室不同步指數(shù)顯著降低,二尖瓣返流減少,左室收縮功能Tei指數(shù)顯著提高。Kronbor g等[11]在一項前瞻性隨機雙盲試驗中納入38例AVB患者,這些患者均為窄QRS波且LVEF＞0.40?；颊呔謩e接受了12個月的HBP和12個月的右室間隔起搏(right ventricular septal pacing,RVSP)治療,每12個月進行隨訪,主要終點是LVEF。結(jié)果顯示,RVSP組的LVEF顯著低于HBP組(0.50±0.11 vs 0.55±0.10,P＝0.005),這 表 明HBP 相 比RVSP 在 維 持LVEF方面有明顯的優(yōu)勢。Pastore等[12]為37例患者實施了HBP,同時植入RVAP備用導線。患者先接受3個月的HBP,再接受3個月的RVAP,每3個月進行超聲心動圖檢查。結(jié)果顯示,與HBP 相比,RVAP 時出現(xiàn)了左室內(nèi)不同步,且左室等容收縮時間(P＝0.001)和等容舒張時間(P＝0.05)均更長,左房功能下降。Abdelrah man 等[13]回顧了2013～2016年的病例,其中304例成功實施了HBP,433例接受了RVP。研究人員指出在心室起搏比例＞20%的患者中,HBP的死亡率、心衰住院率以及升級為BVP 的終點事件明顯低于RVP(25%vs 32%,HR0.71,95%CI0.534～0.944;P＝0.02)。這些表明HBP具有可行性和安全性,相比于傳統(tǒng)的RVP可以維持心室同步性、心功能,減少心衰住院、死亡等不良預(yù)后的發(fā)生。

需要注意的是,HBP的閾值普遍較高,且在隨訪中HBP閾值有進一步升高的趨勢[14]。此外,如果AVB 位點位于His束下,HBP可能需較高閾值才能奪獲阻滯遠端傳導束;且存在傳導束病變進展導致HBP 失奪獲的可能性。在AVB患者中,LBBP則可避免HBP存在的這些問題。Chen等[15]在具有起搏治療指征的患者中比較了LBBP 與RVP的起搏QRS波時限(QRS duration,QRSd)及參數(shù)穩(wěn)定性。結(jié)果顯示,LBBP 時QRSd 較RVP 更窄[(111.85±10.77)ms vs(160.15±15.04)ms,P＜0.001];且隨訪期間兩組起搏參數(shù)無差異,均維持穩(wěn)定。Shar ma等[16]的觀察性注冊研究比較了321 例行LBBP 和382 例行RVP 患者的臨床結(jié)局。LBBP時QRSd較RVP顯著縮短[(121±23)ms vs(156±27)ms,P＜0.001]。在心室起搏比例高于20%的患者中,LBBP較RVP可以顯著降低全因死亡率、心衰住院率及升級為BVP的主要復合終點(8.4%vs 26.1%;HR0.32;95%CI0.187～0.540;P＜0.001)。Zhang等[17]回顧性分析了70例進行起搏治療的AVB 患者,其中33例行LBBP,37例行RVAP。與RVAP 相 比,LBBP 組 的 起 搏QRSd 明 顯 縮 短[(110.75±6.77)ms vs(154.29±6.96)ms,P＝0.000];兩組起搏閾值在隨訪期間均保持穩(wěn)定[(0.68±0.22)V vs(0.73±0.23)V,P＝0.620]。LBBP組的LVEF在隨訪期間保持穩(wěn)定(術(shù)前0.05±0.04 vs隨訪0.54±0.04,P＝0.609),并優(yōu)于RVAP組(術(shù)前0.54±0.04 vs隨訪0.50±0.02,P＝0.005);且LBBP 組 心 衰 住 院 率(2/29,6.89%)較RVAP 組(10/37,27.03%)顯著減少。Hou等[18]分別對56例患者成功實施LBBP、29例進行HBP(其中19例采用RVSP 作為后備起搏),來比較HBP、LBBP與RVSP的心室同步性。結(jié)果顯 示HBP 組 的QRSd 最 窄,其 次 是LBBP,RVSP 組QRSd最寬;LBBP和HBP組的患者表現(xiàn)出相似的左室機械同步性,且均優(yōu)于RVSP。

可見,對于AVB 患者,HPSP 較傳統(tǒng)RVP 可以維持心室的電學與機械同步性,改善心功能,減少心衰事件發(fā)生。LBBP可以獲得與HBP 類似的左室機械同步性,同時具有更為穩(wěn)定、可靠的起搏參數(shù)。

2.2 房顫行房室結(jié)消融 2000年Desh mukh等[19]在《Circulation》首次報道的HBP 臨床研究便是HBP 在房顫合并心衰患者中的應(yīng)用。對10例成功行HBP 聯(lián)合房室結(jié)消融的患者平均隨訪23個月,超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑均顯著縮小,LVEF 明顯升高,患者心功能顯著 改 善。?i?ek 等[20]對24 例 接 受 了BVP(12 例)或HBP(12例)聯(lián)合房室結(jié)消融的房顫患者進行了回顧性分析。結(jié)果表明,兩者手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率類似;但HBP 在術(shù)后起搏QRSd、左室舒張末期容積指數(shù)(P＝0.055)、收縮末期容積指數(shù)(P＝0.009)、LVEF(P＝0.005)的改善方面更為顯著。

但是,房室結(jié)消融可能引起HBP 閾值的升高,且HBP本身在隨訪中可能出現(xiàn)閾值升高[21]。考慮到HBP 失奪獲對患者的風險,指南中建議對行HBP聯(lián)合房室結(jié)消融患者應(yīng)考慮同時右室起搏備用[3]。LBBP 因起搏位點遠離房室結(jié)消融位點,且自帶間隔部心肌起搏備份,可以完美解決這一顧慮。Ivanovski等[22]在房顫合并心衰患者中比較了HPSP與傳統(tǒng)BVP的臨床療效。回顧性分析的50例患者中13例接受了BVP,27 例為HBP,10 例為LBBP。結(jié)果顯示,HBP和LBBP 均可以顯著改善NYHA 心功能分級(P＜0.001,P＝0.008),但BVP組無顯著改善(P＝0.096);LVEF在HBP(基線39%vs隨訪49%,P＜0.001)和LBBP組(基線28%vs隨訪40%,P＝0.041)亦均有顯著提升,而BVP組LVEF未觀察到顯著改善(P＝0.916)。研究結(jié)果提示,在房顫合并心衰、行房室結(jié)消融患者中,HPSP 在心臟超聲參數(shù)及心功能改善方面比傳統(tǒng)BVP 更有優(yōu)勢。Ye等[23]則對連續(xù)28例癥狀性房顫行房室結(jié)消融患者同時實施HBP和LBBP,每種起搏方式隨訪6個月并交叉比較。研究結(jié)果顯示,LBBP的起搏閾值較HBP更低且穩(wěn)定;心臟超聲參數(shù)方面,HBP和LBBP均可以明顯改善左室收縮末期容積(P＝0.02,P＝0.04),在6例基線LVEF＜0.50的患者中LVEF均有顯著提升(P＜0.001,P＝0.002)。HBP 同時可以顯著改善三尖瓣環(huán)平面收縮期位移,而LBBP對右室收縮功能無改善。該研究結(jié)果提示,在房顫行房室結(jié)消融患者中,LBBP與HBP對左室功能和重構(gòu)的獲益相當,但LBBP 的起搏閾值較HBP更滿意且穩(wěn)定。對于基線時三尖瓣環(huán)平面收縮期位移降低的患者,或許應(yīng)該首選HBP而不是LBBP。

可見,對于癥狀性房顫行房室結(jié)消融,特別是合并心衰的患者,HPSP是較傳統(tǒng)起搏更為理想的起搏方式。LBBP的起搏閾值較HBP更穩(wěn)定,可以作為優(yōu)先的選擇。但需要注意,LBBP會造成右束支傳導的相對延遲,對于存在右室收縮功能降低的患者,需結(jié)合具體情況謹慎選擇HBP 還是LBBP。

2.3 慢性心衰合并LBBB Lustgarten等[24]對12例同時進行HBP和BVP 的心衰合并LBBB 患者進行隨機、單盲、交叉比較,每種起搏方式隨訪6個月。結(jié)果顯示HBP和BVP的NYHA 心功能分級均從2.9 提高到1.9(P＜0.001),LVEF分別 從0.26 改 善 到0.32(P＝0.043)和0.31(P＝0.02),但 是HBP 相 比BVP 具 有 更 窄 的QRSd(P＝0.01)。His-SYNC研究[25]是一項前瞻性、多中心、隨機對照研究,在具有CRT 指征的心衰患者中比較HBP和BVP兩種起搏方式。研究共計7個中心41例患者,其中21例隨機分至HBP組,20例分至BVP組。結(jié)果顯示HBP 與BVP 均可顯著縮短QRSd、提高LVEF,其中HBP 較BVP 改善程度較為明顯,但因組間交叉率過高、樣本量較少,且納入部分室內(nèi)傳導阻滯(intraventricular conduction delay,IVCD)患者,兩組間未得出統(tǒng)計學差異。

Upadhyay等[26]對心電圖表現(xiàn)為LBBB 的患者進行左室間隔部高密度標測,研究觀察到LBBB 阻滯位點約46%在His束內(nèi),18%在左束支主干,其余36%為IVCD;HBP可以糾正94%的His束內(nèi)阻滯和62%的左束支主干阻滯。這為LBBP跨越左束支阻滯位點、并以更低閾值糾正LBBB提供了理論基礎(chǔ)。Wu等[27]比較了LBBP、HBP 和BVP 在心衰合并典型LBBB 患者中的臨床療效。結(jié)果顯示,HBP、LBBP組的QRSd[(100.7±15.3)ms,(110.8±11.1)ms]明顯短于BVP[(135.4±20.2)ms];與基線相比,HBP 與LBBP在LVEF 和NYHA 心功能改善方面(LVEF:＋0.24 vs＋0.24,P＝0.977;NYHA:1.2±0.5 vs 1.3±0.5,P＝0.068)相仿,且均顯著優(yōu)于BVP(LVEF:＋0.17,P＝0.008,0.015;NYHA:1.9±0.9,P＜0.001,0.002);而LBBP的閾值和感知參數(shù)較HBP更為滿意[閾值:(0.49±0.13)V/0.5 ms vs(1.35±0.73)V/0.5 ms,P＜0.001;感知:(11.2±5.1)mV vs(3.8±1.9)mV,P＜0.001]。Li等[28]納入3個中心共27例心衰合并LBBB行LBBP的患者,使用傾向性評分匹配了54例行BVP的患者。結(jié)果顯示,LBBP 在起搏QRSd縮短程度(58.0 ms vs 12.5 ms,P＜0.001)、LVEF改善值(＋0.16 vs＋0.07,P＜0.001)及CRT 應(yīng)答率(44.4%vs 16.7%,P＝0.007)方面均顯著優(yōu)于BVP。Chen等[29]在一項前瞻性、非隨機對照研究中比較了LBBP與BVP在心衰合并LBBB患者中的療效,其中49例患者行LBBP,51例行BVP。LBBP組的QRSd 較BVP 組顯著縮短[(102.61±9.66)ms vs(126.54±11.67)ms,P＜0.001]。6個月隨訪時,LVEF的數(shù)值及改善程度在LBBP組均顯著高于BVP組(0.46±0.12 vs 0.41±0.11,P＝0.008),且LBBP的閾值較左室電極起搏閾值更低[(0.76±0.17)V/0.5 ms vs(1.46±0.37)V/0.5 ms,P＜0.001]。Wang等[30]近期的一項前瞻性、隨機對照臨床研究比較了LBBP與BVP在非缺血性心肌病合并LBBB患者中的臨床療效。主要終點是LVEF 的改善情況;次要終點包括超聲心動圖測量值的差異、NT-pr oBNP、NYHA 分級和起搏QRSd的差異。共入組40 例患者,LBBP 組和BVP組各20例。隨訪6個月,主要終點方面,LBBP對LVEF的改善較BVP更為顯著(平均差異:5.6%;95%CI0.3～10.9;P＝0.039);次要終點方面,LBBP在改善左室收縮未期容積(95%CI－49.58～－0.36 mL)、NT-pro BNP(95%CI－2 099.40～44.20 pg/mL)等方面均較BVP更為優(yōu)異;兩組均未發(fā)生因心衰、心律失常等原因住院或死亡事件。

因此,在心衰合并LBBB患者中,HBP和LBBP 可以糾正LBBB,通過恢復電學同步性,進而改善心室機械同步性,提高心功能,改善臨床預(yù)后。而LBBP由于跨越左束支阻滯LBBB點起搏,以更穩(wěn)定、安全的閾值糾正LBBB;且可以與自身右束支傳導融合,實現(xiàn)左右室同步。

3 指南推薦

在現(xiàn)有臨床研究證據(jù)基礎(chǔ)上,最新的2023 年《HRS/APHRS/LAHRS 心臟生理性起搏避免和減輕心衰的指南》[31]中首次將傳導系統(tǒng)起搏(包括HBP和LBBP)與BVPCRT 統(tǒng)稱為生理性起搏(car diac physiologic pacing,CPP)作為心室起搏依賴及心衰合并心室不同步患者的推薦。對于預(yù)計高心室起搏比例(≥20%～40%)的患者可以考慮CPP(Ⅱa、Ⅱb),以降低起搏誘導的心肌病的發(fā)生風險;且在LVEF正常的具有起搏適應(yīng)證患者中可以考慮行LBBP(Ⅱb)。對于行房室結(jié)消融的房顫患者,可以考慮HBP 和LBBP(Ⅱb)。而在心衰患者中,由于已有多項隨機對照研究驗證了BVP-CRT 在改善心功能、臨床預(yù)后方面的顯著獲益,而HBP 和LBBP 的隨機對照研究仍不夠充分,BVPCRT 的證據(jù)等級依然高于HBP和LBBP。對于心衰、LVEF≤0.35、LBBB、QRSd ≥150 ms、NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的患者,BVP-CRT 仍 是Ⅰ類 推 薦,HBP 和LBBP 是Ⅱb 類 推薦;但若無法實現(xiàn)有效的BVP-CRT,HBP和LBBP是Ⅱa類推薦。

理論上來說,LBBP 僅奪獲左束支,人為造成右束支傳導相對延遲,可能會影響右室收縮同步性。但是,目前尚無臨床研究觀察到LBBP 對右室功能、三尖瓣閉合的不良影響[32];且LBBP 可以以更低及穩(wěn)定的閾值,獲得與HBP 接近的心室電學和機械同步性。所以,對于AVB及房顫行房室結(jié)消融患者,LBBP較HBP是更優(yōu)的選擇。但是,對于心衰合并心室收縮不同步的患者,因為HBP可以獲得最佳的心室同步性,且可以糾正部分RBBB[33],需要結(jié)合患者的具體情況選擇HBP或者LBBP。未來還需要更多關(guān)于HPSP的隨機對照臨床研究,比較其與傳統(tǒng)起搏方式的臨床療效,以及HBP與LBBP在不同起搏適應(yīng)證患者中的比較,并觀察評價HPSP的長期安全性。期待在更多循證證據(jù)的支持下,HPSP為起搏方式的更新帶來進一步的突破。