羅 瑋，趙露露，郭心怡，趙辭瑤

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

公立醫(yī)院內(nèi)審部門是醫(yī)院規(guī)范經(jīng)濟活動、強化內(nèi)部控制、防范運行風險的重要部門，具有獨立性和客觀性，根據(jù)國家衛(wèi)健委關于進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見，內(nèi)審部門應聚焦審計監(jiān)督職責，組織開展經(jīng)濟責任審計、預算執(zhí)行和財務收支、轉移支付資金專項審計，推動實施重大政策落實情況審計、重大基本建設項目的全過程跟蹤審計、大型醫(yī)療用設備所需要的績效審計和醫(yī)用耗材相關的、政府采購項目、內(nèi)部控制、合同管理等專項審計，并加強審計項目的全流程質(zhì)量管理。內(nèi)部審計應以重要經(jīng)濟事項和關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)為抓手，并行開展專項審計工作，推動醫(yī)院強化治理能力和提升經(jīng)濟效益。

1 緊抓關鍵業(yè)務和重點環(huán)節(jié)，規(guī)避潛在風險事項

1.1 招標采購的審計監(jiān)督

招標采購的過程包括項目立項、項目可行性研究，編制招標文件等招標環(huán)節(jié)所需要的材料，供應商資格的預審查，接收供應商編制的投標文件，開標，投標文件的評價和審查，確定中標單位，向中標單位發(fā)出中標通知書，合同談判和簽訂。內(nèi)部審計主要在開標、投標文件評審、定標、合同談判和簽訂的幾個環(huán)節(jié)行使監(jiān)督的職能，在招標文件編制環(huán)節(jié)也存在監(jiān)督的事項，如涉及大額工程項目，項目預算金額超過一定標準的，業(yè)務部門需要憑審計確定的最終審定價格作為招標控制價辦理招標程序。

（1）標前準備工作：熟悉招標采購的相關法律法規(guī)和制度文件，如政府采購法、招標投標法、醫(yī)院招標采購管理規(guī)定，開標前閱讀招標文件、了解項目需求，檢查項目是否經(jīng)過充分的市場調(diào)研，標的物的功能、規(guī)格、材質(zhì)、物理性能等在招標文件中是否描述的清晰明確，招標控制價是否有佐證依據(jù)等。

（2）開標、評標過程：內(nèi)審部門需要檢查是否有招投標文件的缺失，投標文件是否按照招標文件的要求制作；采用二次報價或者多次報價，以及單一來源采購是否有充分合理的依據(jù)；評委是否嚴格按照評標方法評標，是否選取對醫(yī)院最有利的單位中標；判斷投標人是否采取惡意不平衡報價，是否存在串標、陪標、圍標、泄露標底的跡象等。

（3）定標后合同簽訂：監(jiān)督合同是否按要求及時簽訂，合同金額、數(shù)量、供貨期、付款方式和違約責任等實質(zhì)性內(nèi)容是否有更改，合同重要條款是否與招標文件和中標人承諾事項一致。

1.2 經(jīng)濟合同的審計監(jiān)督

醫(yī)院經(jīng)濟合同主要包括醫(yī)療設備采購和維保、醫(yī)用耗材采購、藥劑試劑和體外診斷試劑采購、藥品采購、物業(yè)等服務采購、信息軟件的開發(fā)及維護、科研協(xié)作、基建和修繕工程類等，經(jīng)濟合同的業(yè)務流程主要是合同等相關資料的前期準備、合同的簽訂、歸檔工作和合同的實際執(zhí)行。合同的相關資料，通常包括預算審批資料、立項申請、招標文件、中標單位的投標書、專家評審決議和中標通知書等，科研協(xié)作合同不涉及招標，除合同和資質(zhì)材料等還包括預算申報文本及合作計劃書等，根據(jù)醫(yī)院具體情況，如果申請續(xù)簽或需要簽訂補充協(xié)議，還需包括續(xù)簽或簽訂補充協(xié)議的申請和前一次的合同或協(xié)議。內(nèi)部審計監(jiān)督貫穿于經(jīng)濟合同的全業(yè)務流程。

（1）前期準備：檢查相關資料的完整全面性和提交審核的時效性；通過檢查投標文件中營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)資格文件審核合同主體的信譽度和履約能力；審核合同條款是否與招標文件列示合同模板的實質(zhì)性條款、投標文件和承諾書明確的內(nèi)容一致，是否滿足采購需求；審核甲乙雙方的權利義務條款避免出現(xiàn)顯失公平的約定。向主管部門提出合同審計建議并要求其修改、補充或完善，后續(xù)跟進主管部門的整改工作。

（3）合同執(zhí)行：根據(jù)不同業(yè)務抽取存在重大風險可能的合同，檢查超合同范圍、超合同金額或超合同履行期限的合同是否及時辦理變更手續(xù)，合同雙方是否按照條款履行責任和義務，涉及資產(chǎn)采購的是否履行驗收入庫程序，維保服務是否執(zhí)行周期考核評價，達到合同付款條件的是否及時履行支付手續(xù)；梳理合同執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題，撰寫分析報告。

1.3 工程項目的審計監(jiān)督

醫(yī)院工程建設項目的類別包括但不限于地基基礎、屋面及主體結構工程、裝飾裝修工程、給排水和采暖工程、電氣工程、智能化工程、通風和空調(diào)工程、室外工程以及零星修繕工程等。內(nèi)部審計跟蹤審查和評價建設項目可以強化管理人員的責任風險意識，規(guī)范經(jīng)濟業(yè)務程序，提高醫(yī)院建設資金的使用效益，內(nèi)審部門在項目前期、實施過程和竣工結算各階段都積極發(fā)揮著監(jiān)督的職責。

（1）項目前期：參與招標文件討論會，檢查招標文件和參與工程量清單的核對，負責評標過程的監(jiān)督工作。審查合同的合法合規(guī)性，工程費用和計算數(shù)據(jù)是否有誤差。

（2）項目實施：督促基建部門在工程項目實施過程中保證項目按預算或概算執(zhí)行，如有增減項需提供院領導的決策批準文件；參加工程例會，及時了解、掌握項目的進度，提出審計意見，定時做好工作總結。審查設計變更程序是否符合規(guī)定、手續(xù)是否完備，簽證變更是否經(jīng)業(yè)務部門和監(jiān)理確認，超過規(guī)定標準是否經(jīng)過院領導的批準，實地核實變更的工程量，隱蔽工程覆蓋之前現(xiàn)場核實是否按有關規(guī)定施工。依據(jù)合同約定的付款方式，結合工程進度及預付款和監(jiān)理意見，審核工程進度款的支付申請。建立臺賬，記下審計的具體時間，和審計的事項、所發(fā)現(xiàn)的問題、整改情況等等。

（3）項目竣工：獲取批復文件、項目設計的資料、預算和概算調(diào)整的資料、驗收證明材料、工程結算的資料等進行整理和備份，審查工程變更，和工程部門人員共同在現(xiàn)場查看工程項目與資料是否相符；按照約定出具工程結算審計報告。

2 開展專項審計，確保規(guī)范化運營

2.1 財務收支專項審計

公立醫(yī)院財務收支審計以醫(yī)院財務收支活動的真實、合法合規(guī)以及完整性為目標，可以防止重大錯誤、舞弊等行為。

（1）財務制度管理：是否建立健全的財務制度，包括收入支出管理制度、流動資產(chǎn)管理制度、固定資產(chǎn)管理制度、無形資產(chǎn)管理制度、負債管理制度、稽核管理制度、成本管理制度和財務報告與分析制度等；是否建立財務人員崗位責任制度，財務崗位是否遵循不相容職務相分離原則；是否建立經(jīng)費審批及報銷制度、差旅費報銷制度等；是否有實物資產(chǎn)的取得、使用、保管、盤點及處置的管理制度。

該設計選擇帶自處理功能的三鑒/微波探測器進行探測。通過分析入侵行為的發(fā)生時間，將三鑒/微波探測器的探測半徑設置為10 m，當10 m范圍內(nèi)存在可疑人員時啟動攝像機，并通過攝像機的前端智能分析功能進行人員行為分析[9-10]，在分析到確實有攀爬、破壞等行為時，聯(lián)動現(xiàn)場警示設備，并上報鄰近站場運維人員。整個系統(tǒng)運行步驟及流程詳見圖3。

（2）收支管理：檢查是否嚴格按照會計準則、財務管理制度確認收入和支出，收入是否能夠客觀真實地反映醫(yī)院效益，各項補貼政策是否得到落實，是否根據(jù)醫(yī)療活動實際產(chǎn)生的費用支出，全成本核算是否符合要求。

（3）預算管理：是否根據(jù)國家有關規(guī)定并結合醫(yī)院實際，建立科學的預算管理制度，包括預算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核，是否將全院全員全額資金納入全面預算，是否嚴格按照各項經(jīng)費和專項資金規(guī)定的支出范圍和用途據(jù)實列支。

（4）現(xiàn)金和票據(jù)管理：檢查是否建全現(xiàn)金賬目，是否存在私設小金庫現(xiàn)象；是否開展日?，F(xiàn)金盤點工作，現(xiàn)金是否日清日結；是否指定專人保管票據(jù)，是否按照相關規(guī)定購買、領用、審核、保管、核銷票據(jù)，是否存在轉讓、出借、代開、使用虛假票據(jù)的行為。

2.2 經(jīng)濟責任專項審計

經(jīng)濟責任審計，是對主要負責人在任期內(nèi)履行經(jīng)濟責任的情況進行確認和評價，是一種全面審計，是審計監(jiān)督的重要手段之一，有利于規(guī)范權利運行。

（1）資產(chǎn)、負債和損益的真實性：采用實質(zhì)性測試，檢查賬實相符情況，債權債務增減變動是否真實、合規(guī)合理；審查收入和成本費用發(fā)生的真實合規(guī)和效益性；科室資產(chǎn)有無流失，是否違規(guī)使用資金。

（2）內(nèi)部控制建立情況：控制測試，審查是否按照法律法規(guī)制定科學且健全的內(nèi)部控制制度，制度的執(zhí)行是否嚴格和有效，是否有失控點，對發(fā)現(xiàn)問題是否及時采取措施改進。

（3）重大經(jīng)營決策方面：作出重大決策時，是否符合決策程序；決策是否符合民主集中制，是否有因短期利益和個人利益損害組織利益的行為；經(jīng)營決策是否有重大失誤，造成嚴重后果。

（4）遵守財經(jīng)法紀方面：審查是否有隱瞞和轉移收入行為，是否有違規(guī)開支、濫發(fā)獎金實物補貼、公款送禮請客、浪費等行為，是否有貪污受賄、以權謀私的不法行為，是否有虛報指標、違反財經(jīng)紀律的行為。

2.3 科研項目結題專項審計

在醫(yī)療科研方面的投入是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的重要組成部分，醫(yī)療科研課題主要分為臨床應用研究和應用基礎研究兩大類，公立醫(yī)院應當對醫(yī)療科研專項資金的使用合規(guī)合理性和績效成果進行審計，確?？蒲匈Y金發(fā)揮應有效益。

（1）結題材料的完整和符合性：項目主管部門對項目申報和參加對象的資質(zhì)、能力、技術、誠信等均有明確要求，審計部門應當收集項目資料，如項目申報書、立項批復文件、下達的項目預算、合同任務書等，以便審查項目立項是否符合規(guī)定；還需獲取相關會計記錄、賬目和科研經(jīng)費決算報表等財務資料，項目實施中的相關協(xié)議，預算調(diào)整和報批情況說明，參與實施人員清單，完成結題的成果，結余經(jīng)費的金額及形成原因，如有協(xié)作單位應當有使用協(xié)作經(jīng)費的合作協(xié)議等材料。

（2）項目資金使用的合規(guī)性：科研項目（課題）經(jīng)費須?？顚Ｓ?、專項管理，其中直接費用包括材料費、測試化驗加工費、差旅費、版面費、勞務費、專家咨詢費等，間接費用包括績效支出和管理費。根據(jù)資金來源，下?lián)芙?jīng)費審核使用范圍是否符合管理文件規(guī)定，自籌資金審核是否按預算、任務書的承諾足額到位，如有配套資金，其撥付是否按照下?lián)芙?jīng)費的規(guī)定比例到位；審查項目是否按規(guī)定調(diào)整預算和執(zhí)行預算，抽取會計憑證及附件資料，審查支出內(nèi)容的真實性、支出是否超范圍和超標準，有無違規(guī)轉撥、截留、擠占、挪用等情況。

（3）項目結題的及時性：根據(jù)項目報批情況審查是否存在未在規(guī)定時間內(nèi)結題的項目，未能按時結題的項目查找和詢問原因；督促及時結題，發(fā)生重大變更調(diào)整的，督促及時變更；延遲結題的項目是否完成報批手續(xù)，剩余間接費用是否轉入用于直接費用。

（4）項目的經(jīng)濟和社會效益：審查項目成果是否滿足驗收條件，如發(fā)表論文、專利及獲獎情況；對照項目任務書，檢查考核指標完成情況；關注新技術、新方法在醫(yī)療實踐中的實際運用情況，是否實現(xiàn)立項時預期的效果。

3 改進內(nèi)審工作，優(yōu)化審計監(jiān)督

監(jiān)督是內(nèi)部審計最基本的職能，通過發(fā)現(xiàn)問題、督促整改，審計可以起到“經(jīng)濟醫(yī)生”的作用，而通過內(nèi)部審計推動醫(yī)院規(guī)范管理，可以達到提高治理水平和運營效益的更為根本的目的。為此，內(nèi)部審計工作任重而道遠，從公立醫(yī)院內(nèi)審執(zhí)行的現(xiàn)狀來看，可以從以下幾個方向改進內(nèi)審工作，優(yōu)化審計監(jiān)督職能。

3.1 擴展內(nèi)審工作內(nèi)容

傳統(tǒng)內(nèi)審工作無法全面反映醫(yī)院運行情況，需要進一步擴大審計范圍。開展風險管理審計，識別和判斷風險點及其程度，督促采取相應的管控措施；開展績效審計，對醫(yī)院運營活動的效率和效果進行評價，進而提出提升醫(yī)院運營能力的建議。

3.2 利用信息技術更新審計方法

建成與醫(yī)院信息系統(tǒng)銜接的內(nèi)部審計系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享，提升審計效率、縮減審計成本；運用大數(shù)據(jù)技術，采集數(shù)據(jù)線索，使抽樣審計轉變?yōu)樵敿殞徲?，通過對大量數(shù)據(jù)快速準確地分析，發(fā)現(xiàn)異常情況追究原因，發(fā)現(xiàn)漏洞，使事后審計轉變?yōu)槭轮袑徲?；即時存檔成為電子記錄，作為未來的數(shù)據(jù)基礎，歸納分析也能形成典型問題和發(fā)現(xiàn)風險點。

3.3 推動審計整改的成果轉化

建立內(nèi)部審計整改制度，明確責任人并跟進整改事項，確保整改的落實；建立內(nèi)部審計的情況通報、責任追究、整改落實等制度，將審計結果和整改情況作為科室及個人考核、獎懲的參考依據(jù)；完善內(nèi)部審計整改的長效機制，對典型、普遍性問題從制度層面提出解決方案，推進內(nèi)部審計的結果運用。