葉昕雨 陳繼東 向楠 左新河 張海洋

【摘 要】 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是臨床常見的甲狀腺疾病，目前沒有根治性的治療方案，西醫(yī)以甲狀腺激素替代治療為主，但存在劑量難以把控、有心臟方面的副作用等問題。而中醫(yī)藥治療在緩解癥狀，調(diào)節(jié)免疫，提高患者生活質(zhì)量上面有明顯優(yōu)勢(shì)。文章總結(jié)了陳如泉教授治療橋本甲狀腺炎合并甲減的臨證經(jīng)驗(yàn)，陳如泉教授認(rèn)為，肝脾腎功能失調(diào)是本病發(fā)生發(fā)展的主要因素，陽(yáng)虛是主要結(jié)局，主張肝、脾、腎同治，從三臟的生理功能進(jìn)行辨證用藥，堅(jiān)持病證結(jié)合，為中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎合并甲減提供借鑒與思路。

【關(guān)鍵詞】 橋本甲狀腺炎；甲狀腺功能減退癥；中醫(yī)辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）02-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.02.zgmzmjyyzz202402018

Chen Ruquans Experience in the Treatment of Hashimotos Thyroiditis with

Hypothyroidism from the Perspective of Liver，Spleen AndKidney

YE Xinyu Chen Jidong* XIANG Nan ZUO Xinhe ZHANG Haiyang

Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，China

Abstract：Hashimotos thyroiditis combined with hypothyroidism （hereinafter referred to as hypothyroidism） is a common clinical thyroid disease.There is no radical treatment at present.Traditional Chinese medicine treatment has obvious advantages in relieving symptoms，regulating immunity and improving the quality of life of patients.This article summarizes Professor Chen Ruquans clinical experience in the treatment of Hashimotos thyroiditis with hypothyroidism.Professor Chen Ruquan believes that the dysfunction of liver，spleen and kidney is the main factor of the occurrence and development of this disease，Yang deficiency is the main outcome，and Professor Chen advocates the simultaneous treatment of liver，spleen and kidney，based on the physiological functions of the three organs，and adhere to the combination of disease and syndrome，which provides reference and ideas for the treatment of Hashimotos thyroiditis with hypothyroidism in traditional Chinese medicine.

Keywords：Hashimoto Thyroiditis；Hypothyroidism；Tcm Syndrome Differentiation and Treatment；Experience of Famous Doctors

橋本甲狀腺炎合并甲減是臨床常見的甲狀腺疾病，是甲狀腺功能減退癥中常見的類型之一。橋本甲狀腺炎可引起自身免疫機(jī)制對(duì)甲狀腺濾泡細(xì)胞進(jìn)行破壞，損傷甲狀腺組織，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥。與其他類型的甲減相比，除了有TSH升高，F(xiàn)T4、FT3降低之外，還有甲狀腺抗體的升高以及甲狀腺的彌漫性腫大。西醫(yī)學(xué)目前沒有根治性的治療方案，常以甲狀腺激素替代治療和免疫調(diào)節(jié)治療為主，盡管可以通過糾正甲狀腺激素水平來改善患者的臨床癥狀，但存在劑量難以把控，長(zhǎng)期大劑量使用甲狀腺激素會(huì)出現(xiàn)心臟方面的不良反應(yīng)等弊端［1］。大量研究［2-4］表明，中醫(yī)藥在治療甲狀腺疾病上有明顯優(yōu)勢(shì)，可以有效改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，提高生活質(zhì)量。

陳如泉教授從事甲狀腺病研究工作50余年，是首屆全國(guó)名中醫(yī)、湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表性傳承人，全國(guó)第三、四、六批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)用中醫(yī)藥論治甲狀腺疾病，在橋本甲狀腺炎合并甲減的中醫(yī)辨證論治上擁有豐富獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。陳如泉教授認(rèn)為，橋本甲狀腺炎合并甲減病因病機(jī)復(fù)雜，肝脾腎功能失調(diào)是橋本甲狀腺炎合并甲減發(fā)生發(fā)展的主要因素，陽(yáng)虛是本病的主要結(jié)局。基于此，陳如泉教授治療時(shí)主張肝、脾、腎三臟同治，臨床療效明顯，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒有明確記載橋本甲狀腺炎合并甲減的中醫(yī)病名，后世將其歸為“癭病”范疇，部分醫(yī)家以其畏寒、肢腫、倦怠乏力、表情呆滯等表現(xiàn)，歸為“虛勞”一病。陳如泉教授指出，本病的臨床表現(xiàn)多為虛勞虧損狀態(tài)，又隸屬于甲狀腺范疇，故將橋本甲狀腺炎合并甲減命名為“癭勞”更切合其臨床表現(xiàn)［5］。

陳如泉教授認(rèn)為本病多因先天稟賦不足，加之后天情志不遂、飲食不調(diào)等，使得肝脾腎三臟功能失調(diào)，虛損日久，最終導(dǎo)致陽(yáng)氣不足。本病以陽(yáng)虛為主，可夾雜痰濕、瘀血、郁熱等變證，與肝脾腎三臟密切相關(guān)。

1.1 先天稟賦不足，肝脾腎功能失調(diào) 張景岳《類經(jīng)》云：“稟賦為胎元之本，精氣之受于父母。”先天之精藏于腎，受之于父母，主人體生長(zhǎng)發(fā)育?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》中曰“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，先天稟賦的強(qiáng)弱，關(guān)系著人體正氣的盛衰，若先天之精不足，正氣虛弱，則會(huì)導(dǎo)致人體易患疾病。結(jié)合現(xiàn)代研究來看，橋本甲狀腺炎合并甲減多與遺傳因素有關(guān)，故先天稟賦不足是橋本甲狀腺炎合并甲減發(fā)生的內(nèi)在原因。腎精不足，腎陽(yáng)易虧虛，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，當(dāng)腎陽(yáng)虛衰，溫煦、推動(dòng)等功能下降時(shí)，機(jī)體易出現(xiàn)虛勞性疾病。

隋代巢元方在《諸病源候論·癭候》中論“癭者由憂恚氣結(jié)所生” “飲沙水多者……結(jié)頸下”，可見除了遺傳因素外，后天的環(huán)境、飲食以及情志等因素也對(duì)本病的發(fā)生發(fā)展起到重要作用，其中情志因素對(duì)甲狀腺疾病的作用尤為突出，而五臟中與情志關(guān)系最為密切的是肝。肝為剛臟，主疏泄，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。當(dāng)情志不暢時(shí)，肝失于疏泄，使得肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，致使脾土受損，脾氣虛弱，失于運(yùn)化，氣血生源匱乏，進(jìn)一步加重了機(jī)體的虛損。且脾腎互為先后天之本，脾氣虛損日久演變?yōu)槠㈥?yáng)虛衰，久而及腎，最終致使脾腎兩虛。故肝疏泄失調(diào)是本病發(fā)生的始動(dòng)因素。

陳如泉教授認(rèn)為，本病除了脾腎陽(yáng)虛之外，肝陽(yáng)虛亦不少見［6］。主要由于肝郁日久化火，傷津耗氣，致使肝氣虛。《靈樞·本神》篇曰“肝氣虛則恐”，肝不舍魂，則見膽怯善恐；氣虛日久必致陽(yáng)虛，肝陽(yáng)虧虛，清陽(yáng)不升則見眩暈；寒滯肝脈，筋動(dòng)無力，則見爪甲不榮、乏力易疲。故本病除了脾腎陽(yáng)虛之外，也常會(huì)有肝陽(yáng)虛的表現(xiàn)?！额惤?jīng)·藏象類》云“肝腎為子母，其氣相通也”，若肝陽(yáng)虛，必將損及腎陽(yáng)，終致肝腎虧虛，陰寒內(nèi)生，出現(xiàn)畏寒怕冷，脫發(fā)，性欲減退等癥狀。肝脾腎三臟同時(shí)受損，陽(yáng)氣虛衰，整體呈現(xiàn)虛寒勞損之象。

1.2 三臟虛損日久，本虛中兼以標(biāo)實(shí) 三臟虛損日久，臟腑功能下降，可致變證百出。肝脾腎與人體氣血津液代謝密切相關(guān)，若陽(yáng)氣虧虛，水寒之氣不化，則痰濕內(nèi)生，上泛肌膚，形成水腫；陽(yáng)虛無力推動(dòng)氣血運(yùn)化，易使血脈凝滯，瘀血內(nèi)停，致痰濁瘀血壅結(jié)頸前；痰瘀互結(jié)，日久郁而化熱，傷及陰血，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)離決，危及生命。除此之外，肝脾腎三臟的失調(diào)還會(huì)引起心肺功能的失調(diào)，出現(xiàn)脈沉遲緩、胸悶喘氣、胸痛便秘等虛實(shí)夾雜之證。故橋本甲狀腺炎合并甲減雖以陽(yáng)虛為本，與肝脾腎三臟密切相關(guān)，但虛證日久會(huì)出現(xiàn)痰濕、瘀血、郁熱等變證，影響其他臟腑功能，最終形成虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候，極大地增加了臨床治療的難度。

2 臨證治療

2.1 溫腎健脾，陰陽(yáng)同調(diào) 陳如泉教授認(rèn)為，橋本甲狀腺炎合并甲減以陽(yáng)虛為本，病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎，脾腎為先后天之本，氣血生化之源，脾腎功能的正常對(duì)于陽(yáng)氣的發(fā)生發(fā)展具有重要作用，故常采用溫腎健脾，益氣溫陽(yáng)之法，經(jīng)驗(yàn)方常為溫腎方或右歸丸加減，代表藥物有淫羊藿、半夏、女貞子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、石菖蒲等，若腎陽(yáng)虛甚者，加鹿角膠、仙茅等重補(bǔ)腎陽(yáng)；脾陽(yáng)虛甚者，加炮姜、椒目、紅參等重補(bǔ)脾陽(yáng)。陳如泉教授指出“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”，溫陽(yáng)的同時(shí)還需顧護(hù)陰液，常在養(yǎng)陽(yáng)藥中少佐枸杞子、當(dāng)歸等養(yǎng)陰血之品。這使得陽(yáng)氣不僅在陰液的幫助下源源不斷地生化，而且還可以防止溫陽(yáng)藥燥熱傷陰，陰陽(yáng)同調(diào)，互根互助，更好地達(dá)到補(bǔ)陽(yáng)之效。

2.2 疏肝解郁，溫肝調(diào)補(bǔ) 陳如泉教授認(rèn)為，情志異常導(dǎo)致的肝失疏泄是橋本甲狀腺炎合并甲減的始動(dòng)因素，加之患者也常伴有失落抑郁情緒，故疏肝解郁，調(diào)達(dá)氣機(jī)在本病治療上顯得尤為重要，選方常為柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等為主，常用柴胡、郁金、佛手、香附、枳殼等疏肝行氣之藥。陳如泉教授通過對(duì)熊魁梧從肝陽(yáng)虛證治療甲減經(jīng)驗(yàn)分析后，認(rèn)為甲減可見于肝陽(yáng)虛中的重癥。肝陽(yáng)虛衰，疏泄不及，故在溫腎健脾的同時(shí)，還應(yīng)加入溫肝調(diào)補(bǔ)之品［7］。常選用的藥物有吳茱萸，既能暖肝散寒，又能疏肝解郁，還能溫脾益腎，一藥多用；陳如泉教授在補(bǔ)肝時(shí)還重用黃芪，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中談到“用一切補(bǔ)肝之藥不效，重用黃芪為主”，因?yàn)辄S芪的升發(fā)恰可補(bǔ)肝之性［8］，加之可以通過實(shí)脾達(dá)補(bǔ)肝之效，是補(bǔ)肝的要藥；除此之外，肝氣的通暢對(duì)肝陽(yáng)的疏布尤為重要，故溫肝陽(yáng)時(shí)也常佐以行氣活血之品，如烏藥，既能行氣又可溫腎散寒。加之肝體陰而用陽(yáng)的特點(diǎn)，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，故補(bǔ)肝陽(yáng)的同時(shí)還需加上養(yǎng)陰柔肝，顧護(hù)陰血的藥物，如當(dāng)歸、白芍、熟地黃等。

2.3 消癭散結(jié)，隨證加減 是以《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”肝脾腎三臟與氣血津液代謝密切相關(guān)，虛損日久可夾雜痰濕、瘀血、郁熱等變證。陳如泉教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，辨證施治，靈活調(diào)整用藥，在溫陽(yáng)治本的同時(shí)，不忘治療標(biāo)實(shí)之證。對(duì)于橋本甲狀腺炎合并甲減，伴有水腫者，可加生姜皮、澤瀉、茯苓皮、桑白皮、豬苓等利水行氣；伴有便秘者，可在溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上配伍潤(rùn)肺益氣之品，以促大腸傳導(dǎo)，達(dá)潤(rùn)腸通便之效，常用制何首烏、肉蓯蓉、柏子仁、當(dāng)歸等；伴有痰濁者，加膽南星、貓爪草、白芥子、法半夏、姜黃、瓜蔞皮等化痰散結(jié)藥；伴有瘀血腫塊者，加乳香、莪術(shù)、丹參、川芎、紅花、赤芍等活血祛瘀藥，標(biāo)本兼治，臨床療效顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某，女，45歲，2009年9月24日于湖北省中醫(yī)院初診。主訴：顏面部浮腫一年余?，F(xiàn)病史：患者從去年開始，自覺面部及肢體浮腫，于我院查FT3、FT4均低于正常，TSH高于正常，甲狀腺抗體升高，診斷為橋本甲狀腺炎合并甲減，服用L-T4后，病情好轉(zhuǎn)，F(xiàn)T3、FT4、TSH已正常，TGAb、TPO仍高于正常，現(xiàn)感乏力、頭暈，納食尚可，睡眠差，大便每2～3日一次，小便可。既往史：有慢性萎縮性胃炎，腎結(jié)石等病史。查體：神志清楚，語(yǔ)聲較低，面部稍有浮腫，眼突（－），甲狀腺不腫大，未捫及結(jié)節(jié)，心律齊，HR：72次/分。舌苔淡黃，脈細(xì)緩。輔助檢查：2009年6月查甲功，F(xiàn)T 32.1 pmoL/mL，F(xiàn)T 42.2? pmoL/mL，TSH 129 μIU/mL。2009年9月24日查甲功，F(xiàn)T 34.58 pmoL/mL，F(xiàn)T 414.5 pmoL/mL，TSH 4.88 μIU/mL，TGAb 157 U/mL，TPOAb>1300 U/mL。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎合并甲減。中醫(yī)診斷：癭勞（脾腎陽(yáng)虛證）。治則：溫腎健脾，行氣利水。方藥：淫羊藿20 g，補(bǔ)骨脂15 g，枸杞15 g，益智仁10 g，茯苓15 g，菊花12 g，天麻10 g，炒白術(shù)12 g，生黃芪30 g，黨參15 g，郁金10 g，夜交藤24 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

2009年10月25日二診，患者來院復(fù)診，自述頭暈、乏力、睡眠好轉(zhuǎn)，晨起仍有輕度水腫，復(fù)查FT3、FT4、TSH均正常，TGAb、TPO略高于正常，脈細(xì)緩，舌苔薄黃。予初診方去夜交藤、天麻，加生山楂15 g、澤瀉15 g、太子參10 g、沙苑子15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

2009年11月15日三診，患者訴頭暈、乏力、水腫明顯好轉(zhuǎn)，余無明顯不適，脈細(xì)緩，舌苔薄黃。

按語(yǔ)：橋本甲狀腺炎合并甲減一病屬于中醫(yī)“虛勞”病證的范疇，陳如泉教授根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸為“癭勞”一病。本病病程久，臨床上往往虛實(shí)夾雜，辨證論治可分為多型，此案例患者面部及肢體浮腫，屬于脾腎陽(yáng)虛型，并伴有水腫，以本虛為主，兼有標(biāo)實(shí)，治當(dāng)溫腎健脾，行氣利水。處方中淫羊藿辛溫燥烈，具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)之效；巴戟天甘溫不燥，可補(bǔ)腎助陽(yáng)；補(bǔ)骨脂、益智仁苦辛溫燥，既能壯腎陽(yáng)，又能暖脾陽(yáng)；白術(shù)、黃芪、黨參補(bǔ)脾胃之陽(yáng)氣，復(fù)養(yǎng)脾腎之陽(yáng)氣。多項(xiàng)研究［9］表明，補(bǔ)氣藥主要含有多糖、皂苷等具有調(diào)節(jié)免疫功能的化學(xué)成分。黃芪不僅具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，還可補(bǔ)氣升肝陽(yáng)，緩解頭暈、乏力等肝陽(yáng)虛的癥狀；茯苓行健脾利水之效；菊花、郁金入肝經(jīng)，可疏肝行氣解郁；天麻、夜交藤祛風(fēng)通絡(luò)，夜交藤還可養(yǎng)心安神。張介賓曰“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮”，故方中又配伍枸杞等滋陰之品，使得陰陽(yáng)得以互根，以達(dá)到更好補(bǔ)陽(yáng)之效，還能制約諸溫藥之燥性。二診時(shí)，加入生山楂，其意在于，山楂入肝經(jīng)血分，既能通行氣血，又有活血化瘀之效，加之患者有慢性萎縮性胃炎，脾胃虛弱，山楂可以更好地幫助消食健胃，防止滋補(bǔ)礙膩。復(fù)診時(shí)患者仍有水腫氣虛之癥，氣虛無力水液運(yùn)行，故加入澤瀉助行氣利水；根據(jù)其舌苔薄黃，推測(cè)陽(yáng)損及陰，加入太子參氣陰雙補(bǔ)，防止利水傷陰；為增強(qiáng)補(bǔ)肝益腎助陽(yáng)之效，又加入沙苑子。陳如泉教授從肝脾腎三臟論治，諸藥合用，既有溫腎健脾，補(bǔ)氣升肝之用，又能行氣利水，活血消腫，標(biāo)本兼治，取得良好效果。

4 小結(jié)

陳如泉教授在甲狀腺疾病的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為橋本甲狀腺炎合并甲減病因病機(jī)復(fù)雜，先天稟賦不足是橋本甲狀腺炎合并甲減發(fā)生的內(nèi)在原因，肝疏泄失調(diào)是本病發(fā)生的始動(dòng)因素，本病的發(fā)生發(fā)展與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，陽(yáng)虛是本病的主要結(jié)局，后期雖以脾腎陽(yáng)虛為主，但臨床常合并有肝陽(yáng)虛的表現(xiàn)。治療時(shí)主張肝、脾、腎三臟同治，辨證用藥，靈活施治，堅(jiān)持病證結(jié)合，防治結(jié)合，臨床療效顯著，為中醫(yī)藥治療本病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)與借鑒。

參考文獻(xiàn)

［1］

CHEN W H，CHEN Y K，LIN C L，et al.Hashimotos thyroiditis，risk of coronary heart disease，and L-thyroiditis treatment：a nationwide cohort study［J］.Clin Endocrinol Metab，2015，100（1）：109-114.

［2］付金香.中醫(yī)內(nèi)外合治橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥的臨床研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

［3］付仁婷，季兵，張琪，等.溫陽(yáng)疏肝化痰法治療橋本甲減合并抑郁狀態(tài)的臨床研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，38（5）：895-899.

［4］彭欽.從肝脾腎論治橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥的Meta分析［D］.武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2021.

［5］張李，曾明星，陳繼東，等.陳如泉病證結(jié)合辨治亞臨床甲減經(jīng)驗(yàn)［J］.湖北中醫(yī)雜志，2021，43（1）：28-30.

［6］趙勇.陳如泉教授診治橋本甲狀腺炎學(xué)術(shù)思想及臨床應(yīng)用研究［D］.武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

［7］曾明星，陳繼東，向楠，等.陳如泉辨治甲狀腺功能減退癥特色探析［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（8）：1070-1072，1079.

［8］張凱，朱肖鴻.黃芪補(bǔ)肝氣傳統(tǒng)機(jī)理探究［J］.浙江中醫(yī)雜志，2016，51（2）：143-144.

［9］牛江濤，曹瑞，司昕蕾，等.紅芪與黃芪免疫調(diào)節(jié)和抗氧化作用對(duì)比研究進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2021，39（4）：21-23.

（收稿日期：2023-04-18 編輯：徐雯）