廖凌鑫 劉薪雨 諸毅暉

【摘 要】 “火”是導(dǎo)致不寐的重要原因，“脾虛火擾”是現(xiàn)代人不寐的基本病機(jī)?！捌⑻摶饠_”有虛、實兩端。脾胃損傷、營衛(wèi)失調(diào)為虛，陰火內(nèi)生、心神受擾為實。確立健運(yùn)脾胃、宣泄陰火的治療原則，選用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯為主方，再據(jù)陰火所屬，分脾胃、肝、腎之別，隨證治之。

【關(guān)鍵詞】 不寐；陰火；脾虛火擾；治療

【中圖分類號】R256.23?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）02-0096-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.02.zgmzmjyyzz202402021

From the “Spleen Deficiency and Fire Disturbance” to Analysis of Insomnia

LIAO Lingxin LIU Xinyu ZHU Yihui*

School of Acupuncture and Tuina，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China

Abstract：“Fire” is an important cause of insomnia，“Spleen deficiency and Fire disturbance” is the basic pathogenesis of modern insomnia.The“Spleen deficiency and Fire disturbance” has two aspects： deficiency and reality.Spleen and stomach injury，camp and guard disorder for deficiency，Yin fire endogenous，the mind is real.The treatment principle of strengthening spleen and stomach and discharging Yin fire position was determined.The main prescription was Tonifying spleen and stomach，reducing Yin and fire and rising Yang decoction.According to the position of Yin and fire，the decoction was divided into the differences of spleen and stomach，liver and kidney，and the treatment was carried out according to the symptoms.

Keywords：Insomnia;Yin Fire;Spleen Deficiency and Fire Disturbance；Treatment

不寐又稱失眠、睡眠障礙，臨床上以入睡困難、睡眠時間減少和睡眠質(zhì)量下降為主要表現(xiàn)，其伴隨的疲乏倦怠、焦慮心煩等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我國有超3.5億失眠人群，目前未有明確有效的治療方法［1］?！毒霸廊珪ふ撟C（三）》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！保?］212中醫(yī)認(rèn)為，營衛(wèi)調(diào)和、心神安定是入睡的前提［3］。李東垣稱“火為七神之賊”［4］52，本文從李東垣陰火產(chǎn)生機(jī)制入手，分析不寐“脾虛火擾”病機(jī)，旨在為不寐的臨證治療提供新思路。

1 陰火是脾胃損傷的病理產(chǎn)物

李東垣認(rèn)為，命門之火居于腎間，在正常情況下稟命守位，發(fā)揮溫煦、化生元氣的生理作用，此為相火［3，5］。脾胃受損，氣火失調(diào)、升降失常，命門之火受邪妄動，離位上沖，耗元損氣，此為陰火［3，5］。

1.1 脾胃損傷，氣火失調(diào) “命門源于腎陽，如真火燃于爐內(nèi)”［6］。命門之火潛藏于下焦，稟命守位，宣行火令［5］。脾胃如釜，喜溫火而養(yǎng)，命門之火上熏默運(yùn)，助脾胃運(yùn)化水谷精微，資生元氣，后借脾胃樞機(jī)，上以養(yǎng)心肺，能化赤生血；下而歸肝腎，以充命門之火，周而復(fù)始，迭次相貫，此即“少火生氣，氣食少火”之理。

《內(nèi)外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實治之》云：“或因勞役動作，腎間陰火沸騰，事閑之際……其陰火下行，還歸腎間?！保?］23若因內(nèi)傷勞倦損傷脾胃，虧耗人體元氣，加之過勞損耗腎水［8］，命門之火為復(fù)機(jī)體之虛損，鴟張無制，下離其位而上沖，燔灼脾胃，更損元氣。此時，元氣不足以下行資充命門之火，命門之火亦不能上溫中焦以生元氣，氣火失調(diào)，陰火乃生，此即“壯火食氣”“壯火散氣”之理。

1.2 脾胃損傷，升降失常 ?《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》曰：“履端于始，序則不愆。升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運(yùn)化萬物?！保?］67人體的生命活動有賴于陰陽之氣的運(yùn)動，二者于升降之間，交感化物，以生精氣血津液，充養(yǎng)機(jī)體［8］。脾胃作為人體氣機(jī)運(yùn)動的樞紐在氣機(jī)升降出入的運(yùn)動過程中起著關(guān)鍵作用。

《脾胃論·陰陽升降論》曰：“在人則清濁之氣皆從脾胃出?！保?］69脾主升清、胃主降濁，脾胃于升降之間使五臟元真布散，三焦氣機(jī)調(diào)暢，是氣機(jī)升降的樞紐。同時，《素問·陰陽離合論》篇言：“陽明為闔……太陰為開?！保?］13其中，足陽明胃收斂陽氣，使其保持固攝蓄積的狀態(tài)以腐熟水谷，化生精微；足太陰脾開宣陰精，布散元氣，濡養(yǎng)五臟。太陰陽明于開闔之間，使陰陽得以交合，精微得以布散，臟腑得以濡潤，故脾胃亦是氣機(jī)出入的樞紐。

《脾胃論·陰陽升降論》曰：“飲食失節(jié)，妄作勞役，心生好惡，皆令元氣不行，氣化為火。”［4］69若因飲食不節(jié)或情志不遂損傷脾胃，使中焦氣機(jī)阻滯，元氣留積不行，郁而化火?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》言：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪?！保?］63中土虛弱，使水谷不運(yùn)，精微不化，脾不升清，胃失降濁，清濁失位，陰陽失和，濁陰彌漫中焦，久則下溜臍間?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》云：“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖?！保?］45谷氣下流，閉塞腎間，命門之火離位上沖，陰火乃生。

2 “脾虛火擾”是不寐的基本病機(jī)

《景岳全書·不寐》云：“其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣不足耳?！保?］302脾胃損傷、營血虧損或陰火內(nèi)生、心神受擾都會使得心神不寧導(dǎo)致不寐，故“脾虛火擾”是不寐的基本病機(jī)。

2.1 脾胃損傷，營血匱乏 心藏神功能的正常發(fā)揮是維持睡眠的重要前提，而心神必須受營血的濡養(yǎng)才能安位守舍。中土脾胃，能化萬物而法天地，二者于升降之間運(yùn)化水谷，化生精微，為氣血生化之源。據(jù)統(tǒng)計，67%的不寐患者多有熬夜、作息顛倒、暴飲暴食等不良生活習(xí)慣［10-12］，“飲食損胃，勞倦傷脾?！逼⑽笓p傷，運(yùn)化失常，水谷不充，精微不化，營血匱乏，心神失于濡養(yǎng)則離舍不寐?，F(xiàn)代研究顯示，89%的不寐患者伴有神疲嗜睡、倦怠乏力、不欲飲食等日間殘留效應(yīng)，強(qiáng)度與睡眠缺失時間呈正相關(guān)［10-12］?！镀⑽刚摗て⑽柑撊蹼S時為病隨病制方》曰：“夫脾胃虛弱……損傷元氣，怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟?！保?］36脾胃損傷，中土虛弱，運(yùn)化失職，水谷精微不化，人體氣血不充，四肢失于濡養(yǎng)，元氣虛耗，日久則可見神疲乏力、困倦嗜睡、氣短懶言、肢體痿軟等一派虛弱之象，嚴(yán)重影響患者日間生活質(zhì)量。

2.2 陰火內(nèi)生，心神受擾 《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》曰：“夫陰火之熾盛……七情不安故也?！保?］52脾胃既傷，命門之火受動離位，陰火內(nèi)生，邪火上竄，擾亂心神，心神無以得安則久寤不寐。焦慮性不寐是臨床常見的類型，研究發(fā)現(xiàn)54%的不寐患者合并焦慮狀態(tài)［13-15］，焦慮性不寐除了入睡困難以外，還伴有焦慮心煩、情緒波動明顯等癥狀［12-14］。煩則不寐，不寐而煩，心煩與不寐互為病因，嚴(yán)重阻礙患者睡眠周期的建立。

3 健運(yùn)脾胃，宣瀉陰火為治療原則

“脾虛火擾”是不寐的基本病機(jī)，以“脾虛”為本、“火擾”為標(biāo)［16］。然大多臨床醫(yī)生多見虛滋補(bǔ)，見火清瀉，此為不寐治療之誤區(qū)。今人中土本虛，過于滋膩反而礙胃生濕，過于清瀉反而寒涼傷中，加重病情。此時應(yīng)遣東垣之法，以健運(yùn)脾胃，宣瀉陰火為治療原則，選用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯為主方，旨在培補(bǔ)中焦土氣，令土旺而實，運(yùn)化有權(quán)，升降有度，使清陽在上，濁陰得散，氣血生化如常，命門之火稟命守位［17-19］；再借味薄風(fēng)藥升發(fā)以伸展陽氣，宣瀉陰火，使陽氣升矣，陰氣不病，營衛(wèi)調(diào)和，火清神安，則得以安枕。臨證可隨陰火所屬，分脾胃、肝、腎之別，細(xì)參精詳，謹(jǐn)從病機(jī)，加減化裁。

3.1 陰火在脾胃，釀生痰火擾亂心神 《景岳全書·述古》曰：“火熾痰郁，而致不眠者多矣。”［2］112今人平素喜食肥甘厚味且無節(jié)制，極易損傷脾胃［2］?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位?！保?］25飲食不節(jié)或有偏嗜，脾胃受損，升降失常，水谷不運(yùn)，停阻中焦，聚而成濕，濕為陰邪，易趨下行，谷氣下流于命門腎間，命門之火受動上沖，陰火內(nèi)生，乘中焦之土位，合太陰脾土之濕，濕熱乃成，火與濕合，釀液成痰，痰火上擾心神，神不清明則不寐。臨床上以虛煩難寐伴隨胸脘痞悶、惡心欲吐、食少納呆、午后潮熱、口干不欲飲、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等為特征。

其治宜健運(yùn)脾胃，滌痰清火。先取芪、參、術(shù)之甘溫，培補(bǔ)脾土，復(fù)中焦健運(yùn)之功，氣血生化有源，心神得營血濡養(yǎng)則安位守舍；同時伍以蒼術(shù)、陳皮、厚樸化痰之余兼以行氣除濕，與參、芪、術(shù)相配，更助其健脾之效，脾胃健運(yùn)則升降有度，濁陰得清，痰濁得散；再加風(fēng)藥柴胡、升麻升陽散火，黃芩、黃連共瀉邪火，羌活走竄通經(jīng)，予邪火以去路，五藥共用，除火安神。若見痰多熱盛，還可加枳實、竹茹以清化痰熱。諸藥同用，使痰火分消，脾胃健旺，運(yùn)化如常，升降有度，離位之火稟命而降，陰火自消，火清神安，神安則眠。《脾胃論·肺之脾胃虛論》所言：“須薄滋味之食，或美食，助其藥力，益升浮之氣，而滋其胃氣也?！保?］16其次，患者日常還需養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，忌食辛辣油膩，少食多餐，食熱味薄，令中土之氣徐徐而充，才可健旺如常。

3.2 陰火在肝，助生肝火擾亂心神 《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁。”［20］若情志不遂，木旺橫逆犯土，脾胃損傷，運(yùn)化無權(quán)，升降失常，其氣下流于命門，命門之火受動離位，陰火內(nèi)生；同時，肝氣憤郁，氣機(jī)郁滯，化為肝火，肝火陰火皆為郁火，同氣相應(yīng)，兩火相合，燔灼炎上，火動神擾則不寐。這類患者常以入睡困難伴明顯的情緒波動為主要癥狀，如急躁易怒、情緒焦慮等，同時還有頭痛頭脹、食少納呆、口干苦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等表現(xiàn)。

《脾胃論·君臣佐使法》曰：“如脈弦而數(shù)者，此陰氣也，風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁，則脈數(shù)峻退矣。”［4］17弦為肝旺之脈，肝木喜條達(dá)惡抑郁，若肝失疏泄，氣摶不舒則生肝火?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸盀a陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也。”［4］7此火與陰火皆為郁結(jié)之火，需借風(fēng)藥升浮之性，升陽達(dá)外，分消而散；同時風(fēng)性動喜走，故風(fēng)藥也可調(diào)暢氣機(jī)，解氣分之郁結(jié)，使氣順火消。柴胡、升麻為風(fēng)藥代表，是東垣升陽散火常用藥對，其中柴胡秉少陽生發(fā)之氣，升麻呈極清之氣于九天，二藥共用，助陽益胃以升清氣，行氣疏肝以解郁結(jié)，辛散達(dá)表以瀉陰火，使氣順火消，火清神安，神安則眠；再取芪、參、術(shù)之甘溫，與升、柴相配，可將其補(bǔ)益之氣承于四肢百骸，五臟六腑，同時還可健運(yùn)脾胃以補(bǔ)土，杜肝木乘土之危，中土之氣得復(fù)，脾胃健旺，元氣充足，命門之火守位稟命，陰火自消。臨床若見目赤耳鳴、急躁易怒等肝火盛極的表現(xiàn)還可加少量郁金、佛手、丹皮等微清肝火，以適肝臟剛強(qiáng)之性。

3.3 陰火在腎，借助相位上擾心神 《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“一說，下元土盛克水，致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰?！保?］7此處土盛實為邪盛，平素勞倦或年老體弱，導(dǎo)致脾胃虛衰，氣血生化無源，心神失養(yǎng)則不能安位。同時，中焦?jié)彡帍浡?，谷氣下流腎間，閉塞命門，加之勞倦損耗下元，腎水一不能約相火，二不能束君火，命門之火鴟張無制，妄動離位，陰火自腎間而生，憑腎之相位，循足少陰經(jīng)上行襲君，致使君火獨亢，火動神擾，故不得臥。“腎入心為汗”［4］7，故臨證可見虛煩不眠、盜汗、五心煩熱、心悸多夢伴頭暈耳鳴、腰膝酸軟、食少納呆、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“惟當(dāng)以辛溫甘之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！保?］32先循“甘溫除熱”之法，取參、芪、甘以補(bǔ)中益氣，升陽退熱，再加以白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾胃以實中土之氣，復(fù)中焦健運(yùn)之權(quán)，散中焦?jié)彡幹?，令谷氣循其常道，使腎間命門清明，離位之火歸位，陰火自清；《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“如見腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃柏、知母，酒洗訖，火炒制加之?！保?］7黃柏、知母是東垣瀉火之妙藥，二者本為下焦之用，然酒洗、火炙后可引其藥效至上，而復(fù)安肝腎于下，有瀉三焦熱、堅下焦陰之效，再補(bǔ)以熟地、山萸肉填補(bǔ)腎水，再加黃連直折心火以安神，五藥同用瀉邪火以安神；最后伍以升麻、柴胡、羌活等諸風(fēng)藥；此三味與參芪同用，續(xù)借其甘溫之氣通達(dá)全身；與連柏同用，通經(jīng)暢達(dá)，予邪火以出路，使火清神安，則得以安枕，全方雖無大隊安神之品，卻均見安神之功。

4 醫(yī)案舉隅

嚴(yán)某，女，52歲，2021年3月初診。以反復(fù)發(fā)熱5年，間斷性失眠2年為主訴?；颊咦栽V5年前因大量進(jìn)食生冷辛辣，瀉利不止，期間自服藥物（詳細(xì)不明），仍時發(fā)時止。2年前因家庭瑣事出現(xiàn)失眠伴反復(fù)心煩發(fā)熱，期間未行治療?？滔掳Y見：入睡困難，眠淺多夢，心慌心煩，易驚醒，醒后難以復(fù)睡，自訴服用酒石酸唑吡坦，日1粒，效果較好；日間疲乏困倦，情緒急躁易怒，潮熱盜汗，心慌氣短，面色萎黃，形體消瘦，食少納呆，大便稀溏，小便常，舌質(zhì)淡，邊緣微有齒痕，苔白微黃可見少許裂紋，脈細(xì)弱。

患者進(jìn)食辛辣油膩，損傷脾胃，中土之氣虛衰，則見“疲乏困倦、面色萎黃、食少納呆等”；脾胃運(yùn)化失常，濁陰下流，閉塞命門，命門之火受動離位，陰火內(nèi)生，加之年老體弱，腎水虧耗，水不制火，則見反復(fù)發(fā)熱；陰火內(nèi)動，上擾心神，則見虛煩不寐、焦慮急躁?！端貑枴ぬ庩柮髡摗菲唬骸巴琳撸f物而法天地?！保?］56脾胃中土為萬化之源，故健運(yùn)脾胃應(yīng)貫穿治療始終。治宜健運(yùn)脾胃，宣瀉陰火。方選補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯加減，處方如下：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，升麻10 g，柴胡10 g，羌活5 g，酒黃柏10 g，知母10 g，五味子5 g，炙甘草5 g。12劑，每日1劑，水煎服。2周后復(fù)診，患者訴癥狀大好，囑其從原方再服6劑。1周后隨訪，諸癥已除。

按語：患者脾虛日久，中土虧虛，則萬物難化，故以參、芪、術(shù)、甘健運(yùn)脾胃，培補(bǔ)元氣，令中土旺，元氣充，復(fù)中焦健運(yùn)之權(quán)，脾胃運(yùn)化如常，濁陰得散，陰火自消，同時使得氣血生化有源，令營衛(wèi)重歸協(xié)調(diào)；泄瀉日久，需借風(fēng)藥辛散之性以勝膠固之濕，故配伍升麻、柴胡、羌活，一可升陽除濕以止瀉，二可調(diào)暢氣機(jī)以解郁，三可升陽散火以安神；再加以酒制黃柏、知母，退虛熱以堅陰兼以填補(bǔ)腎水，取少量五味子之味酸以適“女子七七”之生理變化，同時還有安神之效。諸藥共奏以培補(bǔ)中土，升陽除濕，宣瀉陰火之效。因此，患者服藥后諸癥自除。

綜上所述，脾胃虛弱，營衛(wèi)失調(diào)，陰火內(nèi)生，竄動擾神是不寐的基本病機(jī)，故健運(yùn)脾胃應(yīng)貫穿治療始終。與此同時，火邪性動易變，臨證治療應(yīng)細(xì)參精詳，陰火在脾胃則清，在肝則瀉，在腎則降，在治療期間還須養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣以實中土之氣，脾胃升降有度，營衛(wèi)運(yùn)行規(guī)律，氣火順應(yīng)協(xié)調(diào)，則陰火自消，心神得安，寤寐正常。

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（收稿日期：2023-04-03 編輯：杜玲玉珊）