文/姚彪，孔玉潔

惡性腫瘤是威脅生命健康以及現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的嚴(yán)重疾病，是造成我國(guó)城市人口死亡的首要原因?；瘜W(xué)藥物治療是惡性腫瘤的有效治療方式之一，由于藥物的特殊性，在使用化學(xué)藥物時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)較為明顯的不良反應(yīng)[1]。另外，化療藥物的不合理使用也會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，通常需要輔助藥物減輕化學(xué)藥物的危害。但目前臨床缺乏輔助用藥的使用標(biāo)準(zhǔn)，以經(jīng)驗(yàn)治療為主，導(dǎo)致成本上升，而治療效果不變，而抗腫瘤藥物及其輔助藥物的合理使用直接關(guān)系患者的生命安全以及經(jīng)濟(jì)效益[2]。因此，合理用藥是保障治療規(guī)范化、提升醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療安全的關(guān)鍵。臨床藥師面向臨床以及患者，提供藥學(xué)專業(yè)技能服務(wù)，通過(guò)遴選治療藥物，直接發(fā)現(xiàn)并且預(yù)防潛在或者實(shí)際應(yīng)用中存在的問(wèn)題，促進(jìn)藥物合理性，保護(hù)患者避免藥物損害[3]。為探究臨床藥師干預(yù)的實(shí)際效果，本文對(duì)藥師干預(yù)前后的處方進(jìn)行對(duì)比，分析不合理用藥處方的發(fā)生率，匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2021 年1 月至2021 年12 月期間抗腫瘤藥物及其輔助用藥的藥物處方，根據(jù)時(shí)間分為干預(yù)前（2021 年1 月至2021 年6 月，共100 份）及干預(yù)后（2021 年7 月至2021 年12 月，共120 份）。對(duì)處方中抗腫瘤藥物及其輔助用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包含：適應(yīng)證是否適宜、遴選藥物是否適宜、藥品劑型或給藥途徑是否適宜、用法用量是否適宜、溶媒是否適宜等。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果制定綜合化的臨床藥師干預(yù)措施。

1.2 方法

干預(yù)方法如下：（1）臨床藥師參與腫瘤科的日常查房中，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行化療方案的制定。（2）根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，制定本院抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用規(guī)范，內(nèi)容包括抗腫瘤藥物適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)以及常見的藥品不良反應(yīng)等，上傳至院內(nèi)系統(tǒng)，方便臨床醫(yī)生查閱。（3）實(shí)施抗腫瘤及其輔助用藥的分級(jí)管理制度，由專門科室的工作人員規(guī)定使用權(quán)限，在開具處方時(shí)，須由相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)生使用藥物。（4）臨床藥師開展前瞻性醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況及時(shí)和醫(yī)師溝通。此外，每月對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，并和醫(yī)生進(jìn)行溝通。若同一問(wèn)題連續(xù)出現(xiàn)兩次及以上的醫(yī)生，進(jìn)行處罰或者限制處方權(quán)。（5）加強(qiáng)合理用藥的知識(shí)宣傳。組織臨床藥師以多媒體形式為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥物知識(shí)宣傳，定期更新醫(yī)院內(nèi)的藥學(xué)通訊，幫助醫(yī)生及時(shí)了解抗腫瘤藥物的最新動(dòng)向。（6）制定腫瘤相關(guān)輔助用藥的藥品目錄，并備注基本的用藥信息，供醫(yī)生查閱。（7）關(guān)注患者的不良反應(yīng)情況。向醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)抗腫瘤藥物的常見不良反應(yīng)以及處理方法。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察干預(yù)前后不合理處方數(shù)量。

（2）觀察干預(yù)前后不合理處方類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比不合理處方數(shù)量

干預(yù)后，不合理處方數(shù)量減少，百分比由38%下降至13.33%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后不合理處方數(shù)量比較

2.2 對(duì)比不合理處方類型

不合理處方類型中：化療處理不當(dāng)由16 例下降至8 例；給藥時(shí)間不當(dāng)由9 例下降至5 例；溶劑選擇不當(dāng)由4 例下降至3 例；給藥頻次不當(dāng)由3 例下降至0 例；給藥方式不當(dāng)由2 例下降至0 例；無(wú)指征用藥、重復(fù)用藥、給藥劑量不良、超適應(yīng)證用藥均從1 例下降至0 例，見表2。

表2 比較干預(yù)前后不合理處方類型

3 結(jié)論

3.1 不合理用藥處方分析

3.1.1 化療相關(guān)處理不當(dāng)

在使用化療用藥時(shí)，可采取一定的處理措施，幫助減輕化療藥物毒性，減少不良反應(yīng)，保障用藥安全性。（1）順鉑是常用的化療藥物，但是容易引起腎毒性，在使用期間，通常建議給予充足的水化，同時(shí)增加靜脈補(bǔ)液量，叮囑患者多喝水，稀釋藥物毒性。在不合理用藥的處方中，使用順鉑后發(fā)現(xiàn)靜脈補(bǔ)液量不足，患者在24h 內(nèi)的尿液量＜3L，不符合用藥規(guī)定。（2）在使用注射用多西他賽時(shí)，應(yīng)在用藥前一天服用地塞米松片，且連續(xù)服用3d，防止過(guò)敏反應(yīng)或者出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象，如果不使用地塞米松片，會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。

3.1.2 溶劑選擇不當(dāng)

化療藥物應(yīng)選擇合適的溶劑，防止藥物之間出現(xiàn)相互反應(yīng)，影響藥效。在使用注射用復(fù)合輔酶、去乙酰毛苷注射液或者注射用水溶性維生素等藥物時(shí)，應(yīng)選擇5%的葡萄糖溶液進(jìn)行溶解稀釋，而非普通的氯化鈉溶液。這是因?yàn)椴糠炙幬飪?nèi)的有效成分會(huì)和氯化鈉溶液發(fā)生沉淀反應(yīng)，在輸入患者體內(nèi)后，會(huì)造成患者微血管栓塞，類似藥物還有注射用地塞米松磷酸鈉、卡鉑、異甘草酸鎂注射液等[7]。相應(yīng)的，表柔比星、鹽酸阿扎司瓊注射液則是建議使用氯化鈉溶液，而不是葡萄糖注射液。

3.1.3 給藥時(shí)間不當(dāng)

化療藥物有嚴(yán)格的使用時(shí)間。在使用化療藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照使用指南上的時(shí)間要求，給予藥物治療，預(yù)防用藥不當(dāng)情況。部分藥物在化療當(dāng)日使用，不必提前1d；部分藥物在重復(fù)使用時(shí)有嚴(yán)格的時(shí)間段要求[8]。

3.1.4 無(wú)指征用藥

部分化療藥物在使用前，患者應(yīng)滿足一定要求。比如異甘草酸鎂注射液，患者需無(wú)基礎(chǔ)肝病，在既往的抗腫瘤治療中沒(méi)有出現(xiàn)肝損傷，肝功能正常。

3.1.5 給藥頻次不當(dāng)

在使用部分藥物時(shí)，應(yīng)考慮藥物的有效時(shí)間。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分處方中的藥物，如鹽酸阿扎司瓊注射液、比沙可啶腸溶片、芬太尼透皮貼劑、頭孢替安等藥物的使用頻次不當(dāng)。芬太尼透皮貼劑用于治療中度到重度慢性疼痛，以及部分阿片樣鎮(zhèn)痛藥難以消除的疼痛，它的使用時(shí)效是72h，在72h 內(nèi)可持續(xù)鎮(zhèn)痛[9]。如果在未失效之前更換藥物，會(huì)縮短使用時(shí)間，很有可能會(huì)讓機(jī)體內(nèi)血液藥物濃度上升，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。部分頭孢類藥物是時(shí)間依賴性β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如頭孢替安、頭孢地嗪鈉等，為了讓藥物發(fā)揮最大作用，每日所需劑量不可一次性給予，應(yīng)當(dāng)分次給予，使血液中游離藥物濃度達(dá)到最低抑制細(xì)菌所需的濃度，每日給藥次數(shù)為2～3次。

3.1.6 給藥方式不當(dāng)

不同的藥物有不同的給藥方式。結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液、氨基酸注射液等不建議單獨(dú)輸注，而是和其他藥物共同輸注，如氨基酸、葡萄糖等。因?yàn)閱纹枯斪⑸鲜鏊幬锶菀壮霈F(xiàn)不良反應(yīng)，臨床實(shí)踐顯示，單瓶輸注脂肪乳后，患者出現(xiàn)心急、胸悶以及發(fā)熱等概率會(huì)顯著上升，且由于沒(méi)有同時(shí)輸入含氮物質(zhì)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)無(wú)法合成，不能發(fā)揮應(yīng)有作用[10]。而單瓶輸注氨基酸溶液時(shí)，部分氨基酸會(huì)被作為機(jī)體的能量物質(zhì)消耗，造成很大的浪費(fèi)，與其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入，才能有效促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。

3.1.7 重復(fù)用藥

部分藥物的結(jié)構(gòu)以及效果具有相似性，如異甘草酸鎂注射液與甘草酸二銨膠囊，兩種藥物均具有抗炎保肝的作用，并且藥物機(jī)制類似。

3.1.8 給藥劑量不當(dāng)

部分藥物應(yīng)給予足夠劑量，防止藥效不夠明顯。

3.1.9 超適應(yīng)證用藥

部分化療藥物不可通用。鴉膽子注射液一般用于肺癌患者，同時(shí)包含肺癌腦轉(zhuǎn)移以及消化道腫瘤患者，但不建議惡性胸腺腫瘤患者使用。

3.2 臨床藥師干預(yù)后不合理處方分析

臨床藥師應(yīng)從本院的抗腫瘤機(jī)器輔助用藥的使用情況入手，通過(guò)制定藥物使用規(guī)范、加強(qiáng)合理用藥宣傳、參與醫(yī)生查房、開展前瞻性處方審核、進(jìn)行處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、設(shè)置合理的獎(jiǎng)懲制度等干預(yù)措施，本院的不合理用藥處方數(shù)量出現(xiàn)明顯降低。數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后，不合理處方數(shù)量減少，不合理處方數(shù)量減少22 例，百分比由38%下降至13.33%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多種類型的不合理處方數(shù)量均有所減少。分析干預(yù)后新的不合理用藥處方，如下。

3.2.1 化療相關(guān)處理不當(dāng)

在干預(yù)后，仍存在一定的化療相關(guān)處理不當(dāng)問(wèn)題。有處方顯示，注射用巴曲酶采用靜脈滴注給藥，但說(shuō)明書中顯示，最好使用靜脈注射、肌內(nèi)注射或者皮下注射，且溶劑選擇為氯化鈉溶液。由于字符相近，不排除醫(yī)生錯(cuò)漏的可能[11-12]。

3.2.2 溶劑選擇

（1）部分藥物建議單獨(dú)給藥，不建議和其他藥物配伍使用，如注射用生長(zhǎng)抑素。（2）注意維持藥物的穩(wěn)定性。脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液中含有一定量的二價(jià)陽(yáng)離子，不宜添加含有額外二價(jià)陽(yáng)離子的溶液，如門冬氨酸鉀鎂注射液，如果溶液中的二價(jià)陽(yáng)離子超過(guò)一定濃度，會(huì)影響脂肪乳的穩(wěn)定性，出現(xiàn)變質(zhì)的情況。（3）抗菌類藥物一般不與激素類藥物共同使用，兩者不宜配伍。

3.3 臨床藥師干預(yù)的進(jìn)一步改進(jìn)

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，基礎(chǔ)化療藥物不斷推陳出新，新型靶向藥、免疫治療藥物等也在不斷出現(xiàn)。由于藥品更新速度較快，導(dǎo)致抗腫瘤藥的用藥指南存在滯后現(xiàn)象。臨床藥師應(yīng)不斷提升自身專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外化療用藥的最新動(dòng)向，不斷更新本院的用藥指南，制定更為個(gè)性化的給藥方案。此外，還應(yīng)不斷細(xì)化抗腫瘤輔助藥物的合理應(yīng)用。根據(jù)本院具體情況，總結(jié)科室排列前十位的輔助用藥，如果發(fā)現(xiàn)不合理應(yīng)用次數(shù)較多的輔助用藥，次月應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控，尤其是出現(xiàn)適應(yīng)證、給藥途徑以及配伍等方面的問(wèn)題。輔助用藥的必要性也是臨床考慮的重點(diǎn)，如果輔助用藥使用不當(dāng)，會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，藥物效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，阻礙疾病治療。

綜上，對(duì)本院用藥進(jìn)行臨床藥師干預(yù)具有必要性，能夠減少不合理處方的數(shù)量，進(jìn)一步提升用藥的安全性，保障患者生命健康。