文/張瑜婷

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條，為了確保患者的用藥安全，除質(zhì)量問題外，藥品一經(jīng)發(fā)出，概不退換。但在實(shí)際的醫(yī)院工作中很容易出現(xiàn)退藥現(xiàn)象?；颊咭坏┏霈F(xiàn)了病情變化或在用藥過程中出現(xiàn)了不良反應(yīng)，那么就隨時(shí)會(huì)退藥。若不滿足患者的退藥需求，那么患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就會(huì)進(jìn)一步增加，醫(yī)患矛盾出現(xiàn)的概率也無法得到有效控制[1]。但退藥本身是存在安全隱患的，因此相比較通過退藥工作來糾正原先出現(xiàn)的失誤而言，降低退藥情況出現(xiàn)的概率，才是未來住院藥房應(yīng)當(dāng)達(dá)成的工作目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在退藥數(shù)據(jù)信息收集的過程中，醫(yī)學(xué)研究者對(duì)某院用藥數(shù)據(jù)系統(tǒng)中2022 年8 月至2023 年8 月的退藥數(shù)據(jù)進(jìn)行了全面地分析和整理。在該時(shí)間段內(nèi)，某醫(yī)院的住院藥房共有退藥處方72852 張。

1.2 方法

使用專門的EXCEL 軟件完成對(duì)主要數(shù)據(jù)的整合與處理工作。在完成該時(shí)間段內(nèi)退藥數(shù)據(jù)信息整理任務(wù)之后，根據(jù)退藥原因進(jìn)行退藥處方張數(shù)來排序。再對(duì)不同退藥科室的具體退藥條目數(shù)進(jìn)行排序。在完成數(shù)據(jù)整合與排序工作后，根據(jù)具體的統(tǒng)計(jì)成果完成后續(xù)的討論和交流工作。

2 結(jié)果與分析

2.1 退藥原因方面的分析

在有關(guān)退藥原因的數(shù)據(jù)整合與排序過程中，發(fā)現(xiàn)退藥現(xiàn)象出現(xiàn)的原因有多種，其中最主要的原因依次為病情變化導(dǎo)致調(diào)整醫(yī)囑、患者出院以及患者拒絕用藥。導(dǎo)致退藥原因出現(xiàn)的次要原因依次為醫(yī)護(hù)執(zhí)行錯(cuò)誤、患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡以及不良反應(yīng)引起的患者不適。具體數(shù)據(jù)如表1 所示。

表1 退藥原因排序

2.2 退藥科室分析

臨床各科室都或多或少地出現(xiàn)了退藥現(xiàn)象。其中經(jīng)常出現(xiàn)退藥的科室有三個(gè)，它們分別是復(fù)蘇小兒、復(fù)蘇成人、急診重癥監(jiān)護(hù)室。因某院科室分科較多，在總退藥處方數(shù)72852 張的基礎(chǔ)上，剔除部分退藥數(shù)據(jù)較少的科室得到具體數(shù)據(jù)如表2 所示。

表2 各科室退藥排序及相應(yīng)數(shù)據(jù)分析

3 討論

3.1 有關(guān)退藥原因的分析

在眾多產(chǎn)生退藥問題的事件研究中不難發(fā)現(xiàn)患者因素占了極大比例，醫(yī)護(hù)人員因素和信息系統(tǒng)因素也很可能導(dǎo)致退藥現(xiàn)象出現(xiàn)，其所占的比例要明顯更低一些。這就意味著由于醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)或水平出現(xiàn)問題而導(dǎo)致的退藥現(xiàn)象并不多見，由于患者客觀變化出現(xiàn)的退藥行為所占比例要明顯更多一些[2]。

3.1.1 患者因素

在有關(guān)患者因素的數(shù)據(jù)整理過程中發(fā)現(xiàn)，不論是患者出院、患者的病情發(fā)生變化，還是由于患者拒用導(dǎo)致退藥情況出現(xiàn)，甚至由于患者出現(xiàn)不良反應(yīng)導(dǎo)致的不適，轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡而導(dǎo)致退藥現(xiàn)象出現(xiàn)，其中占比最大的是患者由于病情變化。之所以會(huì)出現(xiàn)此類現(xiàn)象，大致是因?yàn)槲以簭?fù)蘇小兒、復(fù)蘇成人、急診重癥監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)一區(qū)，收治的危重癥患者較多，此類患者存在明顯的病情發(fā)展不穩(wěn)定現(xiàn)象，在治療過程中病情變化較為復(fù)雜，且危重癥患者病情變化頻繁會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員重新擬定和調(diào)整治療方案，故產(chǎn)生的退藥需求也隨之變大。通常，患者需要在出院前一天停止按照醫(yī)囑來進(jìn)行用藥，藥房也會(huì)停止藥物的派發(fā)。但在臨床實(shí)踐過程中，臨時(shí)出院的現(xiàn)象要明顯更多，在這種情況下，醫(yī)生不會(huì)及時(shí)停止醫(yī)囑，因此藥房也不會(huì)及時(shí)停止擺藥，這是退藥現(xiàn)象出現(xiàn)的最重要原因之一[3]。還有一些患者由于自身的經(jīng)濟(jì)狀況難以支撐過于昂貴的藥品，這也會(huì)直接影響到患者的藥物使用。在此次的調(diào)查研究中，由于患者本身因素而產(chǎn)生的退藥情況，占整體退藥數(shù)據(jù)的61.56%，因此加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通交流顯得尤為必要，只有根據(jù)患者的實(shí)際情況，為患者制定更具有個(gè)性化的用藥方案，才能夠讓退藥問題發(fā)生的概率大幅度減少。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員因素

醫(yī)護(hù)人員由于出現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行失誤或需要修改醫(yī)囑等客觀操作，導(dǎo)致退藥現(xiàn)象出現(xiàn)也值得引起關(guān)注。大部分醫(yī)生在修改醫(yī)囑的過程中需要對(duì)患者的診療方案進(jìn)行調(diào)整。導(dǎo)致醫(yī)生修改醫(yī)囑的原因有很多，譬如有些患者在手術(shù)或使用藥物之前沒有進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，又或是患者在原先使用藥品過程中所達(dá)到的效果并不理想，因此需要更換藥物來進(jìn)行治療，這些都會(huì)導(dǎo)致退藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。如醫(yī)生在開醫(yī)囑時(shí)出現(xiàn)了誤操作，可能是因?yàn)獒t(yī)生對(duì)藥品的規(guī)格，劑型等具體信息不夠熟悉，出現(xiàn)了疏忽大意的現(xiàn)象，倘若是由于護(hù)士在錄入醫(yī)囑時(shí)出現(xiàn)了誤操作，那么可能是護(hù)士對(duì)具體的業(yè)務(wù)工作不熟練。為了解決這一問題，我院需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)，才能夠降低這類原因?qū)е碌耐怂幀F(xiàn)象[4]。

3.1.3 其他原因

其他原因中，由于信息系統(tǒng)因素而導(dǎo)致出現(xiàn)的退藥情況雖然并不多見，但仍占據(jù)一定的比例。藥房缺藥的訊息并未能及時(shí)向系統(tǒng)或病區(qū)進(jìn)行反饋，這也極易導(dǎo)致退藥現(xiàn)象的發(fā)生。由于醫(yī)院日常系統(tǒng)運(yùn)行具有較為明顯的壓力負(fù)荷，系統(tǒng)容易出錯(cuò)，這也是導(dǎo)致退藥現(xiàn)象出現(xiàn)的一個(gè)重要原因。還有一些藥物會(huì)頻繁地更換規(guī)格，這很容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在保存了醫(yī)囑之后無法按時(shí)給藥，那么不僅會(huì)給藥房和病區(qū)增加不必要的工作量，甚至?xí)⒄`患者接下來的治療或出院[5]。

3.2 有關(guān)退藥科室的分析

在以退藥科室進(jìn)行排序的數(shù)據(jù)整合與探討過程中，各臨床科室均發(fā)生了退藥行為，但需要注意的是，不同科室出現(xiàn)的退藥情況存在著較為明顯的差異化特征。復(fù)蘇小兒科的患者退藥處方排第一（16188張，占22.80%），復(fù)蘇成人科排第二（14088 張，占19.84%），急診重癥監(jiān)護(hù)室排第三（6732 張，占9.48%）、重癥監(jiān)護(hù)一區(qū)（6396 張，占8.02%）。由于小兒復(fù)蘇科多為危重癥的兒童，兒童身體發(fā)育尚未健全，相關(guān)的肝臟解毒功能，腎臟排泄功能與成人相比差異較大，在治療過程中對(duì)藥物比較敏感，容易出現(xiàn)毒副作用，所以產(chǎn)生的退藥也隨之增多[6]。復(fù)蘇成人科、急診重癥監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)一區(qū)因?yàn)槭罩蔚幕颊叨酁椴∏槲Ｖ氐幕颊撸∏樽兓l繁且復(fù)雜，因此醫(yī)生需要根據(jù)實(shí)際病情修改醫(yī)囑來執(zhí)行新的治療方案，故產(chǎn)生的退藥也相較其他科室會(huì)更多。復(fù)蘇小兒科室出現(xiàn)退藥情況的次數(shù)最多，占醫(yī)院整體臨床科室退藥總比例的22.80%，如果患者的病情出現(xiàn)了較為明顯的變化，或患者本身由于個(gè)人體質(zhì)問題，在藥物使用過程中出現(xiàn)了毒副作用或藥物過敏等問題，那么也會(huì)導(dǎo)致退藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3.3 優(yōu)化改良措施的分析

3.3.1 完善信息系統(tǒng)的退藥申請(qǐng)機(jī)制

為了讓退藥環(huán)節(jié)和流程變得更加規(guī)范，建議病區(qū)要在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中進(jìn)行申請(qǐng)，填寫與退藥相關(guān)的各類詳細(xì)信息，并對(duì)退藥原因進(jìn)行簡明的闡述，相應(yīng)的退藥申請(qǐng)需要獲得科主任或護(hù)士長的認(rèn)可，否則相應(yīng)的退藥申請(qǐng)不予批準(zhǔn)[7]。

3.3.2 完善退藥流程

譬如在高清錄像下，查看退藥單是否有護(hù)士簽名，核對(duì)退藥單與藥品品規(guī)、數(shù)量是否一致，檢查藥品的完整性及有效期，確認(rèn)無誤后回收。如果待退藥本身有特殊的儲(chǔ)存條件，在退藥之前需要按照特殊的儲(chǔ)存條件來進(jìn)行藥品儲(chǔ)存，譬如有些需要避光儲(chǔ)存的藥品，需要達(dá)到避光儲(chǔ)存的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲(chǔ)，后續(xù)的退藥工作才能有效完成。如果所需退掉的藥品需冷藏或藥品本身較為貴重，那么相應(yīng)藥物需要由病區(qū)進(jìn)行妥善的保管，讓病區(qū)按照既定醫(yī)囑來進(jìn)行使用。如果藥品是已經(jīng)拆掉包裝的拆零藥物，或是一些精神類藥物或麻醉藥物、外用藥品一旦離開藥房就不能再進(jìn)行退換?？诜幤吩瓌t上不辦理退藥，特殊情況需管床醫(yī)生寫退藥申請(qǐng)，科室主任及護(hù)士長簽名，否則也不能隨意進(jìn)行退換藥[8-9]。

3.3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

除此之外，醫(yī)護(hù)人員還需要在退藥過程中，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高電子處方操作技能。醫(yī)生在相關(guān)的診療過程中，應(yīng)做到診斷準(zhǔn)確，提高診療質(zhì)量，避免無關(guān)用藥。也應(yīng)該清楚住院患者的具體情況，根據(jù)其每日病情，及時(shí)調(diào)整用藥，修改醫(yī)囑[10]。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)當(dāng)多學(xué)習(xí)本院相關(guān)的用藥知識(shí)，避免開錯(cuò)醫(yī)囑。藥房人員也應(yīng)在平時(shí)的調(diào)劑工作中，減少調(diào)劑和發(fā)藥錯(cuò)誤，以防自己的工作失誤給患者帶來退藥現(xiàn)象。

總而言之，在用藥過程中，需要以患者為主導(dǎo)來進(jìn)行各類用藥服務(wù)。只有進(jìn)行更完備的退藥管理，才能夠讓患者的用藥安全得到更有效的保障。