李曉梅 龔君 胡藝 劉艷 許允琪

江西省腫瘤醫(yī)院（江西省南昌市，330039）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，晚期可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，對患者生命安全造成直接威脅[1]。目前，臨床針對乳腺癌多采用改良根治術(shù)進行治療，但該術(shù)式術(shù)中切除部分淋巴結(jié)組織容易引起淋巴液回流障礙，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)上肢疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，造成患側(cè)肢體功能障礙[2]。既往臨床多在改良根治術(shù)后給予乳腺癌患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可促進淋巴液回流、減輕上肢水腫并改善肩關(guān)節(jié)活動度，但仍有部分患者訓(xùn)練效果一般，患側(cè)肢體功能恢復(fù)較差[3-4]。因此，如何有效促進乳腺癌改良根治術(shù)后患者患側(cè)肢體功能恢復(fù)成為當(dāng)前研究熱點。自我形象是個體對于自身身體結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的主觀理解與感知，當(dāng)個體外貌或身體功能發(fā)生改變時，自我形象水平隨之降低[5]。孫昕蕓等[6]、成超等[7]分別對頭頸癌和甲狀腺功能亢進癥患者自我形象水平進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)上述患者均存在不同程度的自我形象紊亂，而自我形象紊亂又會導(dǎo)致患者失去治療信心，降低治療效果。因此推測乳腺癌患者改良根治術(shù)后自我形象可能會對患側(cè)肢體功能產(chǎn)生一定影響。本研究擬調(diào)查乳腺癌患者改良根治術(shù)后自我形象水平和患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況，并分析自我形象對患側(cè)肢體功能恢復(fù)的影響，為乳腺癌術(shù)后患者開展心理疏導(dǎo)、促進患肢康復(fù)拓展干預(yù)途徑。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇醫(yī)院2020 年8 月—2022 年8 月收治的乳腺癌患者132 例為調(diào)查對象。納入條件：①乳腺癌診斷符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》[8]中相關(guān)規(guī)定；②女性，年齡≥18 歲；③采用乳腺癌改良根治術(shù)+術(shù)后輔助化療進行治療；④認知功能正常，可配合完成問卷調(diào)查；⑤患者或家屬簽署研究知情同意書。排除條件：①近6 個月經(jīng)歷親人離世、離異或其他重大家庭變故；②合并其他部位惡性腫瘤；③合并精神功能障礙；④合并關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉等疾病；⑤既往存在患側(cè)肢體手術(shù)史；⑥隨訪期間失訪。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2020 審028 號）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

（1）一般情況調(diào)查：內(nèi)容包括患者年齡、乳腺癌分期、婚姻狀況、受教育程度、工作情況、居住地、住院期間陪護者、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、家庭功能等資料。

（2）家庭功能：應(yīng)用家庭關(guān)懷指數(shù)量表（Family APGAR Index，APGAR）[9]評估，該量表包含5 個條目，每個條目0～2 分，總分0～10 分，7～10 分代表家庭功能良好，＜7 分代表家庭功能差。

（3）自我形象：術(shù)后3～7 d，采用Nancy Baxter 編制的乳腺癌自我形象量表（Body Image After Breast Cancer Questionnaire，BIBCQ）[10]評價乳腺癌患者改良根治術(shù)后的自我形象水平，該量表包含身體羞恥（16 個條目）、疾病易感（12 個條目）、功能受限（8 個條目）、透視（6 個條目）、身體關(guān)注（6 個條目）、患臂關(guān)注（5 個條目）6 個維度共53 個條目，每個條目分別賦予1～5 分，總分53～265 分，評分越高代表自我形象越差。

（4）患側(cè)肢體功能：患者術(shù)后均進行上肢功能訓(xùn)練，住院期間由康復(fù)治療師指導(dǎo)訓(xùn)練，出院后患者在家屬監(jiān)督下自行實施訓(xùn)練，訓(xùn)練12 周時采用中文版上肢功能評定量表（DASH）簡式評分表[11]評價乳腺癌患者患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況，該量表共包含11 個條目，每個條目1～5 分，最終得分=[（患者得分/ 應(yīng)答條目數(shù)）-1]×25，總分0～100 分，評分越高代表肢體功能障礙越明顯。

1.3 質(zhì)量控制

所有參與本研究的調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握量表填寫規(guī)范及問卷有效性的評估方法。調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者獨立填寫問卷，解答患者疑問；對于因閱讀、視力等原因無法獨立完成問卷填寫的患者，可由調(diào)查人員根據(jù)其口頭敘述代為填寫。問卷填寫完成后由調(diào)查人員進行現(xiàn)場審核，核對無誤后回收，有漏填項則提醒患者現(xiàn)場補充。本研究發(fā)放一般資料調(diào)查表、BIBCQ、DASH 簡式評分表各132 份，回收有效問卷126 份，有效回收率為95.45%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析；多因素分析采用多元線性回歸模型。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能狀況的單因素分析

參與調(diào)查的126 例乳腺癌患者改良根治術(shù)后DASH 平均得分為26.48±4.06 分。單因素分析結(jié)果表明，受教育程度、家庭功能是影響乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能狀況的因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能狀況的單因素分析Table 1 Single factor analysis of the affected limb function of breast cancer patients after modified radical surgery

2.2 乳腺癌患者改良根治術(shù)后自我形象水平情況

126 例乳腺癌術(shù)后患者BIBCQ 量表平均得分為108.74±12.48 分，其中身體羞恥評分為42.37±3.55分、疾病易感評分為18.24±2.54 分、功能受限評分為16.22±2.26 分、透視評分為8.42±1.27 分、身體關(guān)注評分為12.04±1.53 分、患臂關(guān)注評分為11.45±1.33 分。

2.3 乳腺癌患者改良根治術(shù)后自我形象與患側(cè)肢體功能的相關(guān)性

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析顯示，乳腺癌患者改良根治術(shù)后BIBCQ 量表各維度評分與DASH 評分均呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）。見表2。

表2 乳腺癌患者改良根治術(shù)后自我形象與患側(cè)肢體功能的相關(guān)性Table 2 Correlation between self-image and affected limb function of breast cancer patients after modified radical surgery

2.4 影響乳腺癌患者改良根治術(shù)后自我形象對患側(cè)肢體功能狀況的多元線性回歸分析

以乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能（DASH 評分）作為因變量，以受教育程度（初中及以下=“1”、高中或中專=“2”，大專及以上=“3”）、 家庭功能（ 差=“1”， 良好=“0”）、自我形象（為連續(xù)變量）作為自變量，多元線性回歸分析結(jié)果顯示，文化程度低、家庭功能差及BIBCQ 評分高是乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能恢復(fù)的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能狀況的多元線性回歸分析Table 3 Multivariate linear regression analysis of influencing factors affected limb function of breast cancer patients after modified radical surgery

3 討論

3.1 乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能康復(fù)情況

改良根治術(shù)切除了乳腺癌患者胸部皮膚、筋膜和乳腺組織，并對腋窩淋巴結(jié)進行了清掃，會造成肩關(guān)節(jié)活動度下降；隨著時間推移，肩關(guān)節(jié)活動度下降會進一步引起肩關(guān)節(jié)蜷縮并誘發(fā)“凍結(jié)肩”，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩部僵硬、肌肉萎縮、上肢功能障礙等癥狀，影響患側(cè)肢體功能、降低患者日?；顒幽芰12-13]。本研究結(jié)果顯示，參與調(diào)查的126 例乳腺癌患者中文版DASH 簡式評分表平均得分為26.48±4.06 分，低于唐磊等[14]報道乳腺癌患者的40.04±25.15 分，推測該結(jié)果可能與本研究中乳腺癌患者進行了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)，也說明了乳腺癌改良根治術(shù)后患者在經(jīng)過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，仍存在輕度肢體功能障礙。因此，積極尋找乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能恢復(fù)的影響因素，對改善患者肢體功能、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

3.2 乳腺癌患者改良根治術(shù)后自我形象水平現(xiàn)狀

自我形象也稱為身體意象，是個體基于自身觀察和他人反應(yīng)，對自身身體結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的主觀理解[15-16]。本研究結(jié)果顯示，126 例乳腺癌患者改良根治術(shù)后BIBCQ 平均得分為108.74±12.48 分，這與王君等[17]研究結(jié)果基本一致。在BIBCQ 量表各領(lǐng)域具體得分可見，乳腺癌患者在身體羞恥、疾病易感和功能受限方面得分較高，這可能是手術(shù)切除了乳腺組織，嚴重影響了患者身體形象，使其產(chǎn)生自卑、沮喪、焦慮等負性情緒有關(guān)；同時手術(shù)引起的上肢水腫、疼痛等癥狀又會誘發(fā)上肢功能障礙，導(dǎo)致患者肢體活動功能受限，因此，患者在身體羞恥、疾病易感和功能受限方面評分較高。

3.3 乳腺癌患者改良根治術(shù)后自我形象對患側(cè)肢體功能的影響

乳房是女性的第二性征，對女性形象維系和情感維持方面有著重要影響，乳房切除會導(dǎo)致患者外在形象嚴重受損，進而降低自我形象水平，加重患者心理創(chuàng)傷，使其失去康復(fù)信心，從而以消極方式應(yīng)對術(shù)后康復(fù)，延長患側(cè)肢體功能恢復(fù)時間[18-19]。同時，自我形象受損還會導(dǎo)致患者產(chǎn)生羞恥感及自卑感，加劇其心理壓力，造成康復(fù)訓(xùn)練的積極性下降，對患側(cè)肢體功能恢復(fù)產(chǎn)生消極影響[20]。此外，自我形象還可通過影響社會支持的方式對乳腺癌患者患側(cè)肢體功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，自我形象受損可導(dǎo)致患者社交適應(yīng)能力下降出現(xiàn)社交受阻，使其難以感受到來自家人、朋友、康復(fù)機構(gòu)等愛心團體的支持和理解，在此過程中患者心理狀態(tài)愈加消極，無法有效配合醫(yī)護人員或家屬完成各項康復(fù)訓(xùn)練，從而影響患側(cè)肢體功能恢復(fù)[21-23]。因此，建議醫(yī)護人員可在疾病控制后指導(dǎo)患者通過佩戴假乳的方式彌補手術(shù)造成的形象缺陷，幫助其建立重塑自我形象的信心，提高自我形象水平以促進患側(cè)肢體功能恢復(fù)。醫(yī)護人員還可動員患者家屬、朋友、同事等給予患者社會支持，建立良好的社會支持系統(tǒng)，幫助患者改善患側(cè)肢體功能。

3.4 受教育程度對乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能康復(fù)的影響

受教育程度決定了患者對疾病的認知水平，其中包括對疾病的態(tài)度、對治療方案和康復(fù)方法的認知等。受教育程度低的患者對疾病的認知程度相對較低，甚至存在一些認知誤區(qū)，無法認識到康復(fù)訓(xùn)練對患側(cè)肢體功能恢復(fù)的重要性，導(dǎo)致訓(xùn)練依從性較差，影響患側(cè)肢體功能恢復(fù)[24-25]。而受教育程度高的患者對術(shù)后康復(fù)有著深刻的理解和認識，對于未來報以較高的期待，希望通過康復(fù)訓(xùn)練盡早恢復(fù)患側(cè)肢體功能，訓(xùn)練依從性相對較高，因此患側(cè)肢體功能恢復(fù)較好[26-27]。因此，針對不同受教育程度的乳腺癌患者，醫(yī)護人員可進行不同內(nèi)容、不同形式的健康教育，如采用淺顯易懂的語言對初中及以下受教育程度的患者進行健康教育，避免使用一些繁瑣復(fù)雜的醫(yī)學(xué)用語，同時增加術(shù)后隨訪頻率，對患者術(shù)后康復(fù)加以科學(xué)指導(dǎo)，以促進患側(cè)肢體功能恢復(fù)。對于受教育程度高的患者，醫(yī)護人員可采用正規(guī)的書面語言向患者詳細介紹術(shù)后康復(fù)方法，提醒患者若有不清楚的方面可借助書籍加深理解。

3.5 家庭功能對乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能康復(fù)的影響

家庭是人類社會最基本、最重要的生活單元，家庭成員間的情感交流能夠調(diào)整患者不良的心理狀態(tài)，減少負性情緒的產(chǎn)生，維持心理健康并提高訓(xùn)練依從性；同時家庭成員對患者的監(jiān)督作用還可減少不良訓(xùn)練行為的產(chǎn)生，促使患者堅持進行康復(fù)訓(xùn)練，改善患側(cè)肢體功能[28-29]。相反，家庭功能差的患者感受到來自家庭成員的關(guān)心、理解和支持相對較少，內(nèi)心不良情緒無處排解，進而降低訓(xùn)練依從性，延長患側(cè)肢體功能恢復(fù)時間[30-31]。因此，建議醫(yī)護人員可從乳腺癌患者家庭功能入手，向患者家屬講解家庭護理和家庭溝通的必要性，以幫助患者改善家庭功能，加速患側(cè)肢體功能恢復(fù)。

4 小結(jié)

乳腺癌患者改良根治術(shù)后自我形象可對患側(cè)肢體功能恢復(fù)產(chǎn)生一定影響，且受教育程度、家庭功能是影響患側(cè)肢體功能恢復(fù)的重要因素。但本研究僅對1 所醫(yī)院乳腺癌患者進行調(diào)查，樣本代表性有限；且未對研究對象患側(cè)肢體功能恢復(fù)狀況進行縱向追蹤調(diào)查，今后可擴大研究范圍，對研究對象進行縱向研究，深入分析乳腺癌患者改良根治術(shù)后患側(cè)肢體功能的影響因素。