李曉虹 彭彩義 許娟 韋曉媚 樊金花

柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣西柳州，545006）

腦卒中又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”，是由腦血管破裂或血管阻塞，血液無法流入大腦而引起腦組織損傷的疾病，腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率和致死率高等特點。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國每年新發(fā)腦卒中約為150 萬例，其中有70%～80%的患者存在有不同程度的偏癱[1]。偏癱俗稱半身不遂，是指同一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運動障礙，是急性腦血管病的常見癥狀。偏癱不僅會導(dǎo)致半側(cè)肢體出現(xiàn)運動障礙，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致其臥床不起，生活能力喪失。早期對腦卒中偏癱患者采取肢體康復(fù)護理，有助于緩解患者肢體痙攣，提高患者生活自理能力，促進其康復(fù)[2]。但是，多數(shù)腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉依從性并不高或?qū)χw功能鍛煉方法掌握不足，從而不能有效開展肢體功能鍛煉，基于此，就需要臨床采取有效措施對患者進行干預(yù)，提高其肢體功能鍛煉依從性和促進其掌握肢體功能鍛煉方法，這樣才能促進其積極、正確、規(guī)范地進行肢體功能鍛煉，才能改善抑郁、焦慮情緒，促進其肢體功能障礙恢復(fù)[3]。多元化護理宣教是一種通過多種方式進行疾病相關(guān)健康知識宣教的宣教模式，本研究主要分析了多元化護理宣教對腦卒中偏癱患者焦慮、抑郁情緒及肢體功能障礙恢復(fù)影響的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年7 月—2022 年6 月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿進入臨床研究的柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院腦卒中偏癱患者作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2018 版中國急性缺血性腦卒中診治指南中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入條件：①經(jīng)過臨床顱腦 CT/MRI證實為腦卒中偏癱，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)生腦卒中；③神志清楚，無認(rèn)知障礙；④運動分級為II、III 級（簡式運動功能評分法量表Fugl-Meyer 評分為50～95 分）者。排除條件：①有關(guān)節(jié)炎患者；②患有阿爾茨海默病、意識障礙患者；③存在嚴(yán)重心肺疾病患者；④合并存在嚴(yán)重肝腎功能疾病者；⑤存在認(rèn)知功能、溝通功能障礙者。共納入120 例患者。按照組間基線資料均衡可比的原則將患者分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組中男36 例，女24 例；年齡40～78 歲，平均55.79±2.14 歲；運動功能分級為Ⅱ級32 例，III 級28 例；文化程度：初中及以下28 例，高中13 例，大專及以上19 例；觀察組中男35 例，女25 例；年齡41～77 歲，平均55.81±2.13 歲；運動功能分級為Ⅱ級30 例，III 級30 例；文化程度：初中及以下29 例，高中14 例，大專及以上17 例。兩組患者一般資料（包含性別、年齡、運動功能分級、文化程度等）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：202006015）?；颊呔鈪⒓颖狙芯坎⒑炗喼橥鈺?/p>

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)康復(fù)護理干預(yù)。護理人員對患者進行口頭宣教，包括飲食、用藥相關(guān)知識和基礎(chǔ)護理以及肢體康復(fù)相關(guān)鍛煉方法。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上實施多元化護理宣教干預(yù)措施，具體操作如下。

（1）視頻宣教：護理人員提前錄制適用于腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉的演示視頻，將視頻導(dǎo)入液晶電視、U 盤、平板電腦、移動護士工作站備用。在患者住院期間，護理人員在查房、治療和護理的時間內(nèi)，針對性地對患者播放示范視頻并循環(huán)播放，控制好時間。

（2）圖片宣教：護理人員將患者肢體功能鍛煉動作進行細化分解，形成分解圖，以多媒體PPT的方式給患者播放，并配上文字說明，打印出來貼在病房墻上，供患者進行分步學(xué)習(xí)和鍛煉。

（3）制定肢體功能鍛煉活動計劃：根據(jù)患者偏癱肢體現(xiàn)況，腦心健康管理師進行卒中評估、服藥干預(yù)計劃和制定活動計劃表，督促患者根據(jù)計劃進行鍛煉，養(yǎng)成按時鍛煉的習(xí)慣，先進行大關(guān)節(jié)鍛煉，后續(xù)再進行小關(guān)節(jié)鍛煉，逐步增加鍛煉幅度。鍛煉期間注意各項鍛煉動作的準(zhǔn)確性，控制運動力度，以免增加關(guān)節(jié)疼痛和導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度疲勞。

（4）群體宣教：為患者播放肢體功能鍛煉示范視頻，提高患者的興趣及同理心。建立肢體功能鍛煉微信交流群，使宣教工作不再受時間、地點等諸多限制，醫(yī)護人員和患者能在群內(nèi)隨時交流，患者能夠得到醫(yī)護人員的及時指導(dǎo)，問題得到解決。定期隨訪，評估患者抑郁、焦慮狀況，根據(jù)評估結(jié)果對教育內(nèi)容做出相應(yīng)調(diào)整，以解決患者的情緒問題。

（5）落實反饋宣教：實施宣教活動3 d 后，護理人員需檢查患者對宣教內(nèi)容的掌握情況和肢體功能鍛煉執(zhí)行情況，若患者未理解和掌握宣教內(nèi)容，引導(dǎo)其及時反饋問題，責(zé)任護士對其進行反復(fù)指導(dǎo)，并和依從性提升效果差的患者一起尋找原因，找出完善解決的方法。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）功能鍛煉依從性：觀察兩組患者的功能鍛煉依從性。完全依從為患者主動按時、按量鍛煉，完成規(guī)定動作；部分依從為在護理人員或家屬的監(jiān)督下患者才能完成規(guī)定動作；不依從為在護理人員或家屬的監(jiān)督下患者仍不規(guī)范執(zhí)行肢體功能鍛煉，隨意增減鍛煉時間[4]。

（2）肢體運動功能評分：觀察兩組患者出院前、出院1 個月、3 個月、6 個月時的肢體運動功能評分，采用簡式運動功能評分量表Fugl-Meyer 評估[5]，總分100 分，評分越高表示肢體運動功能越強。

（3）日?；顒幽芰υu分：觀察兩組患者出院前、出院1 個月、3 個月、6 個月時的日?；顒幽芰υu分，采用改良日?；顒幽芰χ笖?shù)Barthel 評估[6]，總分100 分，評分越高表示日?；顒幽芰υ胶?。

（4）血壓、血脂、血糖達標(biāo)率：觀察兩組患者血壓、血脂、血糖達標(biāo)率。血壓達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤130 mmHg，舒張壓≤85mmHg；血脂達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為血漿總膽固醇＜200 mg/dL；血糖達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖值在3.9～10 mmol/L。

（5）焦慮、抑郁情緒評分：觀察兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情緒評分，分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估[7]，HAMA 限值50 分，HAMD 限值53 分，HAMA 評分超過50 分表明存在焦慮，HAMD 評分超過53 分表明存在抑郁。評分越高表示焦慮、抑郁緒越顯著。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗；組間及各時點間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性比較

兩組患者功能鍛煉依從性比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者功能鍛煉依從率比較Table 1 Comparison of functional exercise compliance rates between the two groups of patients

2.2 兩組患者出院前后肢體運動功能評分比較

兩組患者出院1 個月、3 個月、6 個月時的肢體運動功能評分逐漸升高，時間之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；出院后觀察組患者均高于對照組，組間差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨著觀察時間延長，組間差別逐漸增大（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出院前、出院1 個月、出院3 個月、出院6 個月肢體運動功能評分比較（分）Table 2 Comparison of limb motor function scores between the two groups of patients before discharge, 1 month after discharge, 3 months after discharge, and 6 months after discharge (points)

2.3 兩組患者出院前后日?；顒幽芰υu分比較

兩組患者出院1 個月、3 個月、6 個月時的日?；顒幽芰υu分逐漸升高，時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；各時點日?；顒幽芰υu分觀察組均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨著觀察時間延長，組間差別逐漸增大（P交互＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者血壓、血脂、血糖達標(biāo)率比較

觀察組患者血壓、血脂、血糖達標(biāo)率高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者出院前、出院6 個月焦慮、抑郁情緒比較

出院前患者HAMD、HAMA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院6 個月時觀察組HAMD、HAMA 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者出院前、出院6 個月焦慮、抑郁情緒比較（分）Table 5 Comparison of anxiety and depression between the two groups of patients before discharge and 6 months after discharge (points)

3 討論

3.1 提高腦卒中偏癱患者的肢體功能鍛煉的重要性

腦卒中是具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率的腦血管疾病，相關(guān)研究表明，目前導(dǎo)致我國國民病死的首位原因為腦卒中[8]。近年來，隨著我國臨床治療技術(shù)的提高，腦卒中患者病死率出現(xiàn)降低，但不少存活腦卒中患者會遺留有語言功能障礙和肢體偏癱等不良癥狀，其中以肢體偏癱癥狀多見，發(fā)病率約占腦卒中病例總數(shù)的75%[9]。對腦卒中偏癱患者采用藥物或手術(shù)治療，雖能使病情得到改善，但大多無法緩解其肢體功能障礙，因此，臨床應(yīng)積極探尋能夠緩解肢體功能障礙的康復(fù)護理措施對患者進行干預(yù)[10]。相關(guān)研究指出，腦卒中偏癱發(fā)病后的24 h 內(nèi)是患者肢體功能恢復(fù)的黃金時期[11]。同時，也有觀點認(rèn)為在此時間內(nèi)進行肢體功能鍛煉引起再出血的可能性小[12]。因此，只要腦卒中偏癱患者生命體征穩(wěn)定，應(yīng)指導(dǎo)其進行早期或超早期肢體功能鍛煉。這主要是因為早期肢體功能鍛煉能刺激患者本體感受器，而這種持續(xù)的本體感覺沖動又會刺激神經(jīng)、肌肉，激活被封閉的神經(jīng)通路和促進神經(jīng)再生、傳導(dǎo)功能恢復(fù)加速，從而促使神經(jīng)支配肌肉運動功能恢復(fù)，且早期肢體功能鍛煉還能加快肌肉的血液循環(huán)和引起肌肉節(jié)律性收縮，誘發(fā)肌肉運動，從而能提高肢體運動能力[13]。但是，受對肢體功能鍛煉作用機理、肢體功能鍛煉方法掌握不足等因素的影響，不少腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉的依從性并不高，因此，如何提升腦卒中偏癱患者的肢體功能鍛煉依從性是近些年研究發(fā)展的主要方向[14]。

3.2 健康宣教可改善腦卒中偏癱患者的肢體運動功能及鍛煉依從性

以前的腦卒中偏癱患者肢體鍛煉康復(fù)方面著重于肢體的訓(xùn)練護理，護理人員主要采用口頭宣教方式對患者宣講肢體康復(fù)鍛煉相關(guān)知識，雖能在一定程度上提高患者對肢體康復(fù)鍛煉的認(rèn)識和執(zhí)行度，從而提高患者的運動功能恢復(fù)程度[15]。但口頭宣教形式單一，且宣講內(nèi)容難以理解，難以激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣和促進其理解宣教內(nèi)容。近些年，為幫助腦卒中偏癱患者更好地認(rèn)識肢體康復(fù)鍛煉的重要性和掌握相關(guān)知識，護理人員采用了多種方式進行健康宣教。如阮妃建等[16]在研究中提出，腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從性與其焦慮抑郁程度、文化程度、家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況及出院康復(fù)指導(dǎo)等具有相關(guān)性。周紅燁等指出，對腦卒中偏癱患者實施連續(xù)性康復(fù)護理，能有效提高其服藥依從性和促進其肢體功能恢復(fù)[17]。其實，在腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉中，健康宣教知識占據(jù)非常重要的位置[18]。只有采取有效的健康宣教模式引導(dǎo)腦卒中偏癱患者認(rèn)識到肢體功能鍛煉對促進其肢體功能恢復(fù)的重要性，并掌握一些必要的肢體功能鍛煉方法，才能促進其積極參與到肢體功能鍛煉中，使其肢體功能得到康復(fù)[19]。

3.3 多元化護理宣教對腦卒中偏癱患者的影響效果

現(xiàn)階段，仍有不少醫(yī)院采用紙面宣教和口頭宣教方法對腦卒中偏癱患者進行宣教，雖有一定的效果，但這種宣教方式較為死板、生硬，難以激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，不利于其理解和掌握宣教的內(nèi)容，宣教效果較差[20]。我院從多個角度入手，對患者進行形式豐富的健康宣教，取得了不錯的效果[21]。本次研究結(jié)果表明，觀察組患者功能鍛煉依從性高于對照組。這是因為在多元化護理宣教護理中，護理人員通過視頻和圖片宣教、一對一帶教、群體運動和微信等多種宣教形式來激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，讓其能確實掌握疾病相關(guān)知識，了解肢體功能鍛煉對自身的好處，從而能積極、主動地參與肢體功能鍛煉[22-23]。本結(jié)果還顯示，兩組患者出院1 個月、3 個月、6個月時的肢體運動功能評分、日常活動能力評分逐漸升高，各時點肢體運動功能評分、日常活動能力評觀察組均高于對照組，并且隨著觀察時間延長，兩組肢體運動功能評分、日?；顒幽芰υu分差別逐漸增大。這主要是因為在多元化護理宣教護理中為患者制定活動計劃，鍛煉其肢體功能，并落實反饋宣教，根據(jù)患者反饋有助于護理人員及時了解其未掌握的部分肢體功能鍛煉內(nèi)容，及時找出完善解決的方法，最終能促進患者更好地理解和掌握肢體功能鍛煉內(nèi)容[24]。另外，多元化護理宣教摒棄了以往的紙質(zhì)、口頭宣教方法，以直觀、形象的視頻、圖片等方式來激發(fā)患者的知識學(xué)習(xí)興趣，強化宣教效率和質(zhì)量，使宣教確實對患者產(chǎn)生影響，以發(fā)揮多元化護理宣教對腦卒中偏癱患者肢體功能障礙恢復(fù)的有效影響，當(dāng)患者肢體功能障礙恢復(fù)后，其日?；顒幽芰σ矔玫较鄳?yīng)的提升[25]。本研究顯示，觀察組患者血壓、血脂、血糖達標(biāo)率高于對照組。腦卒中偏癱患者血壓、血脂、血糖水平較高的原因在于其長期臥床、肢體運動較少。給患者多元化護理宣教護理，能促使其積極地進行肢體功能鍛煉和提高服藥依從性，提高其血壓、血脂、血糖達標(biāo)率[26]。另外有效的心理疏導(dǎo)和康復(fù)教育，也是降低患者焦慮、抑郁的有效措施，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)面情緒[27-29]。結(jié)果顯示，觀察組HAMD 評分、HAMA 評分低于對照組。說明實施多元化護理宣教能夠讓患者保持樂觀、積極的心態(tài)，樹立康復(fù)的信心，改善負(fù)面情緒，大幅度提高了患者功能鍛煉依從性，達到了改善肢體功能障礙和提高日常生活能力的目的[30-31]。

綜上所述，對腦卒中偏癱患者進行多元化護理宣教護理干預(yù)，不僅能提高患者肢體功能鍛煉依從性，還能促進其肢體功能障礙和日?；顒幽芰謴?fù)，以及血壓、血脂、血糖水平，緩解負(fù)性情緒，從而能全面改善預(yù)后，可見，多元化護理宣教是一種有效的護理干預(yù)模式。本研究的局限性在于對多元化護理宣教護理方法研究不夠深入，導(dǎo)致其護理方法較少，在后續(xù)研究過程中將會深入探討多元化護理宣教護理方法，彌補此次研究的不足。