杜靜 趙春靜 梁靜 任貞 吳莉

東莞東華醫(yī)院（廣東省東莞市，523110）

失禁性皮炎是由于大小便刺激皮膚，導(dǎo)致皮膚損傷的一種炎癥，在失禁患者中多發(fā)。主要表現(xiàn)為紅疹、糜爛、紅斑等皮膚破損，失禁性皮炎可促使一些其他疾病的發(fā)生，如感染、疼痛、壓力性損傷等，會(huì)進(jìn)一步加重原發(fā)疾病的護(hù)理難度，影響患者預(yù)后[1-2]。ICU 作為急危重癥患者的聚集地，長(zhǎng)期抗生素使用、腸道菌群失調(diào)、各種應(yīng)激反應(yīng)致使患者胃腸道屏障功能受損，大便失禁的發(fā)生率較高，做好其失禁皮膚護(hù)理，維持和增強(qiáng)其皮膚完整性是一項(xiàng)長(zhǎng)期且重要的護(hù)理目標(biāo)[3-5]。目前，臨床上關(guān)于患者大便失禁的護(hù)理方法有很多，各種方法均具有一定的大便管理能力[6-8]，臨床也有推廣使用，但大多數(shù)不能有效避免糞便的溢出及創(chuàng)面污染，臨床中失禁性皮炎及壓力性損傷仍時(shí)有發(fā)生，因此，為尋求最佳的大便失禁管理方案，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作實(shí)踐，本研究對(duì)我院重癥醫(yī)學(xué)科大便失禁伴失禁性皮炎的患者分別采用2 種不同的護(hù)理方法（排泄物管理套件和改良可沖洗造口袋裝置）的效果進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究按照前瞻性臨床試驗(yàn)研究方法進(jìn)行設(shè)計(jì)。選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2021 年10 月—2023 年2月收治的100 例大便失禁伴失禁性皮炎的患者。納入條件：失禁性皮炎符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡＞18 歲；患者住院接受科室治療的時(shí)間＞48 h。排除條件：對(duì)聚氨酯材料和PVC 材料過(guò)敏者；有直腸肛管疾病患者；一年內(nèi)曾接受過(guò)直腸肛管手術(shù)患者；有出血傾向患者。兩組患者的一般資料如性別、年齡及APACHE II 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊呒凹覍僦橥鈪⒓颖狙芯浚狙芯恳勋@得東莞東華醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020DHLL022）。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups of patients

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療和護(hù)理措施的基礎(chǔ)上采用改良可沖洗造口袋裝置進(jìn)行護(hù)理，具體護(hù)理方法如下。

（1）測(cè)量：測(cè)量患者肛周大?。锤亻T(mén)外周放射狀皺褶的外徑，在測(cè)量的基礎(chǔ)之上，若出現(xiàn)0.2～0.5 cm 的范圍浮動(dòng)屬正常誤差范圍 ），根據(jù)測(cè)量尺寸的不同，將造口袋底板剪至合適大小。

（2）插管：液狀石蠟潤(rùn)滑吸痰管前端，一手分開(kāi)患者臀部，暴露肛門(mén)，囑患者張口呼吸，另一手持吸痰管插入直腸約15～20 cm。以上吸痰管做沖洗用（以下稱(chēng)沖洗管）。

（3）粘貼造口袋：肛周皮膚使用造口護(hù)膚粉涂抹均勻，緊接使用3M 液體敷料距離患部15～20 cm外噴，表層皮膚干燥后，再?lài)? 次。將底板對(duì)準(zhǔn)肛門(mén)，吸痰管穿過(guò)造口袋并從造口袋開(kāi)口處穿出，撕去底板上的剝離紙貼，貼底板并平均按壓底板各處，使之與皮膚貼服，撕去保護(hù)帶的剝離紙，檢查造口袋的連接處是否牢固。

（4）外接負(fù)壓吸引管：將負(fù)壓吸引管置入造口袋內(nèi)，管口不可太貼近患者肛門(mén)處，將沖洗管末端反折，使用膠圈固定造口袋開(kāi)口處、吸引管及沖洗管，確定其密閉，開(kāi)啟負(fù)壓吸引。

（5）注意事項(xiàng)：插入沖洗管時(shí)應(yīng)避免暴力，以免損傷直腸組織；留置過(guò)程中及時(shí)評(píng)估患者的大便情況，及早撤除裝置；定時(shí)沖洗導(dǎo)管，沖洗頻率應(yīng)根據(jù)患者大便性狀而定，以沖洗后大便呈糊狀，能通過(guò)吸引管吸出為宜。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)治療和護(hù)理措施基礎(chǔ)上，采用排泄物管理套件進(jìn)行護(hù)理，該套件為廣州維力醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的排泄物管理套件，具體護(hù)理方法如下：①協(xié)助患者取左側(cè)臥位，臀下墊衛(wèi)生墊。②檢查球囊是否有泄漏，把主管舒展開(kāi)，用注射器連接沖洗閥，通過(guò)抽氣與排氣，檢查沖洗腔是否通暢，再注入80 mL 的氣體，檢查球囊是否有泄漏，然后把氣體抽干凈。③把收集袋展開(kāi)，將主管與收集袋連接。④連接掛鉤與收集袋，并把掛孔扣上，將掛鉤扣入收集袋接頭的非蓋帽端，然后把掛鉤兩端分別與收集袋的掛孔扣上。⑤進(jìn)行直腸指檢，移除留置直腸內(nèi)所有的器械。⑥潤(rùn)滑球囊及手套，引導(dǎo)球囊插入肛門(mén)，至黃色指示線位置。⑦固定球囊。使用注射器通過(guò)單向閥向球囊內(nèi)充入80 mL 的氣體。⑧檢查球囊安全性。輕輕牽拉導(dǎo)管，檢查球囊是否處于直腸壺腹部。⑨注意事項(xiàng)。插入時(shí)應(yīng)避免暴力，以免損傷直腸組織；留置過(guò)程中及時(shí)評(píng)估患者的大便情況，及早撤除裝置；每8 h 定時(shí)沖洗導(dǎo)管，根據(jù)患者的大便性狀及引流情況可適當(dāng)增加沖洗次數(shù)，以保持管腔通暢；固定球囊每7 d 放氣并重新注入80 mL 氣體，以補(bǔ)充流失的氣體，保持球囊充盈。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（1）失禁性皮炎嚴(yán)重程度：采用IAD 皮膚損傷評(píng)估量表（Incontinence-Associated Dermatitis and its severity Instrument，IADS）[9]評(píng)估干預(yù)前及出科前兩組患者失禁性皮炎嚴(yán)重程度。具體評(píng)估包括肛周、生殖器皮膚、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)等共14 個(gè)身體部位，其嚴(yán)重程度采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分0～56 分，分值越高，表明局部皮膚損傷越嚴(yán)重。

（2）留置期間失禁裝置脫落及大便溢出情況：評(píng)估兩組患者在留置階段裝置脫落及大便溢出情況；大便溢出判定標(biāo)準(zhǔn)：溢出量＜5 mL 為優(yōu)，5～10 mL為良，10 mL 以上為差。

（3）護(hù)理消耗情況：分別對(duì)兩組患者每日護(hù)理墊消耗、每次大便清理時(shí)間進(jìn)行記錄，最終進(jìn)行數(shù)據(jù)整合。

（4）護(hù)理滿(mǎn)意程度評(píng)分：干預(yù)后出科前采用本院自制問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查患者對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意程度?？偡?0 分，評(píng)分＞45 分為非常滿(mǎn)意，評(píng)分≥30 為滿(mǎn)意，評(píng)分＜30 為不滿(mǎn)意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者失禁性皮炎嚴(yán)重程度比較

干預(yù)前，兩組患者失禁性皮炎嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后出科時(shí)，觀察組IADS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者失禁性皮炎嚴(yán)重程度比較（分）Table 2 Comparison of the severity of incontinence dermatitis in the two groups of patients (points)

2.2 留置期間兩組患者失禁裝置脫落及大便溢出情況比較

觀察組患者留置期間未出現(xiàn)裝置脫落情況，觀察組留置期間大便溢出情況與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者在留置階段的大便溢出情況比較Table 3 Comparison of fecal overflow between two groups of patients during the indwelling stage

2.3 兩組患者護(hù)理消耗情況比較

兩組患者護(hù)理消耗情況比較，觀察組護(hù)理墊消耗量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組平均每次護(hù)理時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者觀察期間護(hù)理消耗情況比較Table 4 Comparison of nursing consumption between the two groups of patients during the observation period

2.4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意程度比較

兩組患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意程度比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意程度比較Table 5 Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients

3 討論

3.1 失禁性皮炎患者皮炎嚴(yán)重程度和大便溢出情況

在本研究中，在干預(yù)后出科時(shí)的時(shí)間段，觀察組患者的IADS 評(píng)分低于對(duì)照組患者；留置期間兩組患者大便溢出情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者留置期間未出現(xiàn)裝置脫落情況。研究說(shuō)明排泄物管理套件更利于失禁性皮炎的護(hù)理。有研究指出，失禁性皮炎的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致水泡，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者的皮膚破損，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于臨床護(hù)理及治療，這不僅增加臨床醫(yī)療器材的消耗，還會(huì)加重患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)或心理負(fù)擔(dān)[10-12]。對(duì)于住院患者的失禁性皮炎，臨床多采用防治措施以降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床中常用的防治措施主要有三種方法即皮膚清洗、保持皮膚滋潤(rùn)和使用皮膚保護(hù)劑。有研究數(shù)據(jù)表明，皮膚清洗液的pH 值為弱酸性才能夠減少對(duì)患者皮膚的損傷風(fēng)險(xiǎn)。清洗后的細(xì)菌殘留在一個(gè)比較低的水平，對(duì)脆弱皮膚來(lái)說(shuō)，使用清洗液會(huì)出現(xiàn)皮膚敏感，因此該方法并不能得到廣泛應(yīng)用[13]。維持皮膚滋潤(rùn)的關(guān)鍵取決于修復(fù)保濕屏障，避免表皮水分喪失，但目前市面上產(chǎn)品中的成分較多且復(fù)雜，易導(dǎo)致過(guò)敏性皮炎，無(wú)法獲得預(yù)期應(yīng)用效果[14-17]。徐慧敏等[18]調(diào)查指出，臨床目前廣泛使用的護(hù)理墊、隔尿墊等防止失禁性皮炎發(fā)生的護(hù)理措施仍無(wú)法降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于已經(jīng)發(fā)生失禁性皮炎患者無(wú)法改變其病情程度，甚至?xí)M(jìn)一步加重皮膚受損程度，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后。說(shuō)明目前臨床采取的大多數(shù)的一次性護(hù)理措施，針對(duì)糞便量較多的患者是不適用的。臨床仍需要探尋一種有效的護(hù)理手段，在保護(hù)失禁性皮炎患者的皮膚狀態(tài)完整性的同時(shí)，提高護(hù)理效果。

3.2 失禁性皮炎患者護(hù)理消耗情況和護(hù)理滿(mǎn)意程度

失禁性皮炎患者的護(hù)理周期較長(zhǎng)，因此在護(hù)理階段消耗護(hù)理器材增加，同時(shí)也給患者家屬增加了經(jīng)濟(jì)壓力，給患者本身造成一定影響。本研究顯示，觀察組患者的護(hù)理墊消耗情況少于對(duì)照組，護(hù)理時(shí)間整體短于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意程度高于對(duì)照組，這可能與每次護(hù)理時(shí)間的縮短、操作更簡(jiǎn)易、高效有關(guān)。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)失禁性皮炎的護(hù)理進(jìn)行了不斷探索，對(duì)其管理輔助裝置也進(jìn)行了各種研究[19]。排泄物管理套件和改良可沖洗造口袋裝置目前已逐漸運(yùn)用于臨床。排泄物管理套件主要由軟硅膠導(dǎo)管、注射筒及收集袋（和簡(jiǎn)易夾）組成[20-21]，可對(duì)大便引流，其氣囊固定于直腸穹窿部，此處腸腔直徑較小，管理器不易脫出，并且也基本不會(huì)受到體位等變動(dòng)的影響。同時(shí)此處的大便尚未成形，容易被引出，可以減少大便的溢出情況。有研究顯示，排泄物管理套件能夠有效減少排泄物與患者皮膚的接觸，減輕失禁性皮炎的病情程度，保持患處皮膚的干燥，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理效果較好[22-24]。改良可沖洗造口袋裝置是目前國(guó)內(nèi)臨床常用的護(hù)理裝置，可提高失禁性皮炎患者的護(hù)理效果，減少護(hù)理耗材消耗，縮短護(hù)理時(shí)間[25-26]。從使用時(shí)長(zhǎng)來(lái)看，排泄物管理套件對(duì)肛周皮膚情況無(wú)特殊要求，一次置管成功后最長(zhǎng)可使用29 d；而造口袋裝置僅能使用3～5 d，反復(fù)更換粘貼底盤(pán)亦對(duì)患者皮膚造成二次損傷；且排泄物管理套件使用過(guò)程中與皮膚銜接處比較牢固，管道不易出現(xiàn)松動(dòng)情況，可減少皮膚與糞便的接觸風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理效果較好，患者在護(hù)理期間各種指標(biāo)均得到了改善[27-28]。而造口袋與肛門(mén)銜接裝置處要保證封閉不透氣，操作較為復(fù)雜，臨床護(hù)理人員往往無(wú)法有效掌握其操作，導(dǎo)致其在應(yīng)用過(guò)程中容易脫落，從而導(dǎo)致糞便溢出，加重失禁性皮炎患者的病情程度[29-30]。

綜上所述，使用排泄物管理套件能有效收集大便，改善失禁患者皮膚損傷情況，同時(shí)，還可以提高護(hù)理的工作效率，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意程度。本研究不足之處在于，排泄物管理套件對(duì)失禁性皮炎患者中雖具有臨床使用效果較好，但由于其造價(jià)較為昂貴，成本較高，大部分家庭承擔(dān)其費(fèi)用比較困難，因此難以在臨床廣泛應(yīng)用。后續(xù)研究可設(shè)計(jì)低成本排泄物管理套件，降低造價(jià)費(fèi)用，減少器材成本，以便于臨床的推廣使用。