崔 鳶,劉曉燕,魏 嬌,劉 楊,劉 青

淀粉樣變是一種少見的由蛋白質(zhì)代謝紊亂引起的全身多器官受累的綜合征,由細(xì)胞外纖維蛋白沉積引起[1]。透析相關(guān)淀粉樣變(dialysis-related amyloidosis,DRA)是長期血液透析患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,由β2-微球蛋白(beta 2-microglobulin,β2-M)于組織間沉積引起。DRA優(yōu)先在肌肉骨骼組織中發(fā)生[2],最常引起骨關(guān)節(jié)病變[3]。本病例報(bào)道的是1例罕見的舌黏膜DRA。

1 病例報(bào)告

1.1 病史資料

患者,男,65歲,因“舌緣起白點(diǎn)伴進(jìn)食刺激痛3個(gè)月”于2021年4月14日來我院口腔黏膜病科就診,患者7年前起因尿毒癥于外院行血液透析治療至今(每周3次,每次4 h)。既往有高血壓病史,否認(rèn)其他系統(tǒng)性疾病,否認(rèn)手術(shù)史、過敏史及家族史。

1.2 檢查

?？茩z查雙側(cè)舌緣、舌腹大量白色顆粒樣丘疹(圖1a、b),舌活動(dòng)度良好,視覺模擬量表 (visual analogue scale,VAS)評(píng)分:6分。組織病理檢查:蘇木精-伊紅染色舌肌及間質(zhì)均有粉染均質(zhì)的淀粉樣物質(zhì)沉積,符合淀粉樣變,內(nèi)見散在多核巨細(xì)胞(圖2a、b),剛果紅染色陽性(圖2c、d)。行實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查,血常規(guī)顯示巨幼紅細(xì)胞性貧血改變;腎功能:肌酐559 μmol/L↑(57～111 μmol/L),腎小球?yàn)V過率eGFR 8.4↓(>90 mL/(min·1.73 m2));血β2-M>10 000 ng/mL↑(<2 300 ng/mL),尿β2-M>2 500 ng/mL↑(<154 ng/mL)。超聲示雙腎實(shí)質(zhì)受損慢性腎功不全聲像圖,雙腎囊腫;CT示雙腎萎縮并多發(fā)囊腫,左腎多發(fā)小結(jié)石;特殊感染檢查、胸部CT、頭顱CT、心臟超聲均未見明顯異常;骨髓穿刺及活檢未見明顯異常。

a、b:初診口內(nèi)照;c、d:復(fù)診口內(nèi)照。

舌肌及間質(zhì)均有粉染均質(zhì)的淀粉樣物質(zhì)沉積,符合淀粉樣變,內(nèi)見散在多核巨細(xì)胞(a: ×20,b: ×40);剛果紅染色陽性(c: ×20,d: ×40)。

1.3 診斷及治療

診斷為舌淀粉樣變(血液透析相關(guān))。

治療方案:①排除其他形式的全身性淀粉樣變,排查其余器官受累; ②及時(shí)糾正原發(fā)病因,改善透析方式以減少β2-M聚集。現(xiàn)患者透析方式已改為高通量血液透析加血液灌流。③口腔治療以局部改善癥狀為主,采用復(fù)方倍他米松注射液1 mL+2%利多卡因溶液1 mL雙側(cè)舌緣舌腹多位點(diǎn)封閉治療?；颊?個(gè)月后復(fù)診,雙側(cè)舌緣、舌腹白色顆粒樣丘疹減少(圖1c、d),VAS評(píng)分下降為4分。半年后電話隨訪,舌緣舌腹病損穩(wěn)定,疼痛未加重。

2 討 論

口腔淀粉樣變的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,約25%的系統(tǒng)性淀粉樣變患者表現(xiàn)為巨舌[4],即舌體增大,質(zhì)地變硬以及舌活動(dòng)不便,影響進(jìn)食和說話;也可表現(xiàn)為淡黃色或白色結(jié)節(jié),廣泛的紫色大皰樣腫塊[5]、瘀斑、丘疹或潰瘍,經(jīng)常累及口底、牙齦和頰黏膜[6]。淀粉樣變的組織病理表現(xiàn)是可見淀粉樣物質(zhì)沉積,甲基紫和剛果紅染色等呈陽性,其中剛果紅染色是淀粉樣變的最經(jīng)典、最特異的檢查手段[7]。

DRA是終末期腎臟病患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。DRA主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)病變,如腕管綜合征、骨囊腫、骨關(guān)節(jié)病、破壞性脊柱關(guān)節(jié)病等[8-11],晚期也可出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累[12]。DRA的發(fā)病機(jī)制是β2-M沉積于各組織間,引起關(guān)節(jié)和周圍組織的病變[13]。

DRA的治療原則是預(yù)防和延緩DRA發(fā)生,主要是降低血β2-M。成功的腎移植可以有效降低患者血漿中β2-M,但由于供體的缺乏,目前很難將其作為治療DRA的首選方案[12]。高通量透析、高置換劑量的血液濾過、血液透析濾過、延長透析時(shí)間或者增加透析頻率均可以顯著清除β2-M,清除率可高達(dá)66%～70%[14-15],這些均可作為延緩DRA的有效方案。其次,要對(duì)癥治療?？梢允褂面?zhèn)痛藥物、非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素來緩解DRA引起的疼痛[12]。

一直以來,關(guān)于口腔DRA的報(bào)道極為少見[16-21],國內(nèi)關(guān)于口腔DRA的報(bào)道更為罕見。既往口腔DRA的報(bào)道均以舌部結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn),Matsuo等[22]在1997年統(tǒng)計(jì)了472例常規(guī)血液透析時(shí)間超過 10年的患者,其中8例發(fā)展為舌淀粉樣變[22]。其余均是個(gè)案報(bào)道,在發(fā)現(xiàn)舌DRA后,改用Lixelle吸附柱[12]或改用高通量膜[16,19],或手術(shù)切除舌淀粉樣結(jié)節(jié)[20],隨訪病情均較穩(wěn)定。

口腔一旦確診淀粉樣變,可建議患者改善透析方式有效清除β2-M。口腔以對(duì)癥治療為主,本病例采用倍他米松注射液1∶1配比利多卡因注射液局部封閉治療,緩解疼痛,此外,更重要的一點(diǎn)是要排查病因,排除其他形式的全身性淀粉樣變,我們?cè)诖死颊叽_診淀粉樣變后,及時(shí)建議其行相關(guān)疾病篩查,排除梅毒、結(jié)核、骨髓瘤并行腹部彩超、心臟彩超,胸部、腹部及頭顱CT等排除其余器官受累。

本文報(bào)告了1例罕見的由血液透析導(dǎo)致的舌淀粉樣變,增加了對(duì)DRA發(fā)生機(jī)制方面的認(rèn)識(shí),也為口腔黏膜DRA的規(guī)范化診療提供了參考。