許飛

4 月17 日是世界腫瘤日。在我國部分城市和農(nóng)村，惡性腫瘤已成為導(dǎo)致居民死亡的“第一殺手”。實(shí)際上，患癌并不意味著“被判了死刑”。世界衛(wèi)生組織明確指出，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，60% ～ 90% 的癌癥可以被治愈。為了讓更多人獲得醫(yī)學(xué)科普知識，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的端倪，我們一直在努力。本期，我們邀請專家撰寫關(guān)于肝癌的科普文章，希望幫助大家了解這種最為常見的惡性腫瘤。

肝癌是嚴(yán)重影響人類健康的惡性腫瘤之一，在我國位居惡性腫瘤發(fā)病率第4 位及腫瘤致死原因第2 位。肝癌原發(fā)于肝臟，晚期可向肺、骨等處轉(zhuǎn)移，其病理類型有肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌及混合性肝癌等，以肝細(xì)胞肝癌最為常見。

特指原發(fā)性肝癌

肝臟主要位于右上腹。我們摸不到肝臟，因?yàn)槠浯蟛糠直焕吖采w，其上界與右側(cè)膈肌相鄰。肝臟血運(yùn)豐富，呈棕紅色，質(zhì)軟。肝硬化患者的肝臟質(zhì)地變硬。

肝臟主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)有穿行的血管及膽管結(jié)構(gòu)。肝內(nèi)血管有三種，即肝動(dòng)脈、肝靜脈和門靜脈。

肝癌就是來源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤。肝癌一般特指原發(fā)性肝癌，肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞發(fā)生癌變，逐漸生長形成腫物，侵犯肝內(nèi)血管，并可隨血液轉(zhuǎn)移至肝外器官。肝轉(zhuǎn)移瘤則是胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌及肺癌等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟所致。

常見病因有兩個(gè)

肝癌的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。肝炎病毒、黃曲霉毒素是肝癌發(fā)生的常見因素。

肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒，可能導(dǎo)致肝癌。在臨床上，常見的肝癌三部曲為：乙肝或丙肝到肝硬化再到肝癌。慢性乙肝和丙肝患者是肝癌的高危人群，使用抗病毒藥物可以顯著降低肝癌的發(fā)生率。正常人群接種乙肝疫苗，是降低肝癌罹患風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)選策略。

黃曲霉毒素B1 是一種劇毒和強(qiáng)致癌物質(zhì)，其毒性是砒霜的68 倍。黃曲霉毒素產(chǎn)生于霉變的糧食中，玉米和花生更容易被其污染。黃曲霉毒素可引起基因突變、肝細(xì)胞變性壞死，進(jìn)而引起細(xì)胞癌變。因此，減少霉變食物的攝入，可預(yù)防肝癌的發(fā)生。

臨床表現(xiàn)不典型

肝癌起病隱匿，早期患者一般無臨床癥狀。早期肝癌多在乙肝患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，或在體檢篩查中通過超聲或腫瘤標(biāo)志物查出。中晚期肝癌患者有一定的臨床癥狀，但常缺乏特異性，常見癥狀如下。

疼痛：患者肝區(qū)或上腹部可有間歇性疼痛不適，如有骨轉(zhuǎn)移，可伴有骨骼疼痛。

腹脹：患者消化功能不良，有腹脹癥狀。合并腹水時(shí)，腹部膨隆明顯，叩診腹部，會有波動(dòng)感。

食欲減退：患者食量減少，體重進(jìn)行性下降，多伴有乏力。

黃疸：肝癌如壓迫肝內(nèi)外膽道，可引起黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，尿液變黃，大便呈陶土色。

出血：患者可能出現(xiàn)消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或黑便。出血量多者，可能出現(xiàn)血壓下降、心率快、四肢濕冷甚至出現(xiàn)昏迷，需要緊急就醫(yī)。

早期診斷的手段

對付腫瘤，我們強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。慢性肝炎、肝硬化患者，應(yīng)定期通過超聲檢查和血清甲胎蛋白（AFP）進(jìn)行篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)肝癌。肝癌的診斷手段主要有影像診斷、血液化驗(yàn)和病理診斷三種。

1. 影像診斷

診斷肝癌常用的影像檢查項(xiàng)目有計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲檢查等。

CT 檢查：肝癌的CT 影像表現(xiàn)為肝臟可見單發(fā)或多發(fā)的腫物，邊界多不規(guī)整，低密度（黑色的顯影）。注射造影劑后，掃描顯示動(dòng)脈期高于正常肝實(shí)質(zhì)，門脈期低于正常肝實(shí)質(zhì)。CT增強(qiáng)掃描可明確腫物的位置、數(shù)目、大小以及對血管侵犯的情況。CT 掃描要盡量打增強(qiáng)針，才能明確診斷肝癌。

MRI 檢查：肝癌的MRI 圖像特點(diǎn)大致與CT 圖像相同，但MRI 的參數(shù)更多，故在細(xì)節(jié)顯示上，MRI 優(yōu)于CT。在評價(jià)肝癌是否侵犯血管，明確腹腔、腹膜后淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移等方面，MRI也優(yōu)于CT。

超聲檢查：超聲可較好地顯示肝內(nèi)腫瘤，彩色多普勒成像可以觀察到病灶血流，輔助診斷病灶的良惡性及周圍血管的侵犯情況。

肝癌要與肝囊腫、肝血管瘤、肝膿腫、肝腺瘤、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生及肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及影像檢查結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生可以做出準(zhǔn)確的診斷。

2. 血液化驗(yàn)

通過檢查血清甲胎蛋白（AFP），可早期診斷肝癌。正常情況下，成年人血清中的AFP 含量很低，一般小于7 微克/ 升。肝細(xì)胞癌變后會分泌AFP。臨床認(rèn)為，AFP ＞ 400 微克/ 升持續(xù)1 個(gè)月，或AFP ≥ 200 微克/ 升持續(xù)2 個(gè)月，無活動(dòng)性肝病的證據(jù)，就高度懷疑為肝癌。

3. 病理診斷

肝癌組織可通過CT、超聲引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)切除獲得。通過顯微鏡觀察細(xì)胞和病理改變，可以確診肝癌。必要時(shí)，可加做免疫組化或基因檢測。具有典型影像表現(xiàn)和AFP 增高的患者，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以不再進(jìn)行穿刺活檢。

治療方法并不少

肝癌常見的治療方法包括外科治療、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、消融治療、放射治療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)治療等。

外科治療是肝癌的首選治療方式，即手術(shù)切除。就診的肝癌患者多為中晚期患者，僅20% 左右可以接受外科治療。肝切除術(shù)要求完整切除腫瘤，且保留足夠體積、有功能的肝組織以保證術(shù)后肝功能代償。肝移植既能徹底切除腫瘤，又能同時(shí)治療肝硬化，但由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高和費(fèi)用高，患者移植后需要長期服用抗排斥藥，只有少部分患者會選擇。

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是不能手術(shù)切除肝癌患者的首選治療手段。TACE 通過穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管超選插入到肝動(dòng)脈，注入化療藥物及栓塞劑，從而阻斷腫瘤獲取營養(yǎng)，使其缺血壞死。TACE 是一種微創(chuàng)介入的治療方式，療效確切，不良反應(yīng)少，患者術(shù)后24小時(shí)即可正?；顒?dòng)。

肝癌消融治療是在超聲或CT 引導(dǎo)下，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一種治療手段。常用的消融方式有射頻消融、微波消融和冷凍消融等。消融可直接“燒死”或“凍死”腫瘤細(xì)胞，在小肝癌的治療上，可達(dá)到等同于手術(shù)切除的效果。消融治療適合小的腫瘤，如果腫瘤直徑超過5 厘米，或腫瘤數(shù)目超過3 個(gè)，就應(yīng)以TACE 為主進(jìn)行治療。

放射治療簡稱放療，一般指外放射治療，即利用加速器產(chǎn)生的射線，在體外對腫瘤進(jìn)行照射。放療可對肝內(nèi)病灶、血管瘤栓及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等進(jìn)行治療。

靶向治療是通過口服靶向藥的方式治療腫瘤，常用的藥物有侖伐替尼、索拉非尼及阿帕替尼等。

免疫治療指應(yīng)用PD-1 或PD-L1抑制劑，激活T 細(xì)胞，通過增強(qiáng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能來殺死腫瘤細(xì)胞。肝癌的免疫治療藥物一般是通過靜脈輸注，每3 周注射1 次。