曹向波,史博倫,李艷鳳,何發(fā)明

(河南省胸科醫(yī)院 CSICU,河南 鄭州 450000)

冠心病(coronary heart disease,CHD)合并心臟瓣膜病的發(fā)生率升高,其中CHD合并主動(dòng)脈瓣病變/二尖瓣病變的發(fā)生率約為15%[1-2],其多發(fā)于老年人,因年齡大、患病長(zhǎng),且多伴其他內(nèi)科病,臨床治療難度較大[3]。臨床主張冠脈搭橋手術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療,其能一次完成,降低二期手術(shù)與再手術(shù)率,提高遠(yuǎn)期生存率[4]。非體外循環(huán)心臟搭橋手術(shù)用了心臟穩(wěn)定裝置、心外科手術(shù)特點(diǎn),可確保心臟搭橋小部分維持極小運(yùn)動(dòng)狀況,整個(gè)心臟絕大部分可正常跳動(dòng),且維持全身供血[5]。與體外循環(huán)下實(shí)施冠脈搭橋術(shù)相比,非體外循環(huán)對(duì)于心肌保護(hù)的效果相對(duì)較高,但仍存在缺血再灌注缺陷[6]。因此,臨床對(duì)于心臟不停跳、停跳體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)同期行瓣膜置換術(shù)的療效有爭(zhēng)議,故進(jìn)行本研究。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)河南省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；仡櫺允占?021年8月至2023年8月醫(yī)院接收的CHD合并心臟瓣膜病患者92例為研究對(duì)象,依據(jù)1∶ 1配對(duì)原則分為兩組,各46例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合法國(guó)心血管學(xué)會(huì)、法國(guó)老年學(xué)及老年病學(xué)學(xué)會(huì)制定的CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí);經(jīng)過(guò)超聲、冠脈造影、病理診斷等綜合性確診;神志清楚、無(wú)語(yǔ)言障礙;具有完整臨床病歷資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)禁忌證;麻醉禁忌證;其他重要器官功能不全;凝血功能障礙;認(rèn)知障礙或者精神障礙;伴活動(dòng)性心肌炎、急性心肌梗死;合并惡性腫瘤;有心臟手術(shù)治療史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1不停組

接受心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)同期行瓣膜置換術(shù)。術(shù)前1周停止服用阿司匹林,術(shù)前1 d服用艾司唑侖;術(shù)前12 h禁食,術(shù)前8 h禁飲,入室前30 min注射0.1 mg·kg-1嗎啡與0.3 mg東莨菪堿,術(shù)前3 h靜滴500～1 000 mL葡萄糖溶液。入室后監(jiān)測(cè)指脈氧、給予心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)展動(dòng)脈血?dú)夥治?。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸;麻醉后,胸骨正中取切口以開(kāi)胸,切開(kāi)心包,建體外循環(huán),于心臟不停跳下,吻合靜脈橋血管近心端病變冠脈靶;主動(dòng)脈瓣無(wú)病變時(shí),吻合連接靜脈橋血管遠(yuǎn)心端、主動(dòng)脈根部打孔處,降溫阻斷主動(dòng)脈經(jīng)根部灌流;主動(dòng)脈瓣有病變時(shí),降溫阻斷升主動(dòng)脈,切開(kāi)竇管交界,經(jīng)左右冠脈開(kāi)口橋血管灌注、順行灌注,心肌保護(hù)滿(mǎn)意后,行瓣膜置換術(shù);選合適瓣膜置換,其中二尖瓣置換經(jīng)房間隔進(jìn)入,切開(kāi)右心房,牽引房壁,置換完成。

1.3.2停跳組

接受停跳體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)同期行瓣膜置換術(shù)。其麻醉方式與不停組一致;胸部正中取切口,鋸開(kāi)胸骨,放入內(nèi)乳動(dòng)脈牽開(kāi)器,取左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈作備用,建體外循環(huán),阻斷升主動(dòng)脈,灌停搏液至心臟停搏;按照術(shù)前造影結(jié)果了解冠脈竇性,行冠脈搭橋、瓣膜置換術(shù)。冠脈搭橋后,放開(kāi)升主動(dòng)脈,確認(rèn)心肌灌注恢復(fù),且心臟復(fù)跳后,開(kāi)放上下腔靜脈,輔助體外循環(huán),停跳1/2～1/3時(shí)間,生命體征穩(wěn)定后減速停機(jī)。轉(zhuǎn)流時(shí)循環(huán)動(dòng)脈流量為40～70 mL·kg-1·min-1,維持動(dòng)脈壓于60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間、24 h引流量、住院時(shí)間以及ICU入住時(shí)間。(2)并發(fā)癥狀況。切口愈合不良、肺炎、縱隔感染等。(3)心臟超聲指標(biāo)。檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左房舒張末前后徑(left ventricular anteropodiastolic diameter,LAEDD)、左室舒張末前后徑(left ventricular anteropodiastolic diameter,LVEDD)。(4)心肌受損指標(biāo)。血清肌酸激酶同工酶(creatine isoenzyme,CK-MB)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)水平。取晨起空腹外周靜脈血3 mL,以3 500 r·min-1轉(zhuǎn)速持續(xù)離心12 min,離心半徑為8 cm,取上清液,經(jīng)免疫抑制法測(cè)量血清CK-MB水平,免疫光層分析法測(cè)量血清cTnⅠ水平。(5)心功能分級(jí)狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

不停組手術(shù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間短于停跳組,24 h引流量少于停跳組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 心功能狀況

不停組術(shù)后3個(gè)月心功能分級(jí)優(yōu)于停跳組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能狀況對(duì)比[n(%)]

2.3 心臟超聲指標(biāo)

術(shù)前兩組LAEDD、LVEDD、LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,不停組LAEDD、LVEDD小于停跳組,LVEF高于停跳組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組心臟超聲指標(biāo)對(duì)比

2.4 心肌受損指標(biāo)

兩組術(shù)前血清CK-MB、cTnⅠ水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d不停組血清CK-MB、cTnⅠ水平低于停跳組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組心肌受損指標(biāo)對(duì)比

2.5 并發(fā)癥狀況

不停組有1例縱膈感染,抗感染后出院。停跳組出現(xiàn)1例切口愈合不良,換藥后痊愈。

3 討論

心臟瓣膜病者伴血流動(dòng)力學(xué)改變,易損傷心室功能,尤其是伴有冠脈病變時(shí),加劇了心肌損傷[9-10],CHD合并心臟瓣膜病多行冠脈搭橋聯(lián)合心臟瓣膜置換術(shù),同期處理,操作難度大,延長(zhǎng)了心肌缺血、體外循環(huán)的時(shí)間,使手術(shù)死亡率升高,患者病死率高[11-12],需采取有效措施以減輕心肌損傷。

經(jīng)冠狀靜脈竇灌注由于灌注壓力、流量受限等,致心臟停搏減速。于冠脈搭橋同期行瓣膜置換術(shù)中已經(jīng)應(yīng)用聯(lián)合多個(gè)灌注方式,但仍因切口數(shù)量增加、操作復(fù)雜等導(dǎo)致心肌缺血時(shí)間、回血量難以控制,限制臨床應(yīng)用。故縮短心臟停搏時(shí)間對(duì)于緩解心肌受損度起到重要作用[13-14]。心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)同期行瓣膜置換術(shù)可縮短停跳缺血時(shí)間,于并行循環(huán)心臟跳動(dòng)的基礎(chǔ)上實(shí)施冠脈搭橋術(shù),較傳統(tǒng)方式,能明顯縮短冠脈搭橋中心臟停跳時(shí)間,減輕心肌缺血性損傷,且灌注液可均勻分布,能達(dá)到完全再血管化,同時(shí)心肌中均勻分布灌注液,可保護(hù)心肌,此外切口未增加,減少了體外循環(huán)、手術(shù)時(shí)間,減輕損傷,最終減輕對(duì)于冠脈靜脈損傷程度。故心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)同期行瓣膜置換術(shù)可改善心功能分級(jí),增強(qiáng)心功能,優(yōu)化手術(shù)效果,并能保障手術(shù)安全性。

CK-MB在判斷受損度方面具有較高靈敏度[15-16]。心肌細(xì)胞受損之后,cTnⅠ自胞漿中分泌入血,其在外周血中含量快速升高,可持續(xù)7～10 d[17-18]。本研究顯示,術(shù)后7 d不停組血清CK-MB、cTnⅠ水平低于停跳組,說(shuō)明心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)同期行瓣膜置換術(shù)可有效保護(hù)心肌功能。心肌缺血時(shí)可引發(fā)缺血性損傷,尤其是再加上灌注損傷,導(dǎo)致體外循環(huán)無(wú)法起到保護(hù)心肌的作用。心臟不停跳的冠脈搭橋術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)能使冠脈有持續(xù)性血液灌注,可有效保障缺血心肌于手術(shù)期間仍存在氧代謝,從而最大程度保護(hù)心肌。

4 結(jié)論

CHD合并心臟瓣膜病患者接受心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)同期行瓣膜置換術(shù),可有效改善心功能,緩解心肌損傷程度,且保障手術(shù)安全性。本研究受回顧性研究影響,導(dǎo)致無(wú)法有效排除治療期間可能影響研究結(jié)果的因素,故后續(xù)需開(kāi)展前瞻性研究以論證本研究結(jié)果的科學(xué)性。