白娟,張海宇,段世英,韓玫,朱興來(lái)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.體檢中心;b.放射科,河南 鄭州 450000;2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450042)

CT增強(qiáng)高壓注射時(shí)因各種原因?qū)е聦?duì)比劑大量進(jìn)入軟組織,造成患者肢體劇烈疼痛、腫脹、潰爛、水泡等一系列癥狀,甚至引發(fā)肌肉壞死,肢體功能障礙等[1]。以硫酸鎂濕敷治療該病癥在臨床已使用多年,具有較肯定的臨床療效,但是治療方案單一,部分患者可能出現(xiàn)硫酸鎂過(guò)敏癥狀等[2]。本試驗(yàn)院內(nèi)制劑紅花浸提液是以紅花為君藥,風(fēng)仙花子、木賊、白礬、白酒等為臣、佐、使藥,其內(nèi)含有多種治療活性成分,有報(bào)道紅花對(duì)對(duì)比劑外滲具有一定消腫止痛的治療效果,但臨床療效尚有待確定[3]。因此本課題利用院內(nèi)制劑紅花浸提液,將中醫(yī)外治技術(shù)引入對(duì)比劑外滲的臨床治療中,探討高壓注射對(duì)比劑外滲中的最佳治療方案,以減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年10月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受增強(qiáng)CT檢查高壓注射對(duì)比劑外滲患者,根據(jù)前期本課題組預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及等效性實(shí)驗(yàn)計(jì)算入組研究的樣本量為60例,根據(jù)治療方式分為紅花浸提液治療組30例,其中男20例,年齡(40.2±1.1)歲,女10例,年齡(43.2±0.4)歲。硫酸鎂濕敷治療組30例,其中男15例,年齡(42.3±2.1)歲,女15例,年齡(40.7±1.3)歲。

對(duì)比劑外滲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。0級(jí):正常。1級(jí):患肢外滲處皮膚發(fā)涼、發(fā)白,可有輕度疼痛或無(wú)疼痛,患肢軟組織腫脹范圍直徑<2.5 cm。2級(jí):患肢外滲處皮膚發(fā)涼、發(fā)白,可有輕度疼痛,患肢軟組織腫脹范圍直徑在2.5～10 cm。3級(jí):患肢外滲處皮膚發(fā)涼、發(fā)白,現(xiàn)半透明狀,中度～重度疼痛,軟組織腫脹范圍直徑在10～15 cm。4級(jí):患肢軟組織腫脹處表皮張力增高,大量滲出,指壓凹陷性水腫,患處皮膚顏色異常,軟組織腫脹范圍直徑>15 cm,重度疼痛,沿血管走行區(qū)出現(xiàn)水皰。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)將對(duì)比劑外滲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的2～4級(jí)研究對(duì)象納入試驗(yàn);(2)無(wú)認(rèn)知障礙;(3)無(wú)肢體功能障礙;(4)研究對(duì)象簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)甲亢;(2)加碘鹽、海帶、海鮮過(guò)敏;(3)全身感染性疾病;(4)精神疾病。

1.2 紅花浸提液制備、對(duì)比劑外滲治療

紅花浸提液制備:將紅花50 g、風(fēng)仙花子50 g、木賊40 g、白礬少許等制成中藥湯劑后按比例加入60度白酒備用,冷敷前放入4 ℃冰箱備用,熱敷時(shí)可加熱至40 ℃熱敷。兩組均采用基礎(chǔ)治療:抬高患肢,24 h內(nèi)冷敷,24 h后熱敷。紅花浸提液治療:采用5層紗布浸泡紅花浸提液后濕敷患處30 min,并輕微按摩。每日3次采用注射器吸入紅花浸提液滴于紗布上,濕透紗布即可。硫酸鎂濕敷治療:將硫酸鎂制成濃度30%～50%的溶液。將5層紗布浸泡硫酸鎂溶液中,用時(shí)輕輕擰干,保持濕潤(rùn)但不滴水狀態(tài)。然后將紗布覆蓋在患處,濕敷約30 min。每日3次采用注射器吸入硫酸鎂溶液滴于紗布上,濕透紗布即可。熱敷時(shí)硫酸鎂溶液可加熱至40 ℃。在進(jìn)行硫酸鎂濕敷過(guò)程中,要注意保持紗布濕潤(rùn),同時(shí)觀察皮膚反應(yīng),如果出現(xiàn)過(guò)敏、刺激或其他不適,應(yīng)及時(shí)停止?jié)穹蟆?/p>

1.3 評(píng)估指標(biāo)

(1)療效評(píng)定指標(biāo)[5]:無(wú)效、有效、顯效。總有效率為顯效、有效之和占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。(2)外滲肢體腫脹值[6]:肢體腫脹值為外滲軟組織腫脹最明顯處患肢周徑減健肢同一水平測(cè)量的正常周徑。(3)《疼痛程度數(shù)字評(píng)分量表》評(píng)估疼痛等級(jí)[7]:疼痛程度用0～10數(shù)字表示,無(wú)疼痛(0分),輕度疼痛(1～3分),中度疼痛(4～6分),重度疼痛(7～10分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療24 h、72 h、1周后,紅花浸提液及硫酸鎂濕敷患肢腫脹值進(jìn)行比較(表1),采用重復(fù)測(cè)量方差分析,各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布與球形檢驗(yàn)。采用紅花浸提液與硫酸鎂濕敷患者腫脹值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示紅花浸提液可用來(lái)替代硫酸鎂濕敷。治療后時(shí)間效應(yīng)顯著,結(jié)合各組腫脹值變化,說(shuō)明隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),腫脹值降低,提示兩組治療方式均隨時(shí)間延長(zhǎng)而好轉(zhuǎn)。以治療后24 h為參照,對(duì)治療后腫脹值的差值進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),腫脹值降低,且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)腫脹值差值和疼痛評(píng)分差值比較

治療24 h、72 h、1周后,紅花浸提液及硫酸鎂濕敷患肢疼痛評(píng)分與治療前差值進(jìn)行比較(表2),各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布與球形檢驗(yàn)。治療方式與治療時(shí)間的交互效應(yīng)不顯著,提示治療方式與治療時(shí)間不存在交互作用,因此著重分析主效應(yīng)。采用紅花浸提液與硫酸鎂濕敷患者組間疼痛評(píng)分差值的差別不顯著,提示紅花浸提液可用來(lái)替代硫酸鎂濕敷。治療后時(shí)間效應(yīng)顯著,結(jié)合疼痛評(píng)分差值變化,說(shuō)明兩組均隨時(shí)間延長(zhǎng)而好轉(zhuǎn)。

表2 兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)治療效果比較(n,%)

治療24 h、72 h、1周后,紅花浸提液及硫酸鎂濕敷療效進(jìn)行比較(表2),兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù),進(jìn)行廣義估計(jì)方程分析,結(jié)果提示紅花浸提液與硫酸鎂濕敷患者疼痛評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.943)(表3),表明紅花浸提液可用來(lái)替代硫酸鎂濕敷。

表3 治療后紅花浸提液及硫酸鎂濕敷總有效率比較

3 討論

隨著CT增強(qiáng)掃描廣泛應(yīng)用,高壓注射對(duì)比劑外滲的發(fā)生率也逐年上升,碘海醇等對(duì)比劑劑量大、濃度高,又因高壓注射團(tuán)注,其推注速度較快,一旦發(fā)生碘對(duì)比劑向組織內(nèi)外滲,不但影響患者檢查診斷結(jié)果,更能增加患者的檢查痛苦。做CT增強(qiáng)時(shí)要經(jīng)靜脈注射含碘對(duì)比劑,臨床各種原因均能導(dǎo)致對(duì)比劑外滲發(fā)生。引起對(duì)比劑外滲的原因有:(1)要用到高壓注射器;(2)注射部位選擇遠(yuǎn)端小靜脈,靜脈脆弱或者受損;(3)對(duì)比劑屬于高滲并且用量大等。如:高壓注射時(shí)注射套管針脫出、高壓注射時(shí)注射套管針刺破穿透血管、注射套管針未進(jìn)入靜脈血管內(nèi)、因高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑壓力過(guò)高造成的注射套管針針頭彈跳、注射套管針穿刺口對(duì)比劑返流、肢體外周淺靜脈在高壓推注時(shí)破裂、所穿刺靜脈通透性增加及穿刺血管壁硬化等原因造成高壓注射對(duì)比劑直接高壓注入組織間隙,包括穿刺血管周圍軟組織間隙、穿刺區(qū)皮下及皮內(nèi)組織等,甚至能延伸擴(kuò)散至注射區(qū)以外軟組織內(nèi),造成注射肢體的大范圍損傷情況,臨床又稱碘外滲改變。多數(shù)患者只需要采取保守治療,如:抬高患肢;局部使用冰袋冷敷、使用硫酸鎂濕敷等。

CT增強(qiáng)掃描高壓注射對(duì)比劑速率為2～5 mL·s-1,一旦出現(xiàn)對(duì)比劑外滲,這種高濃度、高速率、高劑量的碘對(duì)比劑可以迅速進(jìn)入軟組織引起毛細(xì)血管破壞、體液大量滲出、局部血運(yùn)循環(huán)障礙,對(duì)比劑外滲所致?lián)p傷肢體的高滲透壓表現(xiàn)又使紅細(xì)胞皺縮、聚集,局部血管壓力升高、管壁通透性增加,促使體液大量滲出,引起患肢迅速腫脹。輕～中度的對(duì)比劑外滲臨床主要表現(xiàn)有患者肢體腫脹、皮膚顏色改變、肢體疼痛、皮膚水皰、局部肢體麻木等[8],重度者可引發(fā)骨筋膜室綜合征、皮膚潰瘍、局部組織壞死,若不及時(shí)處理最終將導(dǎo)致肢體功能障礙[9],從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、加重病痛、增加患者醫(yī)療費(fèi)用等。

50%硫酸鎂溶液局部濕敷產(chǎn)生高滲透壓及硫酸鎂拮抗鈣離子,舒張皮下血管平滑肌,降低毛細(xì)血管血壓,兩種機(jī)制結(jié)合使腫脹肢體水腫液在短時(shí)間內(nèi)吸出,減輕軟組織損傷?，F(xiàn)階段對(duì)比劑外滲的臨床治療主要為50%硫酸鎂濕敷,硫酸鎂濕敷治療該病癥臨床應(yīng)用較早,其治療效果及機(jī)制也較為確切,但至今臨床對(duì)對(duì)比劑外滲的處理方法仍較單一,對(duì)于硫酸鎂濕敷治療不能耐受的患者,缺少有效的臨床替代療法[10]。

紅花又名紅蘭花、紅花菜、黃蘭、草紅花、菊科紅花,屬一年生草本植物。《金匱要略》稱:“婦人六十二種風(fēng),乃腹中氣血刺痛,紅藍(lán)花酒主之?！薄侗静菥V目》則稱其可“活血、潤(rùn)燥、止痛、散腫、通經(jīng)”。紅花油可以防止動(dòng)脈粥狀硬化,治高血壓、中風(fēng)、心力衰竭、心絞痛等癥。紅花的花具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的功能,主治婦女閉經(jīng)、難產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后惡露、瘀血作痛及跌打損傷等疾病。紅花含紅花甙,紅花黃色素,另含脂肪油,稱紅花油,是棕櫚酸、硬脂酸花生酸、亞油酸、亞麻酸、油酸等油脂類。味辛、性溫,是中醫(yī)常用的良藥。紅花能通經(jīng)治血,能補(bǔ)能瀉,能破能養(yǎng),可行可導(dǎo),并因服法不同,有效成分不同而有不同的功能,雖然有研究顯示紅花對(duì)對(duì)比劑外滲具有一定治療作用,但是其臨床應(yīng)用較少,其治療機(jī)制及臨床療效也有待明確[11]。因此本課題將院內(nèi)制劑紅花浸提液與硫酸鎂濕敷在增強(qiáng)CT高壓注射對(duì)比劑外滲中的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究,進(jìn)一步評(píng)估紅花浸提液的臨床療效。本研究顯示:紅花浸提液及硫酸鎂濕敷治療24 h、72 h、1周后臨床總有效率、患肢腫脹值及疼痛等級(jí)評(píng)分等較為相近。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析兩組治療24 h、72 h、1周后患肢腫脹值及疼痛等級(jí)評(píng)分顯示,紅花浸提液及硫酸鎂濕敷治療各參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示不能耐受硫酸鎂濕敷治療的增強(qiáng)CT高壓注射對(duì)比劑外滲的患者可以利用紅花浸提液替代治療。

硫酸鎂濕敷雖能起到消腫止痛的作用,但硫酸鎂容易結(jié)晶,刺激皮膚,蒸發(fā)變硬,脫離病變表面,且患肢外滲處出現(xiàn)感染、破潰等情況時(shí),會(huì)導(dǎo)致感染處炎癥蔓延,不利于感染控制,鎂離子也可以通過(guò)破潰的傷口過(guò)多的進(jìn)入機(jī)體,導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力降低,因此部分患者不能耐受硫酸鎂濕敷治療。而本研究院內(nèi)制劑紅花浸提液,含有多種治療有效成分,如紅花素、脂肪油及乙醇等。其能活血、通經(jīng)、消腫、止痛、涼血退翳、改善微循環(huán)等[12],促進(jìn)受損軟組織修復(fù)[13-14]。紅花浸提液內(nèi)多種治療成分相互協(xié)同,促進(jìn)血液循環(huán),迅速消腫,控制患處病原體繁殖,抑制炎性反應(yīng)[15-16],改善對(duì)比劑外滲局部皮膚組織損傷的血氧供應(yīng),減輕組織損傷,促進(jìn)修復(fù),減輕患者痛苦。

4 結(jié)論

本課題利用院內(nèi)制劑紅花浸提液,將中醫(yī)外治技術(shù)引入對(duì)比劑外滲的臨床治療中,觀察到紅花浸提液具有較好的臨床療效,其臨床效果與硫酸鎂濕敷治療對(duì)照差異無(wú)明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。