李震寰

問(wèn)題一：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用背景

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式治療膽囊疾病，雖然能夠切除膽囊病變組織，但是手術(shù)創(chuàng)口大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生概率高，會(huì)給患者帶來(lái)較大的痛苦。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)口小、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生概率低、疼痛感小，不影響患者的正常生活，因此常常成為膽囊疾病患者首選的治療方案，其應(yīng)用前景非常廣闊。

問(wèn)題二：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的具體操作流程

術(shù)中麻醉方案采取氣管插管全身麻醉（以下稱(chēng)“全麻”）的方式?；颊咛幱陬^高足低的仰臥位。腹腔鏡觀(guān)察切口的位置一般處于肚臍下緣，一般切口長(zhǎng)度約1厘米，置入腹腔鏡，為患者建立C O2氣腹，氣腹壓力處于1 2～1 4毫米汞柱。手術(shù)醫(yī)生需要通過(guò)腹腔鏡仔細(xì)地觀(guān)察患者腹腔內(nèi)部相關(guān)組織的毗鄰關(guān)系，特別是膽總管、膽囊間的解剖關(guān)系。然后，分別在劍突下、右肋緣鎖骨中線(xiàn)處各做一個(gè)長(zhǎng)度約0 .5厘米的手術(shù)操作切口，置入手術(shù)操作器械，將患者膽囊周邊的血管分離，完整地切除膽囊組織。最后，利用電凝止血，縫合切口，完成手術(shù)治療。

問(wèn)題三：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證

準(zhǔn)確把握腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)于患者獲得較好的預(yù)后也有較大相關(guān)性。適應(yīng)證是開(kāi)展手術(shù)的必要性條件，對(duì)手術(shù)是否順利和成功有較大影響。符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證主要包括以下幾方面。

（1）患者具有典型的膽囊結(jié)石發(fā)作的臨床表現(xiàn)，在進(jìn)行必要的輔助檢查后確診為膽道結(jié)石疾??；充滿(mǎn)型膽道結(jié)石或者瓷化膽囊患者，病情惡化的概率比較高，符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的適應(yīng)證。

（2）急性化膿性、壞疽性、出血性、穿孔性膽囊炎患者，病情危重程度較高，無(wú)法完全依靠藥物進(jìn)行控制性治療，需要果斷采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。

（3）慢性膽囊炎患者，剛開(kāi)始以藥物控制性治療為主，但是治療效果不佳，導(dǎo)致慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，已經(jīng)對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重干擾，就需要開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。

（4）針對(duì)單發(fā)性膽囊息肉患者，評(píng)估患者膽囊息肉的嚴(yán)重程度，如直徑大于1厘米，且評(píng)估發(fā)現(xiàn)基底較大、出現(xiàn)進(jìn)行性生長(zhǎng)的發(fā)展趨勢(shì)，膽囊息肉內(nèi)部血流量較為豐富，附著處的膽囊壁增厚，并且附著在肝床面上，需要及時(shí)開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，清除膽囊息肉組織，避免病情惡化。

（5）膽囊腺肌癥患者符合開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的指征。

問(wèn)題四：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證

高度疑似存在膽囊癌的患者；除了膽囊疾病之外，合并原發(fā)性膽管結(jié)石以及膽道狹窄的患者；有凝血機(jī)制性障礙和出血傾向的患者；腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染或者出現(xiàn)腹膜炎的患者；肝硬化合并門(mén)靜脈高壓的患者；合并膽管瘺的患者；有嚴(yán)重的心肺功能障礙，不能接受全麻的患者。

問(wèn)題五：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥和處理措施

患者在手術(shù)過(guò)程中，有可能出現(xiàn)膽管損傷等并發(fā)癥，必須采取有效措施，以確保手術(shù)治療的安全性。

（1）肝動(dòng)脈損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊吣懩已茏儺悶槌Ｒ?jiàn)病癥，醫(yī)生需將膽囊血管一直分離到膽囊前壁的位置，再使用閉合夾夾閉。手術(shù)操作難度較高，要求醫(yī)生有較高的技術(shù)水平，即便術(shù)中出現(xiàn)了肝動(dòng)脈損傷，也可以立即轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，同時(shí)實(shí)施止血操作。

（2）戳卡穿刺損傷內(nèi)臟。實(shí)施戳卡穿刺時(shí)，要嚴(yán)格控制相關(guān)的穿刺程序。第1次盲穿時(shí)，首先穿刺置入腹腔鏡，這樣可以觀(guān)察其他穿刺部位，在直視的狀態(tài)下實(shí)施其他穿刺，可有效避免手術(shù)治療過(guò)程中因穿刺造成的意外損傷。

（3）在手術(shù)過(guò)程中使用電凝術(shù)進(jìn)行止血操作時(shí)，要確保電凝手術(shù)器械在直視的狀態(tài)下完成操作，防止出現(xiàn)電凝灼傷。一旦出現(xiàn)灼燒胃腸壁的情況，會(huì)造成術(shù)后胃腸穿孔。如果術(shù)中出現(xiàn)灼傷，醫(yī)生需立即對(duì)灼傷處進(jìn)行縫合處理。

（4）手術(shù)并發(fā)癥還包括膽囊破裂和膽石散落腹腔。腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作過(guò)程中需注意避免膽囊出現(xiàn)破裂，增加手術(shù)難度。術(shù)中借助腹腔鏡，可清晰觀(guān)察到患者腹腔內(nèi)的相關(guān)情況，引導(dǎo)醫(yī)生開(kāi)展相關(guān)的手術(shù)操作，同時(shí)將膽囊及結(jié)石一起放入取物袋中。手術(shù)操作過(guò)程中，需要對(duì)上腹腔進(jìn)行有效沖洗，必要時(shí)需置入腹腔引流管，可控制手術(shù)治療效果。

（5）腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后的膽漏現(xiàn)象，一般需要實(shí)施膽汁引流。膽汁充分引流之后，較小的膽漏能夠自動(dòng)愈合，如果引流出來(lái)的膽汁量較多，則證明出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的損傷。明確損傷部位后，早期可以進(jìn)行引流，后續(xù)可通過(guò)內(nèi)窺鏡放置支架，加速膽漏的愈合速度。

（6）在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療過(guò)程中可能會(huì)損傷鄰近器官。術(shù)中需要分離膽囊，在分離膽囊時(shí)需將膽囊提起，原則上遠(yuǎn)離了十二指腸、結(jié)腸、胃等臟器，一般情況下能夠避免損傷，治療的安全性也可以得到保障。但如果發(fā)現(xiàn)對(duì)鄰近器官造成了損傷，則需要進(jìn)行修補(bǔ)，必要時(shí)評(píng)估患者的狀態(tài)，實(shí)施開(kāi)腹修補(bǔ)。

問(wèn)題六：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)

手術(shù)造成的創(chuàng)口較小，只有0 .5～1厘米，基本不會(huì)留疤；患者疼痛比較輕，全國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用全麻的手術(shù)方式，少部分醫(yī)院采用連續(xù)硬膜外麻醉的手術(shù)方式，全麻為靜脈給藥，患者在術(shù)中會(huì)失去意識(shí)，機(jī)器呼吸代替人工呼吸，可在睡眠的狀態(tài)下順利完成手術(shù)；患者術(shù)后恢復(fù)較快，減少了對(duì)臟器造成損傷的概率，不會(huì)對(duì)臟器功能造成明顯干擾；縮短了住院治療的時(shí)間，術(shù)后不到8小時(shí)就可以下床活動(dòng)，一周左右就可基本恢復(fù)；術(shù)中出血量較少。

問(wèn)題七：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果

患者接受手術(shù)治療之后，切口疼痛能夠很快減輕，術(shù)后一般不需要使用鎮(zhèn)痛藥物，康復(fù)速度也比較快，6小時(shí)后就可以酌情下床行走，1 2小時(shí)后可酌情進(jìn)食流質(zhì)食物。

問(wèn)題八：腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前和術(shù)中的注意事項(xiàng)

（1）在患者入院后的第1天，要協(xié)助患者安排好住院的相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹病房環(huán)境，制定護(hù)理計(jì)劃，協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，還要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理指導(dǎo)，制定飲食方案。

（2）做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括完成術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查，了解藥物的使用，引導(dǎo)患者沐浴更衣，指導(dǎo)患者提前熟悉術(shù)后的常規(guī)床上活動(dòng)。

（3）手術(shù)當(dāng)天，病房?jī)?nèi)的護(hù)理人員應(yīng)將患者送入手術(shù)室，填寫(xiě)相關(guān)的記錄單，觀(guān)察患者的傷口情況以及生命體征。

（4）術(shù)中密切觀(guān)察患者的麻醉實(shí)施效果。

問(wèn)題九：腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后切口的注意事項(xiàng)

術(shù)后患者會(huì)產(chǎn)生牽拉性疼痛感，為幫助患者更好地恢復(fù)，緩解手術(shù)切口張力，護(hù)理人員應(yīng)注意控制患者的活動(dòng)量，每2小時(shí)協(xié)助患者變換一下體位，減輕患者的疼痛感。

問(wèn)題十：腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后的注意事項(xiàng)

（1）術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者用藥情況，規(guī)范、及時(shí)用藥，做好引流管的護(hù)理工作。

（2）加強(qiáng)引流護(hù)理，仔細(xì)觀(guān)察分析引流液的量、顏色、性狀等，固定好引流袋，避免引流管/引流袋發(fā)生折疊、扭曲、阻塞、逆流及意外脫落等情況。

（3）患者的心理狀態(tài)會(huì)對(duì)其術(shù)后恢復(fù)效果產(chǎn)生極為重要的影響，因此，應(yīng)注意觀(guān)察患者的心理狀態(tài)，及時(shí)安撫患者的情緒，梳理心理，避免產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，防止患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施，維護(hù)患者身心健康。

（4）護(hù)理人員應(yīng)與患者家屬加強(qiáng)溝通交流，相互配合，保證患者得到良好的護(hù)理，減少痛苦，早日恢復(fù)健康。