劉國純 ,曹春梅 ,馬新東 ,張獻(xiàn)博 ,王正珍

循證公共衛(wèi)生政策轉(zhuǎn)化為行業(yè)行動和臨床實(shí)踐,很大程度上取決于可信的證據(jù)[1]。沒有強(qiáng)有力的流行病學(xué)證據(jù),在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域促進(jìn)身體活動將變得局限[2],社會可能為此付出高昂的機(jī)會主義成本。從1953 年Morris 的身體活動流行病學(xué)調(diào)查開始,身體活動與人口健康的“劑量-效果”關(guān)系[3]不斷被證實(shí)。全球78 個國家為此設(shè)置了循證身體活動國家方案,43 個國家建立了運(yùn)動轉(zhuǎn)診機(jī)制[3],并開發(fā)了服務(wù)于運(yùn)動轉(zhuǎn)診的《預(yù)防和治療疾病的體育活動》[4]《EIM 健康處方系列》[5]《國家運(yùn)動處方庫》[6]作為42 種非傳染性疾病(Noncommunicable diseases,NCDs)及醫(yī)療狀況的一級預(yù)防和非藥物治療手段。各國運(yùn)動轉(zhuǎn)診機(jī)制有差異,但主要特點(diǎn)是:由初級保健專業(yè)人員將身體活動不足的患者轉(zhuǎn)介給第三方服務(wù)提供商,由運(yùn)動專業(yè)人員根據(jù)患者醫(yī)療信息量身定制身體活動計劃/運(yùn)動處方,提高患者身體活動水平,并在整個計劃期間進(jìn)行評估和監(jiān)測[7-15]。

目前全球有22%的國家開展運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù),被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為“嚴(yán)重不足”[2]。發(fā)展中經(jīng)濟(jì)體存在很多相互競爭的醫(yī)療衛(wèi)生事項(xiàng),使得醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的身體活動干預(yù)措施很難獲得優(yōu)先級。部分原因是在國家環(huán)境中推廣運(yùn)動療法存在健康與經(jīng)濟(jì)收益證據(jù)不足[16],導(dǎo)致運(yùn)動轉(zhuǎn)診推行顯得謹(jǐn)慎而滯后。為了補(bǔ)充身體活動不足的疾病負(fù)擔(dān)證據(jù),本研究重點(diǎn)查閱并綜述了有關(guān)中國身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)的研究[17-22],即通過對當(dāng)前成本和未來收益的跨期權(quán)衡,以健康結(jié)局、貨幣形式進(jìn)行估值,從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度評價身體活動政策的潛在收益,有助于決策者了解問題的嚴(yán)重程度,并通過量化問題的規(guī)模,推動國家事權(quán)部門將運(yùn)動轉(zhuǎn)診納入醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)。以期將更好的證據(jù)轉(zhuǎn)化為國家醫(yī)療衛(wèi)生政策與行動,推動運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)建設(shè)。

1 全球身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

1.1 身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)的研究方法

21 世紀(jì)前10 年,身體活動流行病學(xué)才真正得到全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重視[23]。國際組織、全球疾病負(fù)擔(dān)研究機(jī)構(gòu)、咨詢機(jī)構(gòu)以及更廣泛的學(xué)術(shù)問題域開始有組織地對身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行持續(xù)測算、補(bǔ)充和更新。關(guān)注的疾病種類從2012 年的4 種[17]增加到2023 年的13 種[22]。這些衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和流行病學(xué)研究量化了不同疾病、風(fēng)險因素造成的疾病負(fù)擔(dān)和宏觀經(jīng)濟(jì)影響。人口歸因分?jǐn)?shù)(Population attribution fraction,PAF)是用來估計危險因素對人群疾病發(fā)病率影響的金標(biāo)準(zhǔn)[24]。為了測算身體活動不足疾病負(fù)擔(dān),流行病學(xué)家計算了身體活動不足相關(guān)的PAF,PAF=[P(RR-1)]/ [1+P(RR-1)]。使用蒙特卡羅模擬技術(shù)估算PAF 的95%置信區(qū)間[18,21]。其中P 是指人口層面身體活動不足的“流行率”。身體活動不足則被定義為:不符合成人每周至少進(jìn)行150 min 中等強(qiáng)度運(yùn)動或每周至少進(jìn)行75 min 較大強(qiáng)度運(yùn)動。RR 是指身體活動不足人群的結(jié)果經(jīng)多變量調(diào)整后的“相對風(fēng)險”,這些研究以相對保守的假設(shè)估算身體活動不足的疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)。它為決策者提供了量化數(shù)據(jù),說明減少或消除風(fēng)險因素的干預(yù)措施的潛在效果。為政策制定者提供減少或消除風(fēng)險因素干預(yù)措施的潛在效果評估。

1.2 身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)的量化指標(biāo)

2012—2023 年對歸因于身體活動不足的疾病負(fù)擔(dān)的測算指標(biāo)包括:(1)全因死亡率[17,21]。研究測算了全球/國家身體活動不足人群滿足不同條件(例如達(dá)到基線,或降低一定比例)可避免的死亡人數(shù)。(2)健康負(fù)擔(dān)[19,21]。研究測算了歸因于身體活動不足的殘疾調(diào)整壽命年(Disability Adjusted Life Year,DALY)、壽命損失年(Years of life lost,YLL)、健康壽命損失年(Years lived with disability,YLD)。DALY 指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年,包括因早死所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年。(3)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18,22]。研究測算了歸因于身體活動不足在一定時期內(nèi)產(chǎn)生的直接醫(yī)療支出、直接醫(yī)療保健支出。(4)宏觀經(jīng)濟(jì)影響[20]。蘭德公司通過文獻(xiàn)綜述、統(tǒng)計模型和多國宏觀經(jīng)濟(jì)模型評估身體活動水平對國家宏觀經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出的影響。

1.3 中國疾病負(fù)擔(dān)的二次賦值與比較

有關(guān)中國身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)的證據(jù)目前只能從全球研究中尋找。為了更為直觀地表述中國的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、宏觀經(jīng)濟(jì)收益,本研究將美元估值數(shù)據(jù),按研究當(dāng)年中國人民銀行公布的匯率中間價(2013 年、2016 年、2019 年、2022 年1 美元兌人民幣分別為6.192 84 元、6.642 26 元、6.898 45 元、6.726 07 元)進(jìn)行賦值[25]。然后將疾病負(fù)擔(dān)中的醫(yī)療支出、醫(yī)療保健支出與2022 年全國衛(wèi)生總費(fèi)用(84 846.7 億)[26]做比較。對增加身體活動獲得的經(jīng)濟(jì)收益與2022 年全國GDP 排名第一的廣東省(129 118.58 億)[27]進(jìn)行比較。

2 中國身體活動不足帶來嚴(yán)重的非傳染性疾病負(fù)擔(dān)

2.1 《柳葉刀》雜志中的身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)

2012 年倫敦奧運(yùn)會前《柳葉刀》出版了哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院團(tuán)隊的身體活動不足疾病健康負(fù)擔(dān)研究[17],2016 年里約奧運(yùn)期間《柳葉刀》延續(xù)了這一傳統(tǒng),關(guān)注身體活動不足帶來的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。

(1)2012 年《柳葉刀》雜志發(fā)表的疾病健康負(fù)擔(dān)。該研究調(diào)查了4 種NCDs(冠心病、2 型糖尿病、乳腺癌、結(jié)腸癌)以非常保守的假設(shè)評價消除身體活動不足可以避免的健康負(fù)擔(dān)。結(jié)果顯示,身體活動不足導(dǎo)致全球范圍內(nèi)6%～10%的NCDs,全因死亡率達(dá)9.4%,即2008 年全球5 700 萬例死亡中超過530 萬例由身體活動不足導(dǎo)致。其中,中國人身體活動不足帶來的相對風(fēng)險分別是,冠心病5.1%、2 型糖尿病6.4%、乳腺癌8.4%、結(jié)腸癌9.2%、身體活動不足導(dǎo)致的死亡占全因死亡率8.3%,消除身體活動不足能夠延長預(yù)期壽命0.61 年[17]。整體來看中國可歸因的全因死亡率和各類疾病相對風(fēng)險較低。此研究是將中國臺灣一項(xiàng)研究的相對風(fēng)險直接應(yīng)用于整個中國范圍,故計算出來的PAF 可能存在代表性誤差。

(2)2016 年《柳葉刀》雜志發(fā)表的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二輯研究開始關(guān)注身體活動不足的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。保守估計,2013 年中國因身體活動不足導(dǎo)致的醫(yī)療支出300.85 億元,衛(wèi)生保健費(fèi)用190.30億元,共491.15 億元[18](表1)。占2013 年全國衛(wèi)生總費(fèi)用(31 661.5 億人民幣)的1.55%。相比較2012 年,這項(xiàng)研究中的疾病種類增加了腦卒中。這是第一次對全球身體活動不足的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行測算,并以貨幣形式進(jìn)行估值,為全球NCDs 預(yù)防和控制的政策制定、資金分配,尤其是為身體活動政策提供了數(shù)據(jù)信息。

表1 中國身體活動不足的醫(yī)療支出、醫(yī)療保健費(fèi)用Table 1 Medical expenditures for lack of physical activity,health care costs

《柳葉刀》開啟了全球?qū)W術(shù)領(lǐng)域?qū)ι眢w活動不足問題的最高級別重視,提供了歸因于身體活動不足的疾病健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)。證實(shí)了身體活動不足與肥胖、吸煙、飲酒作為NCDs 同等重要的可改變危險因素。強(qiáng)調(diào)身體活動不足流行病學(xué)研究、全球監(jiān)測、干預(yù)戰(zhàn)略和政策行動方面的重要性。鑒于同時期全球身體活動政策和措施在增加,但人口層面的身體活動水平并沒有提高,干預(yù)措施總體上被定義為“失敗”[18],《柳葉刀》將其主要原因歸于衛(wèi)生部門沒有參與促進(jìn)身體活動,需要鼓勵衛(wèi)生部門為身體活動促進(jìn)提供機(jī)會。同時明確提出了身體活動和公共衛(wèi)生應(yīng)成為一門新學(xué)科,需要融入流行病學(xué)、運(yùn)動科學(xué)、行為科學(xué)、環(huán)境健康等知識結(jié)構(gòu)[28]。

2.2 全球疾病、傷害和危險因素負(fù)擔(dān)研究中的中國身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)

全球疾病、傷害和危險因素負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease,GBD)由華盛頓大學(xué)衛(wèi)生計量與評估研究所負(fù)責(zé)協(xié)調(diào),來自160 多個國家和地區(qū)的9 000 多名研究人員參與了數(shù)據(jù)更新工作。1990 年華盛頓大學(xué)受世界銀行委托開展GBD 研究,并將其成果納入具有里程碑意義的《1993 年世界發(fā)展報告:投資于衛(wèi)生》。2000 年WHO 將GBD 工作制度化,并在年度《世界衛(wèi)生報告》中發(fā)布相關(guān)數(shù)據(jù)。GBD 研究量化了全球204 個國家/地區(qū)的369 種疾病、傷害和87 種風(fēng)險因素造成的健康損失,作為開源數(shù)據(jù)供全球使用。最新的2019 年數(shù)據(jù)將身體活動不足歸類于二級風(fēng)險。在可歸因的DALY 中排名第18 位,占全球每十萬人中198.4 個年標(biāo)準(zhǔn)DALY和每10 萬人中年齡標(biāo)準(zhǔn)死亡率為11.1,每年全因死亡人數(shù)約為832 萬人[19]。

GBD 采用標(biāo)準(zhǔn)化、可復(fù)制的方法,對幾種簡要流行病學(xué)指標(biāo)進(jìn)行估算,其中包括了1990—2019 年期間中國身體活動不足產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)(表2)。2019 年全年中國因身體活動不足死亡14.95萬人,導(dǎo)致的DALY 損失250.71 萬人,YLD 人數(shù)48.08 萬人,YLL 人數(shù)202.63 萬人[19]。相比較1990 年,2019 年中國可歸因于身體活動不足的死亡人數(shù)增長3.24 倍、DALY 增長2.64 倍、YLD 增長2.89 倍、YLL 增長2.58 倍。由美國華盛頓大學(xué)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的GBD 數(shù)據(jù)庫僅提供了身體活動不足導(dǎo)致的死亡人數(shù)、DALY、YLD、YLL 四類數(shù)據(jù),沒有提供疾病負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)。其中中國身體活動不足的流行率數(shù)據(jù)如何獲得未知,也未提供身體活動不足帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù),在沒有中國深度參與下的調(diào)查結(jié)果準(zhǔn)確性有待商榷。

表2 1990—2019 年GBD 數(shù)據(jù)庫中的中國身體活動不足疾病健康負(fù)擔(dān)Table 2 Health Burden of Physically Inactive Diseases in China in the GBD Database,1990-2019

2.3 蘭德公司測算身體活動水平提高的宏觀經(jīng)濟(jì)收益

2019 年獨(dú)立的非營利機(jī)構(gòu)蘭德公司(Rand)參與身體活動經(jīng)濟(jì)收益調(diào)查。與之前的研究注重測算疾病負(fù)擔(dān)不同,蘭德應(yīng)用動態(tài)、可計算的一般均衡宏觀經(jīng)濟(jì)模型分析促進(jìn)身體活動帶來的宏觀經(jīng)濟(jì)影響。研究將死亡率、病假和缺勤作為生產(chǎn)力的衡量標(biāo)準(zhǔn),量化了身體活動與工作場所績效之間的關(guān)聯(lián)。與身體活動不足的個體比較:①身體活動活躍可以降低全因死亡風(fēng)險11%～28%;②減少每年病假損失的工作時間為0.44～0.86 天;③減少每年因缺勤而損失的工作時間為2.6～3.71 天[20]。該研究假設(shè)了3 種國家層面的身體活動促進(jìn)方案:①方案1。所有身體活動不足人群達(dá)到WHO 推薦量。②方案2。每個人身體活動水平提高20%。③方案3。所有人口都達(dá)到WHO 身體活動推薦量,且人口層面整體身體活動水平提高20%。中國人口層面身體活動水平提高,2020 年至2050 年間5 年期GDP 收益和GDP 總收益預(yù)測數(shù)據(jù)[20](表3)。

測算的宏觀經(jīng)濟(jì)收益:①5 年期GDP 增長。最低值分別為:2 852.51 億、4 127.34 億、6 878 億;最高值分別為:4 092.85 億、6 139.62 億、10 094.5 億。②30 年累積GDP 增長。最低值分別為:41 473.48億、61 954.98 億、101 945.29 億;最高值分別為:60 099.30 億、92 218.48 億、150 124.07 億。其中累積收益最低值占2022 年全國GDP 排名第一廣東省的32.12%,最高值占廣東省GDP 的116.27%。蘭德公司的研究提供了3 種身體活動方案對中國宏觀經(jīng)濟(jì)收益的相對保守預(yù)測。其采用2009 年上海3個行政區(qū)中的5 個街區(qū)1 593 名成年人的身體活動不足流行率(男性16.0%,女性12.2%)[29]可能導(dǎo)致統(tǒng)計誤差增大。這也凸顯,對中國進(jìn)行獨(dú)立的身體活動不足流行率、疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查至關(guān)重要,可以為政策制定者、流行病學(xué)研究者、地方施政者以及更廣泛的人口提供身體活動不足的關(guān)鍵信息。

2.4 《英國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志》中的身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)

2022 年美國和加拿大團(tuán)隊在《英國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了對不同收入水平國家身體活動不足和NCDs 負(fù)擔(dān)研究。該研究使用了最全和最新的薈萃分析數(shù)據(jù),提供了15 項(xiàng)數(shù)據(jù)更新(表4)。研究測算了身體活動不足的人口歸因風(fēng)險,但不包括疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)測算。

表4 中國身體活動不足的全因死亡率和不同疾病歸因風(fēng)險比例 比例/%Table 4 All-cause mortality and population-attributable risk of different diseases associated with physical inactivity in China

研究得出,全球可歸因于身體活動不足的全因死亡率7.2%,超過了吸煙的7.17%[20],中國的各項(xiàng)數(shù)據(jù)低于世界平均水平(表4),但中國身體活動不足流行率是綜述2002、2007、2008、2013 年的數(shù)據(jù)[30]。因此,該研究雖然納入更多疾病類型,但是中國數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性受到作為自變量的身體活動不足流行率的限制,十多年前的流行率不能代表當(dāng)今中國的真實(shí)情況,因?yàn)樗苋丝诮Y(jié)構(gòu)、生活方式、環(huán)境污染、醫(yī)療水平等因素影響。相比較2012 年《柳葉刀》的數(shù)據(jù),中國身體活動不足流行率升高了7.93%[31],但歸因于身體活動不足的NCDs 全因死亡率降低了4.5%[17,21]?？赡艿脑蚴?從2010 年開始全球NCDs 大多數(shù)DALY 不再是由于過早死亡(YLL),而是由人口老齡化和主要功能性健康損失源造成(YLD)(包括肌肉骨骼疾病、精神疾病、藥物濫用、視力損失和聽力損失),全球YLD 在DALY 中所占比例1990 年至2019 年增加了13.2%[31]。因此,低全因死亡率不代表疾病健康負(fù)擔(dān)降低,更有可能產(chǎn)生更高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)閱渭兊墓δ苄越】祿p失人口的增長直接導(dǎo)致更多的醫(yī)療和保健支出。研究強(qiáng)調(diào)了身體活動不足是造成全球健康負(fù)擔(dān)的重要原因,對NCDs 造成重大公共衛(wèi)生影響。特別指出,除了公共衛(wèi)生工作外,還應(yīng)在臨床實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)促進(jìn)身體活動[21]。

2.5 《柳葉刀-全球健康》雜志中的身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)

2023 年《柳葉刀-全球健康》發(fā)表了WHO 的研究成果,同樣使用人口歸因分?jǐn)?shù)對全球194 個國家身體活動不足帶來的全球公共衛(wèi)生保健成本進(jìn)行研究。納入了13 種疾病(癡呆癥、抑郁癥、冠心病、腦卒中、2 型糖尿病、高血壓、膀胱癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、食管癌、胃癌、腎癌)的結(jié)局。研究指出,如果不采取行動,2020—2030 年期間因身體活動不足導(dǎo)致的NCDs 和精神疾病患者在西太平洋地區(qū)總數(shù)將達(dá)到1.26 億人(占全球25%)[22]。研究預(yù)測(不包括癡呆癥),2020—2030 年之間中國歸因于身體活動不足的總病例數(shù)量為4 517.01 萬人、總醫(yī)療衛(wèi)生支出13 850.36 億元、總醫(yī)療保健成本22 844.17 億元,合計36 694.53 億元,占2022 年全國衛(wèi)生總費(fèi)用的43.25% (表5)。研究指出,2020—2030 年期間中國NCDs 新增人口數(shù)量最多的是高血壓疾病,其次是抑郁癥。值得注意的是,雖然糖尿病病例數(shù)只占總?cè)藬?shù)的1.26%,但產(chǎn)生的醫(yī)療支出和醫(yī)療保健成本占總成本的93.64%,這可能與糖尿病眾多并發(fā)癥,終身用藥有關(guān)。該研究雖然納入了更多的疾病類型,但身體活動不足患病率以2016 年WHO 更新的GBD 標(biāo)準(zhǔn)14.37%[31]進(jìn)行測算。因此,考慮患病率與最新的全國性調(diào)查的22.3%相差7.95%[32],其他NCDs 未納入,以及新冠疫情加劇的心理與精神問題負(fù)擔(dān),實(shí)際結(jié)果可能遠(yuǎn)大于該研究的測算值。持續(xù)增長的身體活動不足患病率預(yù)示著中國在降低身體活動不足的全球行動計劃中不僅沒有取得進(jìn)展反而越發(fā)嚴(yán)重。也可能直接影響中國在人類“可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)2030”中所做出的預(yù)防和控制NCDs 承諾。

表5 中國2020 年—2030 年身體活動不足產(chǎn)生的NCDs 醫(yī)療負(fù)擔(dān)Table 5 Healthcare burden of NCDs attributable to physical inactivity,China,2020-2030

3 醫(yī)療保健系統(tǒng)中的運(yùn)動轉(zhuǎn)診是經(jīng)過科學(xué)評估的循證公共衛(wèi)生實(shí)踐

3.1 身體活動是“最合算”措施的重要組成部分

聯(lián)合國將預(yù)防和控制NCDs 寫入《2030 年可持續(xù)發(fā)展議程》,設(shè)定到2030 年將NCDs 過早死亡減少1/3,這一目標(biāo)也是各國元首和政府首腦的承諾[33]。醫(yī)療服務(wù)的需求是無限的,資源是有限的,減少NCDs 疾病需要各國開發(fā)具有成本效益的政策工具,控制導(dǎo)致其發(fā)生的風(fēng)險因素[34]。NCDs 危險因素包括煙草使用、身體活動不足、有害使用酒精、不健康飲食等行為可改變因素,以及超重與肥胖、血壓升高、血糖升高、血脂異常等代謝危險因素。WHO 作為全球公共衛(wèi)生技術(shù)提供方,鼓勵會員國基于“4 ×4 非傳染性疾病議程”防治NCDs。21 世紀(jì)前,身體活動政策在全球存在國家內(nèi)部相互競爭的優(yōu)先事項(xiàng)[35]。由于每投資1 美元在健康食品、限制酒精、控?zé)燁I(lǐng)域的投資回報大于身體活動[23],出于政策績效考慮,公共衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)以飲食、酒精和煙草為主,且可以結(jié)合紀(jì)律政府行動,加強(qiáng)監(jiān)管、稅收和市場強(qiáng)力推進(jìn),例如2003 年頒布的《WHO 煙草控制框架公約》。但近十年身體活動的益處以及疾病與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷被測算,全球每年每人額外為身體活動支付1.27 美元,到2030 年可獲得3 500 億美元的經(jīng)濟(jì)收益,可挽救逾820 萬人的生命,降低15%的過早死亡率[23]。正是考慮到這一點(diǎn),2010年WHO 嘗試性出臺《關(guān)于身體活動促進(jìn)健康的全球建議》,但該文件將身體活動定位于“一級預(yù)防”,將疾病管理和臨床控制排除在外。

3.2 醫(yī)療保健系統(tǒng)中身體活動干預(yù)措施的優(yōu)勢

在全球和區(qū)域網(wǎng)絡(luò)的多方倡導(dǎo)下,2013 年身體活動不足的目標(biāo)和指標(biāo)被納入《全球非傳染性疾病全球監(jiān)測框架》第二稿中。屆時,WHO 開始跟蹤各國國家政策的制定和實(shí)施情況,會員國開始獲得將身體活動作為公共衛(wèi)生事項(xiàng)的授權(quán)。2017 年WHO根據(jù)模型測算結(jié)果,發(fā)布了3 類“最合算”措施[36],包括:①最合算措施。挽回1 個DALY 平均費(fèi)效比≤100 美元;②可推薦措施。挽回1 個DALY 平均費(fèi)效比＞100 美元;③其他措施。被證實(shí)有效,但未做任何成本效益分析的干預(yù)措施。其中第二類可推薦的措施是“利用短期干預(yù)措施,在初級衛(wèi)生保健服務(wù)范圍內(nèi)提供身體活動咨詢和轉(zhuǎn)診”[23]。2018年WHO 頒布的《2018—2030 年全球身體活動行動計劃》將身體活動咨詢、建議作為“行動3.2”,鼓勵建立國家運(yùn)動轉(zhuǎn)診方案[2]。2021 年WHO 提供了《通過初級衛(wèi)生保健促進(jìn)體育活動:工具包》指導(dǎo)初級保健中的身體活動咨詢和轉(zhuǎn)診[37]。將身體活動干預(yù)措施添加到醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃中,可以充分利用現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施并集成更多服務(wù),從而提高原有規(guī)劃的效率和回報。醫(yī)療保健系統(tǒng)中實(shí)施運(yùn)動轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢體現(xiàn)在兩方面:①醫(yī)療保健領(lǐng)域優(yōu)先考慮并解決最不活躍的人群,即身體活動不足的NCDs 成年人;②將身體活動推廣納入衛(wèi)生保健系統(tǒng)有效地惠及有需要的人,許多NCDs 患者每年至少接受一次全科醫(yī)生的治療,患者更加相信醫(yī)務(wù)人員[38]。運(yùn)動轉(zhuǎn)診是一種基于證據(jù)的身體活動促進(jìn)方法[39],醫(yī)生已經(jīng)可以將身體活動整合到患者評估中,通過增加身體活動提供短期咨詢和簡短建議,然后參考適當(dāng)?shù)纳眢w活動計劃/運(yùn)動處方監(jiān)督支持。

3.3 全球運(yùn)動轉(zhuǎn)診機(jī)制的不斷發(fā)展、壯大和成熟

醫(yī)療保健系統(tǒng)是實(shí)施和提高身體活動水平,預(yù)防慢性病的良好平臺[39]。1994 年開始高收入國家陸續(xù)建立了運(yùn)動轉(zhuǎn)診模型[7-15],為其他國家建立該機(jī)制支付了試錯成本,提供了醫(yī)療保健系統(tǒng)可供參考的循證身體活動方案。例如,英國2011 年之前的運(yùn)動轉(zhuǎn)診相比較常規(guī)護(hù)理改善了健康結(jié)局但沒有經(jīng)濟(jì)效益。英國“國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所”繼續(xù)優(yōu)化,證明具有成本效益后,2020 年開始由牛津大學(xué)醫(yī)院試點(diǎn),向整個醫(yī)療保健系統(tǒng)推行[40]。各國運(yùn)動轉(zhuǎn)診機(jī)制名稱、服務(wù)模式、循證流程有所不同,但具有共同特點(diǎn):(1)各國運(yùn)動轉(zhuǎn)診都屬于國家方案,是國家健康戰(zhàn)略和國家全民健身行動計劃的具體措施,由國家衛(wèi)生健康部門主管(美國除外)。例如,歐盟的“身體活動處方”獲得《歐洲衛(wèi)生計劃》的持續(xù)支持[8]。荷蘭在國家健康戰(zhàn)略《廣泛組合計劃》《全民健身協(xié)議II》中建立了“護(hù)理運(yùn)動連接器”。澳大利亞在國家慢性疾病管理系統(tǒng)中建立“身體活動轉(zhuǎn)診”方案,給予5 次就診退稅補(bǔ)貼[11]。(2)該國家方案在臨床環(huán)境和健身環(huán)境中運(yùn)行,帶有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的屬性。例如,美國2023 年將身體活動列為第五大臨床生命體征[12]。法國在2016 年頒布的《衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)代化法案》中規(guī)定主治醫(yī)師可以為患者開具運(yùn)動處方[14]。新西蘭和冰島為運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)提供了線上和電話咨詢服務(wù)[9,15]。目前,全球已經(jīng)建立多達(dá)18 種運(yùn)動轉(zhuǎn)診國家模式[41],43個國家運(yùn)行了運(yùn)動轉(zhuǎn)診機(jī)制[2]。

4 在中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建立運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)的對策

全球身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)測算和運(yùn)動轉(zhuǎn)診方案,為中國建立運(yùn)動轉(zhuǎn)診機(jī)制提供了風(fēng)險性、緊迫性和參考性解釋。為了將衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)和循證公共衛(wèi)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證據(jù)轉(zhuǎn)化為更好的政策。在中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中建立運(yùn)動轉(zhuǎn)診機(jī)制,可以從疾病負(fù)擔(dān)測算、政策優(yōu)先級、服務(wù)體系三個方面著手。

4.1 進(jìn)行獨(dú)立的中國身體活動不足的疾病負(fù)擔(dān)測算,為醫(yī)療衛(wèi)生政策提供證據(jù)

盡管我國在治理NCDs 時保持了國際關(guān)系的高度參與,加大了體醫(yī)融合政策、制度、科研投入,基層也涌現(xiàn)出33 種體醫(yī)融合服務(wù)模式,但在實(shí)踐中,基層決策往往基于感知到的短期機(jī)會,缺乏系統(tǒng)規(guī)劃和有效方法的最佳證據(jù)審查。這使得依托全球性調(diào)查數(shù)據(jù)來制定中國的醫(yī)療衛(wèi)生政策有待商榷。因此,需要進(jìn)行中國身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)的單獨(dú)測算。(1)在全國范圍內(nèi)進(jìn)行歸因于身體活動不足患病率的調(diào)查。中國成人歸因于身體活動不足患病率的調(diào)查結(jié)果是22.3%[31],這是2018 年的數(shù)據(jù)。而國際研究測算疾病負(fù)擔(dān)時沒有納入這一最新數(shù)據(jù)?？紤]到時間間隔已有6 年之久,以《中國人群身體活動指南(2021)》作為身體活動不足的判定標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行新的身體活動不足患病率調(diào)查。也可使用meta 分析綜述已發(fā)表研究中的身體活動不足患病率。(2)確定中國身體活動不足與健康相關(guān)結(jié)局的情況,獲得身體活動不足與中國全因死亡率、心血管疾病和冠心病死亡率、腦卒中、高血壓、2 型糖尿病、癌癥、癡呆癥和抑郁癥發(fā)病率之間的關(guān)系;(3)使用人口水平方法評估身體活動不足相關(guān)健康負(fù)擔(dān)?？梢允褂靡呀?jīng)發(fā)表的研究獲取常見慢性疾病結(jié)局的相對風(fēng)險估值(RRs),再計算獲得身體活動不足導(dǎo)致的病例人群歸因分?jǐn)?shù)(PAF)。使用蒙特卡羅模擬技術(shù)來評估95%置信區(qū)間,假設(shè)身體活動不足患病率和RRs 的對數(shù)呈正態(tài)分布。

4.2 將醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)先政策

2010 年至2019 年全球可歸因身體活動不足的DALY 不但沒有得以控制,反而有所增加0.36[42]。這也產(chǎn)生對當(dāng)前全球身體活動政策有效性的懷疑,單純靠“治療”和強(qiáng)調(diào)學(xué)校、群眾體育不能解決NCDs 特定人群的健康難題。因?yàn)槁』颊吒喑霈F(xiàn)在醫(yī)療保健系統(tǒng),所以需要將集中在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的慢病患者轉(zhuǎn)診到健身環(huán)境中開展運(yùn)動處方實(shí)踐。

在完成中國身體活動不足衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)測算基礎(chǔ)上,可以提升醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中身體活動干預(yù)措施的優(yōu)先級。(1)明確運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)目標(biāo)。明確該服務(wù)是針對疾病特殊人群,為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)計。突出運(yùn)動在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和養(yǎng)老保健過程中作用。有別于非廣義上的全民健身和青少年體育,重點(diǎn)解決身體活動不足和NCDs 人群的運(yùn)動鍛煉問題,做的是體育領(lǐng)域的“脫貧攻堅”。(2)突出事權(quán)部門領(lǐng)導(dǎo)力。國家衛(wèi)生健康部門作為國家健康事權(quán)的核心,可酌情建立體醫(yī)融合工作小組,為健康中國戰(zhàn)略要求建設(shè)體醫(yī)融合服務(wù)模式提供領(lǐng)導(dǎo)力,將運(yùn)動轉(zhuǎn)診機(jī)制建設(shè)作為“健康中國行動年度工作要點(diǎn)”,例如,英國運(yùn)動轉(zhuǎn)診計劃由衛(wèi)生部下屬的國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所實(shí)施。(3)加強(qiáng)政策法規(guī)配套。推行低成本的運(yùn)動診療與當(dāng)前醫(yī)院績效制度存在博弈。需要政府出臺相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),作為一種強(qiáng)制/協(xié)同,在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高運(yùn)動處方的使用頻率?？蓪⑨t(yī)院開設(shè)運(yùn)動治療中心、運(yùn)動處方門診、實(shí)施運(yùn)動轉(zhuǎn)診次數(shù)納入醫(yī)院等級評定。(4)配套人力資源。運(yùn)動轉(zhuǎn)診涉及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員、運(yùn)動專業(yè)人員和患者。在“新醫(yī)科”“新體育學(xué)”發(fā)展背景下,可以將《運(yùn)動處方》《臨床運(yùn)動生理學(xué)》相關(guān)課程納入醫(yī)學(xué)院校課程體系,為未來培養(yǎng)提供運(yùn)動轉(zhuǎn)診的醫(yī)學(xué)人才。將運(yùn)動處方師培訓(xùn)作為現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容,支持當(dāng)前臨床環(huán)境中實(shí)施運(yùn)動處方。將《臨床運(yùn)動生理學(xué)》作為運(yùn)動人體科學(xué)、運(yùn)動康復(fù)相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)理論課程,培養(yǎng)運(yùn)動科學(xué)畢業(yè)生能夠?yàn)榧膊?、?fù)雜共病患者提供運(yùn)動處方實(shí)踐。

4.3 建立運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)體系,推動該服務(wù)進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目錄

WHO[2]和系統(tǒng)性觀點(diǎn)學(xué)者[43]共同呼吁,應(yīng)發(fā)揮衛(wèi)生健康部門的關(guān)鍵作用。國家層面醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)需要建立運(yùn)動轉(zhuǎn)診共識性方案,由衛(wèi)生健康部門代表國家建立中國版的運(yùn)動轉(zhuǎn)診制度。(1)有組織地跨學(xué)科共同生產(chǎn)?！绑w醫(yī)融合”作為健康中國戰(zhàn)略的延續(xù)不能僅停留在體育學(xué)科問題域,需要頂層提供領(lǐng)導(dǎo)力,將其視為健康中國行動推進(jìn)委員會的重要工作。通過醫(yī)療衛(wèi)生、體育、人力資源與社會保障、教育等部門共同為國家運(yùn)動轉(zhuǎn)診方案提供學(xué)術(shù)、政策和實(shí)踐生產(chǎn)力。共同開發(fā)中國的運(yùn)動轉(zhuǎn)診國家方案。(2)建立全系統(tǒng)的運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)。應(yīng)該將“運(yùn)動轉(zhuǎn)診”機(jī)制嵌入到已有基礎(chǔ)設(shè)施中(基層、二級、三級和社會護(hù)理場所),強(qiáng)調(diào)全民覆蓋。將身體活動/運(yùn)動促進(jìn)健康和疾病預(yù)防、治療和管理的優(yōu)勢進(jìn)行制度化,獲得最大化的健康和經(jīng)濟(jì)收益。將運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)納入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng),使其成為醫(yī)療保健常規(guī)服務(wù)和臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。(3)將政策和學(xué)術(shù)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。遵循公共衛(wèi)生政策方法,在明確問題、收集證據(jù)、評估證據(jù)、決策制定、實(shí)施與監(jiān)測、反饋與改進(jìn)基礎(chǔ)上,將體醫(yī)融合服務(wù)納入《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)目錄》《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。雖然2011 年《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第二版)》開始將身體活動/運(yùn)動情況統(tǒng)計列入“健康體檢表”,但2017 年的第三版目錄僅停留在“情況統(tǒng)計”,應(yīng)該建立身體活動咨詢與評估,運(yùn)動轉(zhuǎn)診相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

5 結(jié)語

公共衛(wèi)生政策取決于可靠的證據(jù),運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)納入國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需要評估費(fèi)效比,突顯健康和經(jīng)濟(jì)收益。當(dāng)前中國還沒有人口層面有關(guān)身體活動不足疾病負(fù)擔(dān)的研究,這使得將運(yùn)動轉(zhuǎn)診服務(wù)納入醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)顯得缺乏“效果-效益”的證據(jù)。未來應(yīng)該建立和完善該領(lǐng)域的測算,使得健康中國戰(zhàn)略中強(qiáng)調(diào)的構(gòu)建體育與醫(yī)學(xué)結(jié)合的服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)“劑量—效果—效益”的完整證據(jù)鏈,提升體醫(yī)融合服務(wù)在國家健康戰(zhàn)略中的優(yōu)先級,建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的運(yùn)動轉(zhuǎn)診機(jī)制,最終實(shí)現(xiàn)體醫(yī)融合服務(wù)模式在健康中國戰(zhàn)略中的政策績效。