黃艷虹,譚雪梅,蔣遠(yuǎn)瓊

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)是由骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎體的壓縮性骨折,其發(fā)病率隨著全國老齡化的增加而逐漸上升。統(tǒng)計(jì)研究表明,胸腰椎椎體骨折是各個(gè)部位骨折中發(fā)生率最高的,而且病人一旦發(fā)生椎體骨折,二次發(fā)生椎體骨折的概率是未發(fā)生椎體骨折病人的4.4倍,發(fā)生其他部位骨折的概率是未發(fā)生椎體骨折病人的2.3倍[1-2]。在國家“一四五”健康老齡化規(guī)劃[3]中,強(qiáng)調(diào)了二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)以延續(xù)服務(wù)為重點(diǎn),改善老年評(píng)估服務(wù),提升老年醫(yī)療服務(wù)水平。出院準(zhǔn)備度評(píng)估是在1979年由英國學(xué)者Fenwick[4]首次提出的,它是指醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人在生理、心理和社會(huì)3個(gè)方面的狀況進(jìn)行綜合評(píng)估,分析判斷病人是否具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力。完善出院準(zhǔn)備度評(píng)估對(duì)于提高OVCF病人出院后生活質(zhì)量、減緩疾病進(jìn)展和降低二次骨折的發(fā)生率具有顯著優(yōu)勢(shì)[5]。然而,目前國內(nèi)尚缺乏針對(duì)OVCF病人的出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表。目前的研究多采用普適性的RHDS量表,這種評(píng)估工具缺乏OVCF疾病的針對(duì)性,無法為醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)病人的個(gè)性化、具體的干預(yù)措施提供有效的指導(dǎo)[5-9]。因此,本研究旨在研制適合評(píng)估OVCF病人的出院準(zhǔn)備度的工具,為醫(yī)護(hù)人員制定具體干預(yù)措施提供依據(jù),改進(jìn)出院指導(dǎo)的質(zhì)量,實(shí)施準(zhǔn)確的個(gè)性化干預(yù),提高病人出院后的自我護(hù)理能力,提高生活質(zhì)量。針對(duì)這一問題,從以下幾個(gè)方面思考解決方案。首先,對(duì)既往骨質(zhì)疏松壓縮性骨折文獻(xiàn)進(jìn)行回顧,深入了解其疾病特點(diǎn)、常見癥狀和研究進(jìn)展。其次,對(duì)骨質(zhì)疏松壓縮性骨折預(yù)出院病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)深度訪談,總結(jié)病人出院需求及出院準(zhǔn)備情況,為評(píng)估工具的開發(fā)提供依據(jù)。然后,結(jié)合現(xiàn)有的評(píng)估工具,對(duì)其進(jìn)行改良和補(bǔ)充,使其能夠更好地評(píng)估OVCF病人的出院準(zhǔn)備度。最后,通過德爾菲專家咨詢法和臨床實(shí)踐和驗(yàn)證,不斷完善評(píng)估工具,確保其準(zhǔn)確性和實(shí)用性。骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折病人的出院準(zhǔn)備度評(píng)估對(duì)于提高病人出院后的生活質(zhì)量、減緩疾病進(jìn)展和降低二次骨折的發(fā)生率具有重要意義。然而,目前國內(nèi)尚缺乏針對(duì)該類病人的評(píng)估工具,使用普適性的評(píng)估量表無法為醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性的干預(yù)措施。因此,本研究的主要目的是研發(fā)適用于OVCF病人的出院準(zhǔn)備度評(píng)估工具,為醫(yī)護(hù)人員提供具體干預(yù)措施的有效指導(dǎo),改善出院指導(dǎo)的質(zhì)量,提高病人出院后的自我護(hù)理能力,提升生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 函詢專家資料

本研究一共進(jìn)行2輪專家函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn):1)本科以上學(xué)歷;2)本科學(xué)歷者從事骨科/內(nèi)分泌科醫(yī)療或護(hù)理工作10年以上;碩士以上學(xué)位者從事相關(guān)工作5年及以上;3)中級(jí)以上職稱;4)能持續(xù)參與研究。其中男7人,女13人;年齡31～60歲;工作年限5～33年;本科14人,碩士2人,博士2人,博士后2人;正高級(jí)1人,副高級(jí)2人,中級(jí)職稱17人;護(hù)理管理者3人,臨床護(hù)理人員9人(骨科護(hù)士5人,內(nèi)分泌科護(hù)士4人);臨床醫(yī)生8人(骨科醫(yī)生5人,內(nèi)分泌科醫(yī)生3人)。

1.1.2 調(diào)查對(duì)象

2022年8月—2023年3月,采用目的抽樣法,選取廣東省骨科研究院脊柱外科收治的140例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)診斷為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折;2)病情穩(wěn)定,已開預(yù)出院醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并其他器官嚴(yán)重疾病;2)溝通困難或意識(shí)不清。所有病人及家屬知情同意,自愿參加本研究。病人男35例,女105例;年齡40～49歲2例,50～59歲12例,60～69歲29例,70～79歲58例,80～89歲33例,90～100歲6例。

1.2 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估指標(biāo)體系的構(gòu)建

1.2.1 成立課題研究小組

研究小組由7人組成,其中脊柱外科?？漆t(yī)師2人,骨科?？谱o(hù)士1人,脊柱外科科研護(hù)士1人,脊柱外科臨床護(hù)理人員3人。小組成員職稱:主任醫(yī)師1人,主管護(hù)師1人,初級(jí)護(hù)師5人。小組成員共同進(jìn)行研究方案的制定及調(diào)整,函詢專家的遴選及根據(jù)專家函詢結(jié)果進(jìn)行條目篩選。科研護(hù)士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)回顧、開展質(zhì)性研究半結(jié)構(gòu)式訪談、制定專家咨詢表、發(fā)放及回收問卷、數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)等。

1.2.2 編制評(píng)估表初稿

1)研究小組在進(jìn)行文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上,結(jié)合椎體壓縮性骨折術(shù)后強(qiáng)化治療指南[10-11]、骨質(zhì)疏松癥診療指南[2]、現(xiàn)有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[12-13]、2019年發(fā)布的老年病人出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識(shí)[14-15]及Weiss等[16]提出的出院準(zhǔn)備概念模型形成了骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估初級(jí)指標(biāo)構(gòu)建的理論框架。在理論框架基礎(chǔ)上形成了初級(jí)指標(biāo)包括基本信息表、疾病高危因素篩查表、出院準(zhǔn)備度評(píng)估表共3個(gè)部分。其中第三部分主要包括個(gè)人身體狀態(tài)、個(gè)人知識(shí)準(zhǔn)備、預(yù)期社會(huì)支持、個(gè)人行為信念共4個(gè)維度。2)采用目的抽樣方法選取2022年3月—4月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱二科收治并且已開具預(yù)出院醫(yī)囑的14例OVCF病人,針對(duì)病人出院準(zhǔn)備情況及出院需求為主題,對(duì)病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。本次訪談均征得病人及病人家屬同意。根據(jù)半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果形成4個(gè)病人出院準(zhǔn)備情況及需求主題包括個(gè)人身體狀態(tài)差(如疼痛、乏力)、照顧者缺失(如獨(dú)居、老伴照顧、子女無時(shí)間照顧)、不良生活行為(如全素食、飲食過剩、挑食、不活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)間少、抗拒吃藥)、疾病知識(shí)缺乏導(dǎo)致的健康教育需求(如疼痛管理、藥物管理、飲食管理、康復(fù)鍛煉管理、疾病預(yù)防)。3)根據(jù)訪談結(jié)果,對(duì)初步擬定的指標(biāo)條目進(jìn)行補(bǔ)充及修改,形成3個(gè)部分包括個(gè)人基本信息表、基本情況篩查表(包括生活情況、疾病情況)和出院準(zhǔn)備度評(píng)估表(共21個(gè)條目)。

1.2.3 編制專家函詢問卷

主要包括3個(gè)部分:1)問卷說明。致謝信、課題研究說明以及問卷填寫說明。2)專家函詢問卷。采用Likert 5級(jí)法對(duì)各指標(biāo)的重要性以及相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià),每項(xiàng)指標(biāo)均增加專家問卷意見欄。3)專家一般情況調(diào)查表。專家的基本信息、對(duì)研究?jī)?nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.2.4 實(shí)施過程

通過問卷星線上調(diào)研及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研相結(jié)合的方式進(jìn)行問卷的發(fā)放及回收,由研究小組函詢數(shù)據(jù)及專家意見進(jìn)行整理分析,以變異系數(shù)<0.25、重要性評(píng)分>3.5分為條目篩查標(biāo)準(zhǔn)[17]。進(jìn)行2輪專家函詢,每輪專家咨詢間隔2周,第2輪專家意見一致,專家咨詢停止。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究小組運(yùn)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。專家評(píng)價(jià)的積極性系數(shù)通過問卷有效回收率來表示。專家權(quán)威性系數(shù)(Cr)通過專家對(duì)研究?jī)?nèi)容熟悉程度(CS)和判斷依據(jù)(Ca)的平均值來計(jì)算。為了評(píng)估專家意見的一致程度,研究小組采用變異系數(shù)(CV)和肯德爾和諧系數(shù)W進(jìn)行分析。變異系數(shù)可以反映專家評(píng)價(jià)結(jié)果的差異程度,肯德爾和諧系數(shù)則可以衡量專家評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。此外,研究小組采用Cronbach′s α系數(shù)檢驗(yàn)內(nèi)部一致性來評(píng)估量表的信度。同時(shí)采用內(nèi)容效度指數(shù)I-CVI和S-CVI/ave來評(píng)價(jià)量表各項(xiàng)和整體的內(nèi)容效度。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)

問卷有效回收率>70%,表示專家的積極系數(shù)較高。第1輪發(fā)放專家函詢問卷21 份,有效回收20份。有效回收率為95.2%。第2輪發(fā)放問卷20份,有效回收20份,有效回收率為100.0%。專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)為熟悉程度系數(shù)(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)的比值,本研究2輪專家的權(quán)威程度均大于0.7[17-18]。2輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)如表1。

表1 專家權(quán)威系數(shù)

2.1.2 意見協(xié)調(diào)程度

2輪專家意見的肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.156,0.159,均P<0.01,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示專家意見具有一致性。

2.2 評(píng)估指標(biāo)篩選

經(jīng)過研究小組兩輪專家咨詢,以條目重要性評(píng)分及變異系數(shù)作為篩選指標(biāo)對(duì)出院準(zhǔn)備度評(píng)估表?xiàng)l目進(jìn)行篩選:第1輪咨詢結(jié)果顯示,第二部分條目4和條目6的重要性評(píng)分均低于3.5分,因此予以刪除。同時(shí)第三部分條目15的變異系數(shù)超過0.25,條目16重要性評(píng)分低于3.5分,這兩個(gè)項(xiàng)目同樣被移除。第2輪咨詢結(jié)果顯示,所有保留項(xiàng)目的重要性評(píng)分都高于3.5分,變異系數(shù)均低于0.25,說明專家意見趨于一致。為了進(jìn)一步提升評(píng)估表的科學(xué)性和可操作性,研究小組根據(jù)兩輪專家意見,對(duì)部分項(xiàng)目進(jìn)行了表述修改。最終形成了3個(gè)主要部分的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估體系:第一部分為個(gè)人基本信息;第二部分為基本情況篩查;第三部分為出院準(zhǔn)備度評(píng)估。

2.3 出院評(píng)估表信效度檢驗(yàn)結(jié)果

由于評(píng)估表第一、二部分,為填空題或其條目選項(xiàng)為“是/否”,不符合信度分析的要求。且本研究調(diào)查對(duì)象為預(yù)出院病人,故無法進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)。第三部分為出院準(zhǔn)備度評(píng)估表,Cronbach′s α系數(shù)為0.865,I-CVI為0.857～1.000,平均S-CVI/ave為0.961,是衡量量表內(nèi)容效度良好的重要參考。

3 討論

3.1 胸腰椎椎體壓縮性骨折病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估表構(gòu)建的意義

伴隨著快速康復(fù)理念的普及,醫(yī)療改革的不斷深入,住院日和床位周轉(zhuǎn)率作為衡量臨床工作效率的重要指標(biāo),導(dǎo)致部分病人過早出院。出院準(zhǔn)備度作為衡量病人是否做好出院準(zhǔn)備的評(píng)估指標(biāo),目前國內(nèi)普適性的出院準(zhǔn)備度評(píng)估工具大多是漢化的RHDS出院準(zhǔn)備度量表[19-20]。研究顯示,通過對(duì)出院病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估,并根據(jù)其評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的出院指導(dǎo),制訂符合病人個(gè)性化需求的出院計(jì)劃,有助于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,降低病人再入院率,提高病人生活質(zhì)量[5-6,8,21]。但合適的評(píng)估工具是獲得病人準(zhǔn)確信息的基礎(chǔ),研究者還需結(jié)合各個(gè)?？萍膊√攸c(diǎn)選擇合適的評(píng)估量表[7]。目前國內(nèi)在骨科疾病病人,特別在骨質(zhì)疏松壓縮性骨折病人的出院準(zhǔn)備方面認(rèn)識(shí)較淺,尚未有系統(tǒng)性的研究及適用于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折病人的出院準(zhǔn)備評(píng)估表[22-24]?，F(xiàn)有的出院準(zhǔn)備度量表缺乏骨質(zhì)疏松壓縮性骨折?？萍膊“Y狀及相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容,不能對(duì)OVCF病人進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估[6,8,21],不能反映該疾病病人的真實(shí)情況,無法為醫(yī)護(hù)人員制定具體、有效干預(yù)措施提供指導(dǎo)。

3.2 胸腰椎椎體壓縮性骨折病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估表的科學(xué)性和實(shí)用性良好

研究小組通過文獻(xiàn)分析、質(zhì)性研究、2輪專家咨詢將骨質(zhì)疏松壓縮性骨折病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估表的評(píng)估條目進(jìn)行修訂,第2輪專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)較高,專家意見協(xié)調(diào)程度較好?？紤]到臨床的可操作性,研究小組運(yùn)用構(gòu)建的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折出院準(zhǔn)備度評(píng)估表進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查,根據(jù)調(diào)查結(jié)果組織研究小組討論對(duì)部分指標(biāo)的表述進(jìn)行修訂和優(yōu)化。結(jié)果表明本次構(gòu)建的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折出院準(zhǔn)備度評(píng)估表具有良好的信度和效度。可以全面評(píng)估骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折病人高危因素、疾病知識(shí)掌握情況,身體恢復(fù)情況和出院準(zhǔn)備情況等多個(gè)維度,為護(hù)士提供健康宣教方案及出院計(jì)劃框架,進(jìn)而制訂個(gè)性化的出院計(jì)劃,提高出院教育質(zhì)量,具有良好的實(shí)用性。

4 小結(jié)

在醫(yī)療改革的大潮下,住院時(shí)間和床位周轉(zhuǎn)率成為衡量醫(yī)療效率的重要指標(biāo)。但是,過于重視這些數(shù)字指標(biāo)也可能導(dǎo)致部分病人出院時(shí)間過早,未做好出院準(zhǔn)備。出院準(zhǔn)備度評(píng)估可以幫助醫(yī)護(hù)人員了解病人是否已經(jīng)做好出院準(zhǔn)備,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化的出院計(jì)劃。然而,現(xiàn)有的出院準(zhǔn)備度量表多為國外文獻(xiàn)翻譯而來,缺乏考慮各?？萍膊〉奶攸c(diǎn)。對(duì)于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的骨科疾病,國內(nèi)尚無實(shí)用的評(píng)估工具,這就無法對(duì)這類病人進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,也無法為醫(yī)護(hù)人員提供個(gè)性化指導(dǎo)。本研究小組通過文獻(xiàn)分析、質(zhì)性研究與專家咨詢,構(gòu)建了適用于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折病人的出院準(zhǔn)備度評(píng)估表。該表考慮到了這類疾病的臨床特征,可以全面評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備情況。應(yīng)用證實(shí)該表具有很好的科學(xué)性和實(shí)用性,它可以在實(shí)際工作中指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員為病人制訂個(gè)性化的出院教育方案,從而在提高出院質(zhì)量方面具有很好的應(yīng)用前景。但由于樣本量有限,未來需要開展更大規(guī)模的驗(yàn)證研究。