張孟玉,齊厚瑜,孫鵬倫,張 欣,徐春鵬,徐忠信

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長春130033)

病毒性腦炎(Viral encephalitis)是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,最常見的病因是皰疹病毒感染[1]。巨細(xì)胞病毒(CMV)是機(jī)會性感染的皰疹病毒,普通人群中血清陽性率為83%,在血液或器官移植者中為86%[2],累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起腦炎,大多數(shù)巨細(xì)胞病毒性腦炎患者以精神癥狀為唯一臨床表現(xiàn)[3]。近期,我們收治了1例以幻覺為突出表現(xiàn)就診的巨細(xì)胞病毒性腦炎患者,報道如下。

1 臨床資料

患者,男,63歲,因“聽幻覺半個月,加重伴頭痛3 d”入院?；颊咦栽V半月前受涼后出現(xiàn)聽幻覺,表現(xiàn)為聽到鵝叫、雞叫和人們之間的交談聲,伴不自主發(fā)笑,并有明顯的反應(yīng)遲鈍,無言語不清,無肢體障礙,不能配合入院檢查及治療,偶有沖動行為,稱自己要跳樓自殺。于當(dāng)?shù)鼐窨凭驮\,口服“奧氮平”控制癥狀,患者依從性轉(zhuǎn)好,可與家人交流。近3 d患者頭痛明顯,表現(xiàn)為右側(cè)額頂部持續(xù)性脹痛,伴明顯的視聽幻覺,能憑空看到杯子,聽到動物叫,幻覺持續(xù)數(shù)分鐘后自行消失。既往高血壓病史8年,不規(guī)律服用降壓藥物;腦梗死病史8年。有飲酒史及吸煙史數(shù)十年。否認(rèn)家族精神疾病史?；颊哂?022年7月17日入院治療。腦電圖:右側(cè)導(dǎo)聯(lián)快波、棘波聚集夾雜棘慢波、慢波發(fā)作,顳區(qū)波幅高,有時發(fā)作后右側(cè)導(dǎo)聯(lián)可見尖波節(jié)律間隔1 s呈短周期性發(fā)作。頭顱平掃+增強(qiáng):右側(cè)海馬及額、頂、顳、枕葉腫脹,可見片狀長T1長T2信號影,Flair序列不均勻高信號,邊界不清,增強(qiáng)掃描未見確切強(qiáng)化(見圖1)。同型半胱氨酸 26.09 μmol/L,空腹葡萄糖 17.73 mmol/L,總膽固醇 5.9 mmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 40.8 IU/L,糖化血紅蛋白8.80%,全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血常規(guī)、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物檢查、梅毒、HIV等指標(biāo)未見明顯異常。結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖、頭顱平掃+增強(qiáng)等檢查結(jié)果,考慮患者存在顱內(nèi)感染且病毒性腦炎的可能性大,給予患者抗病毒、腦保護(hù)、控制癥狀等治療。同時排除下列疾病:(1)酒精戒斷?？沙霈F(xiàn)情緒障礙、睡眠障礙等,嚴(yán)重時可有聽幻覺、被害妄想等。詢問患者家屬該患者近期未飲酒,暫不支持此診斷。(2)自身免疫性腦炎。臨床表現(xiàn)有精神行為異常、認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作等,需進(jìn)一步行腦脊液抗體檢查,以除外此診斷。(3)精神分裂癥。此疾病大多與家庭遺傳有關(guān)。患者無家庭遺傳史且于當(dāng)?shù)鼐窨浦委煏r,排除此類疾病。為明確診斷患者行腰椎穿刺檢查,結(jié)果示:腦脊液潘氏反應(yīng)陽性,腦脊液糖含量 7.7 mmol/L,腦脊液蛋白含量 0.80 g/L,腦脊液壓力120 mmHg。自身免疫性腦炎及副腫瘤、結(jié)核等相關(guān)抗體檢查均為陰性。宏基因組二代測序(血液DNA)示:細(xì)環(huán)病毒(序列數(shù)27),人類皰疹病毒5型(CMV)(序列數(shù) 2)。結(jié)合患者進(jìn)一步檢測結(jié)果,考慮患者為巨細(xì)胞病毒性腦炎。入院后給予患者抗病毒藥物治療,噴昔洛韋0.4 g每12 h一次靜脈滴注,單磷酸阿糖腺苷 0.4 g每日1次 靜脈滴注,連用7 d,用藥期間患者無明顯不良反應(yīng)。其次給予患者維持水電解質(zhì)平衡、減輕顱內(nèi)水腫及控制精神癥狀等治療。治療第6天,患者訴幻覺消失。出院后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗病毒治療2周。2023年9月電話隨訪,現(xiàn)患者幻覺消失,認(rèn)知功能正常。

圖1 患者頭顱平掃及增強(qiáng)圖像(右側(cè)海馬及額、頂、顳、枕葉腫脹,可見片狀長T1長T2信號影,Flair序列不均勻高信號,邊界不清)

2 討論

巨細(xì)胞病毒感染常見于免疫力低的人群,如HIV、骨髓移植的患者[4]。以胃腸道系統(tǒng)受累最常見,中樞神經(jīng)受累可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎及脊髓炎[5]。巨細(xì)胞病毒性腦炎臨床表現(xiàn)有意識障礙、精神癥狀、感覺障礙、癡呆等[6]。本例患者臨床表現(xiàn)以幻覺為主,首先出現(xiàn)聽幻覺,后病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)視幻覺,伴有定向力及認(rèn)知功能障礙。初步診斷為病毒性腦炎,在給予患者抗病毒及抗精神病藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。結(jié)合進(jìn)一步檢查結(jié)果,明確患者為巨細(xì)胞病毒性腦炎。該患者在診斷時易與精神分裂癥混淆,除詳細(xì)詢問病史外還應(yīng)盡早完善輔助檢查。目前用于確定病毒性腦炎病原的臨床檢測技術(shù)主要有:①病毒核酸檢測和抗體檢測;②腦脊液病毒核酸檢測,包括PCR與mNGS(宏基因組二代測序技術(shù))[7]。該患者CMV抗體檢測為陰性,故血液標(biāo)本的mNGS對診斷巨細(xì)胞病毒性腦炎有重要作用[8]。針對巨細(xì)胞病毒感染的推薦用藥[4]:一線藥物為核苷類和核苷酸類藥,如更昔洛韋、噴昔洛韋等;二線藥物為磷甲酸鈉和西多福韋。上述藥物均可作用于病毒DNA聚合酶發(fā)揮作用,但其存在較多的毒副作用、病毒耐藥等情況。新藥布林多福韋(CMX001)[9]對巨細(xì)胞病毒感染疾病的治療效果較好。此外,病情危重的患者可靜脈注射免疫球蛋白(Ig)或巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白(CMV Ig)[10]。

幻覺(hallucinations)是指沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)[11],累及不同的感覺器官會出現(xiàn)不同的表現(xiàn),如幻視、幻聽、幻嗅、幻味等?；糜X是精神分裂癥的常見表現(xiàn),但也會出現(xiàn)在神經(jīng)科相關(guān)疾病中[12]。帕金森病最常見的精神癥狀是視幻覺[13];80%的路易體癡呆患者存在復(fù)雜幻視[14];癲癇的患者發(fā)作時可看到彩色的幻覺[15]等。正常感知覺的維持需要額葉-顳葉-丘腦回路與杏仁核/海馬體協(xié)同工作,內(nèi)部/外部因素?fù)p害上述通路會導(dǎo)致幻覺的出現(xiàn)[12]。PLAZE、CAVALIERE等[16-17]指出前額葉、右側(cè)顳頂區(qū)與幻覺發(fā)生有關(guān)。此外,一些神經(jīng)遞質(zhì)受體,比如5-羥色胺、多巴胺受體的過度激活可能會產(chǎn)生幻覺[18-19];γ-氨基丁酸水平的降低與帕金森病的視覺幻覺有關(guān)[20]。由于幻覺的表現(xiàn)形式多種多樣,在治療上,要有針對性的給予抗精神病藥物治療,可選藥物有喹硫平、利培酮等[12]。大部分患者應(yīng)用抗精神病藥物后,精神癥狀得到控制,預(yù)后得到明顯改善。

巨細(xì)胞病毒感染后的臨床表現(xiàn)常與其他疾病相似,易被混淆而延誤診斷與治療[5]。近年來,免疫功能正常的患者感染巨細(xì)胞病毒并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的案例并不罕見[21]。針對本例患者,要提高對以幻覺等不典型癥狀起病患者的重視,無論患者免疫狀態(tài)如何,應(yīng)盡早將CMV作為潛在的病原體考慮。