高 翔,崔 健,柯 冀,于 濤,于 磊

膈肌是位于腹腔和胸腔之間的肌肉-纖維結(jié)構(gòu),是分隔胸腔和腹腔的解剖屏障,由于解剖位置獨(dú)特,損傷很罕見(jiàn)。在鈍性損傷患者中,創(chuàng)傷性膈肌損傷(TDI)發(fā)生率為1%～7%,發(fā)生穿透性損傷時(shí)可上升到15%[1-5]。膈肌損傷診斷困難,影像學(xué)上常易漏診,傳統(tǒng)影像學(xué)檢查敏感度為13%～63%[6-9]。因此,TDI常在術(shù)中診斷;如果不能及時(shí)診斷,可能引起嚴(yán)重后果[3,9-10]。TDI多合并胸部或腹部損傷,腹腔臟器損傷常表現(xiàn)隱匿、發(fā)展緩慢、臨床表現(xiàn)不明顯,極易漏診。有研究發(fā)現(xiàn),TDI合并胸腹多臟器損傷的漏診率可高達(dá)66%;一旦漏診或誤診,致死率極高,可高達(dá)50%[3,10]。既往研究多著眼于膈肌損傷的兇險(xiǎn)程度和致死率,未見(jiàn)著眼于TDI與腹腔臟器損傷的關(guān)系。鑒于此,本研究回顧性分析我院近10年來(lái)收治的胸腔鏡探查確診為T(mén)DI同時(shí)合并腹腔臟器損傷患者,以警示臨床此類(lèi)患者積極腹腔探查的重要性?，F(xiàn)將臨床資料和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2023年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治合并腹腔臟器損傷的急性TDI患者13例,從創(chuàng)傷發(fā)生到確診膈肌損傷病程不超過(guò)1周。13例術(shù)前腹部體征及影像學(xué)檢查均為陰性,但在腹腔探查時(shí)發(fā)現(xiàn)合并腹腔臟器損傷。13例中男12例,女1例;年齡31～58(42.5±11.3)歲;開(kāi)放性(穿透性)損傷8例,閉合性(鈍性)損傷5例;左側(cè)膈肌損傷8例,右側(cè)膈肌損傷5例;多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度以損傷嚴(yán)重程度評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[11],<16分輕傷,16～<25分為重傷,≥25分為嚴(yán)重傷,本組輕傷2例,重傷及嚴(yán)重傷11例;膈肌損傷程度以美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)膈肌損傷評(píng)分為依據(jù)分為1～5度[12],本組3度損傷9例,2度損傷3例,4度損傷1例,無(wú)1度及5度損傷患者。13例均既往體健,無(wú)有害物質(zhì)接觸史,無(wú)藥物、食物過(guò)敏史,無(wú)手術(shù)及外傷史。

1.2 癥狀體征

13例中,出現(xiàn)心率增快(>100/min)、血壓下降(收縮壓<90 mmHg)等休克表現(xiàn)3例,胸悶、胸痛10例,呼吸困難2例;查體:傷側(cè)呼吸音減弱8例,無(wú)腹部壓痛、反跳痛,無(wú)腸鳴音消失,肝脾觸診無(wú)異常。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

9例查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(11.17×109/L～36.30×109/L);9例查血紅蛋白降低(99～118 g/L);5例查血鉀降低(2.70～3.42 mmol/L),2例查血鈉降低(132.8～135.9 mmol/L),5例查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(53～68 U/mL),10例查肌酸激酶升高(266～3 538 U/mL)。

1.4 影像學(xué)檢查

所有患者行胸腹CT檢查,顯示肺挫傷12例,血?dú)庑?例,肋骨骨折6例。

1.5 術(shù)前診斷

13例因缺乏典型體征及影像學(xué)表現(xiàn),術(shù)前均無(wú)法明確診斷TDI及腹腔臟器損傷。這些患者由于主要表現(xiàn)為胸部癥狀及體征,術(shù)前主要診斷為胸部損傷。

1.6 術(shù)中確診經(jīng)過(guò)

13例中,有7例行胸腔鏡探查,6例行開(kāi)胸探查。發(fā)現(xiàn)膈肌損傷后,所有患者行腹腔探查。其中有9例經(jīng)腹腔鏡探查、4例經(jīng)開(kāi)腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔臟器損傷。在所有13例中,合并肝損傷4例、合并脾損傷3例、合并胃損傷4例、合并腸系膜損傷2例、合并小腸損傷1例、合并下腔靜脈損傷1例、合并胰腺損傷1例。

1.7 治療及預(yù)后

9例因肺破裂行肺修補(bǔ)術(shù)。行腹腔探查發(fā)現(xiàn)腹腔臟器損傷后,有4例行胃破裂修補(bǔ)術(shù)(圖1),3例行脾切除術(shù),2例行肝裂傷修補(bǔ)止血術(shù),1例行腸系膜血管縫合止血術(shù),1例行下腔靜脈修補(bǔ)術(shù),1例行腸破裂修補(bǔ)術(shù),其余患者經(jīng)腹腔探查確認(rèn)損傷較輕且無(wú)活動(dòng)性出血后予保守治療,密切關(guān)注患者病情變化。所有患者均行膈肌修補(bǔ)術(shù)(12例經(jīng)胸腔修補(bǔ)、1例經(jīng)腹腔修補(bǔ)),所有患者均重新留置胸腔閉式引流及腹腔引流。

1a.胸部CT檢查示血胸;1b.腹腔鏡探查見(jiàn)損傷的膈肌(黃色箭頭)和穿孔的胃(白色箭頭)。

13例中1例出現(xiàn)了術(shù)后傷口感染,經(jīng)二次手術(shù)清創(chuàng)后恢復(fù);1例出現(xiàn)膿胸,經(jīng)充分引流、抗感染等治療后好轉(zhuǎn);1例術(shù)后疑似出現(xiàn)結(jié)腸穿孔,經(jīng)禁食等治療后痊愈。全組患者無(wú)死亡,均順利出院。

2 討論

2.1 解剖生理與致傷特點(diǎn)

膈肌是最主要的呼吸肌,占所有呼吸肌功能的60%～80%。它的收縮,產(chǎn)生了負(fù)的胸內(nèi)壓力,這對(duì)正常呼吸運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要。膈肌的完整性使得負(fù)壓胸腔與正壓腹腔分隔開(kāi),這確保了兩個(gè)腔室不同壓力狀態(tài)的適當(dāng)維持,并防止腹部器官遷移到胸部[13-14]。當(dāng)膈肌受損時(shí),腹部?jī)?nèi)臟可疝入胸腔,加之胸腹壓力梯度消失,呼吸力學(xué)改變,腔靜脈受壓,心臟靜脈回流減少,可導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭[7,14]。

造成TDI的主要原因?yàn)殁g性損傷和銳性穿透性損傷(如銳器刺傷),文獻(xiàn)報(bào)道約2/3的患者為銳性損傷所致[1,4,9]。本文13例中有8例(61.5%)為銳器所傷,與既往報(bào)道基本相近。膈肌損傷多是撞擊導(dǎo)致腹腔或胸腔內(nèi)壓力突然增加,通過(guò)臟器傳遞到膈肌,由于壓力增加,可造成膈肌薄弱部位首先破裂。研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌損傷多見(jiàn),發(fā)生率為70%～75%,多造成肺損傷,其常見(jiàn)原因可能是由于左側(cè)膈肌靠近食管裂孔導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)薄弱[10];右側(cè)膈肌損傷相對(duì)少見(jiàn),往往造成肝損傷[3,8]。右側(cè)膈肌損傷較少見(jiàn)可能的原因?yàn)楦闻K的保護(hù)作用,肝臟體積較大,與膈肌接觸面積大可有效緩沖能量,也正是由于肝臟的保護(hù)作用,所以右側(cè)膈肌損傷更加隱匿[3]。本文中左側(cè)膈肌損傷8例占61.5%,與既往報(bào)道結(jié)果基本一致。就損傷程度來(lái)說(shuō),本研究最常見(jiàn)的為3度損傷,其次為2度損傷患者,較為嚴(yán)重的4度和5度損傷少,可能由于本研究入組患者致傷原因主要為銳器傷,其損傷程度往往較鈍性損傷輕。既往研究也發(fā)現(xiàn)穿透性膈肌損傷多為1～3度的輕度損傷,嚴(yán)重的4～5度損傷少見(jiàn),較為嚴(yán)重的損傷往往是巨大沖擊力所致的鈍性損傷[3-4,10]。

文獻(xiàn)顯示TDI合并腹腔臟器損傷的概率為55%～87%[15],常見(jiàn)的損傷臟器為脾臟、胃、肝臟等。本研究統(tǒng)計(jì)并總結(jié)了TDI患者合并腹腔臟器損傷的情況。其中肝損傷、胃損傷最常見(jiàn)分別為4例,其次為脾損傷3例,主要是由于這些器官的解剖結(jié)構(gòu)與膈肌毗鄰。

2.2 診斷體會(huì)

膈肌損傷合并腹部臟器損傷時(shí)腹部體征大多不明顯且影像學(xué)檢查易漏診[6,9,16],術(shù)前難以明確診斷。本研究13例均無(wú)陽(yáng)性腹部體征或腹部影像學(xué)表現(xiàn)。這可能因?yàn)門(mén)DI患者腹部臟器損傷容易被其他損傷體征所掩蓋,且腹部器官損傷出現(xiàn)相應(yīng)體征往往需要一定的時(shí)間,當(dāng)體征較為明顯時(shí),患者病情已經(jīng)較重。所以伴隨腹部臟器損傷也是膈肌損傷預(yù)后不佳的一個(gè)重要原因[14,17]。影像學(xué)檢查對(duì)于閉合性腹部外傷存在較高的假陰性率,這可能是由于大部分患者檢查均在傷后早期進(jìn)行,此時(shí)臟器損傷裂口小,出血量少等使得早期影像學(xué)表現(xiàn)不明顯[9-10,17];還有此類(lèi)患者多為急診患者,檢查時(shí)往往不是空腹,食物會(huì)影響腹部臟器,尤其是空腔臟器的顯影,而且空腔臟器損傷,常缺乏影像學(xué)的直接征象,只能通過(guò)腹腔內(nèi)游離氣體、積液等間接征象加以判斷,而間接征象的產(chǎn)生又需要一定時(shí)間。此外,TDI患者胸腔與腹腔相通,由于胸腔內(nèi)為負(fù)壓,隨著呼吸對(duì)腹腔出血有一定的“抽吸”作用,使得膈肌附近的腹腔積血易進(jìn)入胸腔,影像學(xué)表現(xiàn)為胸腔積液而非腹腔積液,這也是TDI合并腹腔臟器損傷患者影像學(xué)假陰性的原因之一。

2.3 漏診原因

1)臨床少見(jiàn),創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜,警惕性不足:膈肌損傷概率較低,臨床醫(yī)生對(duì)膈肌損傷認(rèn)識(shí)不足,診斷常滿(mǎn)足于肋骨骨折、血?dú)庑氐瘸Ｒ?jiàn)胸部損傷診斷。2)臨床癥狀不典型,容易被其他癥狀掩蓋:膈肌損傷臨床表現(xiàn)不典型,無(wú)特異性,合并腹腔臟器損傷時(shí),癥狀常出現(xiàn)較晚,容易被胸部損傷癥狀所掩蓋。3)影像學(xué)表現(xiàn)不明顯,常為陰性:膈肌損傷影像學(xué)假陰性率高,只有在嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)才會(huì)出現(xiàn)較典型征象,如膈肌連續(xù)性中斷、膈肌位置改變、膈疝等[18]。合并腹腔臟器損傷時(shí),常缺乏影像學(xué)直接征象,只能通過(guò)腹腔內(nèi)游離氣體、積液等間接征象加以判斷。

2.4 防范漏診措施

1)提高對(duì)TDI的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)警惕性;2)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,全面細(xì)致查體,了解患者受傷機(jī)制,對(duì)低位肋骨骨折患者需警惕膈肌損傷[19-20];3)掌握TDI臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征;4)對(duì)可疑膈肌損傷患者行全面檢查,尤其是已經(jīng)行胸腔探查發(fā)現(xiàn)膈肌損傷的患者,應(yīng)警惕可能伴隨的腹部損傷,需要進(jìn)一步行腹部探查[3-4]。本組患者因胸腔探查發(fā)現(xiàn)膈肌損傷,隨后進(jìn)一步行腹腔探查發(fā)現(xiàn)了腹部臟器損傷,可見(jiàn)臨床中胸部探查發(fā)現(xiàn)膈肌損傷后行腹部探查很有必要。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡探查也不會(huì)給患者造成太大損傷,相較于發(fā)現(xiàn)隱匿腹腔臟器損傷所帶來(lái)的益處,探查手術(shù)陰性的風(fēng)險(xiǎn)值得承擔(dān)。

2.5 治療及預(yù)后

對(duì)于TDI的診治,探查性手術(shù)非常重要,胸部或腹部探查是TDI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)報(bào)道,臨床上57.1%的膈疝是通過(guò)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)的[10],其治療亦需要通過(guò)胸部或腹部手術(shù)修補(bǔ)膈肌,同時(shí)修補(bǔ)相關(guān)的損傷器官[21]。胸腔鏡探查可用于評(píng)估胸部創(chuàng)傷、診斷膈肌創(chuàng)傷,并修補(bǔ)較小的膈肌創(chuàng)傷[22]。若胸腔鏡可以治療,可減少不必要的開(kāi)放性手術(shù);但如果創(chuàng)傷較大,或者損傷涉及心臟和大血管,則開(kāi)胸手術(shù)很有必要。TDI合并胸腹多臟器損傷的漏診率可高達(dá)66%;一旦漏診或誤診,致死率極高,可高達(dá)50%[6,10]。本研究對(duì)所有患者均進(jìn)行了膈肌修補(bǔ),同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可合并的腹腔臟器損傷,所有患者取得了較好預(yù)后,無(wú)死亡病例。

總之,若胸腔探查發(fā)現(xiàn)膈肌損傷,同時(shí)合并腹部臟器損傷的概率較高,應(yīng)積極腹腔探查,避免漏診造成嚴(yán)重后果。膈肌損傷的治療不僅要關(guān)注膈肌本身的損傷,還應(yīng)關(guān)注其伴隨臟器的損傷,及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)臟器損傷并進(jìn)行相應(yīng)治療,可取得較好預(yù)后。