李 論,楊 佳,徐濤濤,周 平

兒童急性白血病多以精神萎靡、發(fā)熱、眼結(jié)膜及口唇蒼白和(或)紫癜等為首發(fā)癥狀,通常在癥狀出現(xiàn)后,經(jīng)血常規(guī)及骨髓穿刺檢查確診[1-2]。以單骨痛癥狀為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病較少見[3],且初診時(shí)多就診于骨科或外科,易誤診為骨髓炎、關(guān)節(jié)炎。本研究回顧性分析2019年1月—2022年12月我院骨科收治的初診誤診為骨髓炎的急性白血病患兒2例的臨床資料,以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。本研究經(jīng)昆明市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):2022-03-172-K01)。

1 病例資料

【例1】女,8歲11個(gè)月。因“左小腿疼痛伴發(fā)熱10 d”來院。入院前10 d患兒無明顯誘因,出現(xiàn)左小腿疼痛,伴發(fā)熱,自測體溫最高38.5 ℃,于外院不規(guī)律抗感染治療,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。查體:一般情況可,精神欠佳,全身未見皮疹或皮下出血點(diǎn),肝脾未及增大,雙下肢未見明顯腫脹,左小腿近端壓痛明顯,局部皮溫較對(duì)側(cè)肢體增高。血常規(guī):白細(xì)胞6.63×109/L,紅細(xì)胞3.21×1012/L,血紅蛋白91 g/L,血小板485×109/L,外周血細(xì)胞形態(tài)分析無異常;C反應(yīng)蛋白(CRP)46 mg/L,紅細(xì)胞沉降率92 mm/h,降鈣素原<0.25 ng/mL。入院后經(jīng)驗(yàn)性予“苯唑西林”抗感染治療,癥狀無緩解,進(jìn)一步行X線檢查示左側(cè)脛腓骨骨質(zhì)未見明顯異常,MRI示左側(cè)脛骨上段及周圍肌群多發(fā)T2高信號(hào)(圖1),考慮左側(cè)脛骨骨髓炎,予手術(shù)治療,術(shù)中未見明顯軟組織或骨髓腔內(nèi)膿腫形成,予以取左側(cè)脛骨骨髓腔組織行病理檢查,確診為急性淋巴細(xì)胞白血病,轉(zhuǎn)入血液科治療后上述癥狀緩解?，F(xiàn)已完成一期化療,復(fù)查至今暫無白血病復(fù)發(fā)征象。

MRI示左側(cè)脛骨上段及周圍肌群多發(fā)T2高信號(hào)。

【例2】男,6歲9個(gè)月。因“左髖部疼痛伴發(fā)熱4 d”來院。入院前4 d,患兒無明顯誘因,出現(xiàn)左髖部疼痛,伴發(fā)熱,自測體溫最高38.5 ℃,于外院不規(guī)律抗感染治療,癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。查體:一般情況可,精神欠佳,全身未見皮疹或皮下出血點(diǎn),肝脾未及增大,雙下肢未見明顯腫脹,左髖關(guān)節(jié)前側(cè)及外側(cè)壓痛,屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)均受限。血常規(guī):白細(xì)胞9.46×109/L,紅細(xì)胞4.45×1012/L,血紅蛋白118 g/L,外周血細(xì)胞形態(tài)分析無異常;CRP 46 mg/L;紅細(xì)胞沉降率50 mm/h,降鈣素原<0.25 ng/mL。入院后經(jīng)驗(yàn)性予以“苯唑西林”抗感染治療,癥狀無緩解,進(jìn)一步行X線檢查示左側(cè)股骨近端骨質(zhì)破壞,局部密度減低、不均,可見少量骨膜反應(yīng)(圖2),MRI示左側(cè)股骨近端及周圍肌群多發(fā)T2高信號(hào),考慮左側(cè)股骨骨髓炎,予以手術(shù),術(shù)中未見明顯軟組織或骨髓腔內(nèi)膿腫形成,予以取左側(cè)股骨骨髓腔組織行病理檢查,確診為急性淋巴細(xì)胞白血病,轉(zhuǎn)入血液科繼續(xù)治療,經(jīng)積極抗腫瘤治療后,肢體疼痛癥狀明顯緩解,現(xiàn)仍在規(guī)律抗腫瘤治療中。

2 討論

2.1 疾病特點(diǎn)

骨痛是兒童急性白血病的可能癥狀之一[4],X線檢查可見溶骨性改變、骨密度減低、骨膜反應(yīng)等變化,MRI則可表現(xiàn)為骨干內(nèi)彌漫分布的T1低信號(hào)和T2高信號(hào)[5],此類癥狀及影像學(xué)改變可能是由于骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞增殖,導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)及骨膜下壓力增高引起[6]。但是,當(dāng)首發(fā)癥狀僅為骨骼疼痛伴發(fā)熱,且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無特異性改變時(shí),往往與骨感染性疾病難以鑒別,且首診醫(yī)師可能為外科或骨科醫(yī)師,有可能導(dǎo)致誤診、漏診[7]。國外研究報(bào)道,2例以單骨痛起病的急性白血病患兒,初期實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性改變,均誤診為骨髓炎或關(guān)節(jié)炎[7-8]。本文中所報(bào)道的2例,均以單骨痛起病,實(shí)驗(yàn)室檢查可見貧血及炎癥指標(biāo)升高,X線及MRI檢查可見骨質(zhì)改變,外周血檢查未發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞,但抗感染治療效果欠佳,病程遷延,最終經(jīng)骨髓組織病理檢查確診。

2.2 鑒別診斷

1)急性骨髓炎:兒童急性骨髓炎多為細(xì)菌感染所致[9],常以單肢體疼痛、發(fā)熱急性起病,可伴有局部軟組織腫脹等,實(shí)驗(yàn)室檢查可有細(xì)菌感染性疾病表現(xiàn)[10],但如就診時(shí)已經(jīng)過治療,此類指標(biāo)亦可正?；驘o特異性[11],早期X線檢查可無骨骼異常,MRI亦可見類似白血病的骨髓腔內(nèi)信號(hào)改變,但受累部位常為干骺端,常伴有骨膜下及周圍軟組織內(nèi)膿腫形成表現(xiàn)[12],此點(diǎn)可與急性白血病相鑒別。2)亞急性骨髓炎:兒童亞急性骨髓炎起病隱匿,常僅表現(xiàn)為單肢體疼痛,病程多大于2周,實(shí)驗(yàn)室檢查多正常或無特異性[13],診斷常需借助影像學(xué)手段,X線典型表現(xiàn)為長骨干骺端或骨干圓形或橢圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū),邊緣較整齊,無死骨影,當(dāng)病變局限于骨骺時(shí)會(huì)出現(xiàn)邊界清楚、密度增高的硬化帶[14],“半影征”是亞急性骨髓炎的特征性MRI表現(xiàn)[15-17]。3)尤文肉瘤:尤文肉瘤常以單體疼痛起病,夜間疼痛明顯[18],病變常累及長骨干,X線典型表現(xiàn)為蔥皮樣骨膜反應(yīng),MRI可于T1加權(quán)像見清晰的骨骼受累區(qū)域,病變多不連續(xù)[19],此點(diǎn)可與急性白血病相鑒別。

2.3 誤診原因分析

一方面,當(dāng)兒童急性白血病以非典型癥狀起病時(shí),其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果缺乏特異性,影像學(xué)檢查極易與骨關(guān)節(jié)感染性疾病或骨腫瘤相混淆,加之就診于骨科或外科,接診醫(yī)師常對(duì)兒童血液系統(tǒng)腫瘤的癥狀及體征認(rèn)識(shí)不足,未能掌握相關(guān)疾病的鑒別診斷要點(diǎn),導(dǎo)致誤診;另一方面,部分醫(yī)師對(duì)兒童骨與關(guān)節(jié)感染性疾病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足,當(dāng)部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)或影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí),未引起足夠重視,導(dǎo)致誤診。

2.4 防范誤診措施

1)提高骨科及外科醫(yī)師對(duì)兒童急性白血病的警惕性和認(rèn)識(shí)度,當(dāng)部分實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)或影像學(xué)表現(xiàn)不典型時(shí),應(yīng)注意與非骨關(guān)節(jié)感染類疾病相鑒別,全面檢查評(píng)估,避免盲目手術(shù)治療;2)兒科、特別是骨科醫(yī)師,應(yīng)對(duì)此類患兒臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果及既往史等進(jìn)行全面綜合分析,拓寬診斷思維,不能僅認(rèn)為兒童骨痛僅與局部病變相關(guān),而忽視血液系統(tǒng)疾病所致的可能;3)重視體格檢查,及時(shí)完善X線、MRI等影像學(xué)檢查,可請相關(guān)科室會(huì)診,必要時(shí)行骨髓穿刺檢查,爭取早期、準(zhǔn)確診斷,避免誤診漏診。