馬周宇

（重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院骨二科，重慶，400030）

跟骨（Calcaneus），俗稱腳后跟，是人體足弓的關(guān)鍵構(gòu)成部分，也是人體最大的跗骨，形狀與手槍類似，十分富有彈性[1]，因此能夠起到較好的減震功能。在臨床治療中，跟骨骨折的患者比較常見，根據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[2]：在全身骨折中，跟骨骨折的占比達到2%，該病好發(fā)于青壯年男性中，通常是由于交通事故或高空墜落以及打擊傷所致。根據(jù)跟骨Sanders分型，跟骨骨折可以分為Ⅰ～Ⅳ型共4種類型。Ⅰ型是患者骨折情況較為輕微，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位；Ⅱ型可見一條主要骨折線，有兩塊主要骨折塊，跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折；Ⅲ型有三塊主要的關(guān)節(jié)骨折塊，是三部分移位骨折；Ⅳ型是患者已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重骨碎裂的情況[3]。由于足跟部的組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，如果不能得到及時有效的治療，非常有可能使得患者出現(xiàn)跛行，影響患者的生活質(zhì)量[4]。目前，臨床中主要采用非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折患者，但兩種治療方法的治療效果研究存在一定爭議[5]，基于此，本研究旨在分析非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療效果，作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年1月重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院收治的60例跟骨粉碎性骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究已得到重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所納入患者已簽署知情同意書。

表1 對照組及觀察組患者一般資料比較 [（）/n（%）]

表1 對照組及觀察組患者一般資料比較 [（）/n（%）]

變量對照組（n=30）觀察組（n=30）t/χ2 P年齡（歲）35.45±1.4635.85±1.241.1440.257身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）57.51±5.2457.67±6.340.1230.902性別0.0710.791男性19（63.33）18（60.00）女性11（36.67）12（40.00）致傷原因打擊傷 4（13.33） 5（16.67）交通事故18（60.00）17（56.67）高空墜落傷 6（20.00） 7（23.33）其他 2（6.67） 1（3.33）Sanders分型0.1400.932Ⅲ型16（53.33）15（50.00）Ⅳ型14（46.67）15（50.00）0.0670.796

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片檢查、CT掃描或MRI檢查確診Sanders分型為Ⅱ型（切開復(fù)位后切口裂開）、Ⅲ型（開放骨折伴軟組織缺失，骨無丟失）或Ⅳ型（創(chuàng)傷性軟組織及骨缺失）的跟骨骨折患者[6]。②未接受其他治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在陳舊性骨折的患者；②精神異常，無法正常交流和表達的患者；③存在跟骨發(fā)育畸形的患者；④存在活動性出血或凝血功能異常的患者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備工作：所有患者在入院后保持臥床休息，使用厚棉墊加壓、包扎骨折處，抬高患肢，然后使用冰袋對骨折處進行冷敷，第2天，需要給患者做好消腫工作，準(zhǔn)備好醫(yī)療設(shè)備以及藥物，包括氣壓式血液循環(huán)足泵、七葉皂苷以及甘露醇等。要求患者在術(shù)前做好足趾的運動訓(xùn)練，如果患者發(fā)生張力性水皰，則需要做局部藥物處理，待患者的腫脹緩解以后，皮膚發(fā)生褶皺，為患者實施手術(shù)；如果患者存在高血壓反應(yīng)，需要應(yīng)用藥物降壓；如果患者患有糖尿病，則需要通過飲食、運動、藥物療法控制其血糖，保證患者在圍手術(shù)期中的各項生理指標(biāo)處于正常水平。

對照組患者：首先，對患者采取麻醉處理，麻醉方法為連續(xù)性硬膜外麻醉，然后患者保持側(cè)臥，做好消毒、鋪巾以及止血處理，然后即刻開展手術(shù)治療。具體的手術(shù)方法為：從外部做一個“L”形切入口，銳性方式切開軟組織，將其切開到跟骨外部骨膜。在手術(shù)期間，需要保護好患者的腓腸神經(jīng)，剝離骨膜時，展開治外壁軌道操作，緩緩牽開皮瓣，然后逐漸展現(xiàn)出距下、跟骰關(guān)節(jié)，向皮瓣中置入三只距骨克氏針，起到支撐作用。完全展現(xiàn)出跟骨外部喉，將一枚克氏針橫向置入骨結(jié)節(jié)的位置，其直徑為4 mm，然后獲取最佳的牽引效果。同時，完全展現(xiàn)出距下關(guān)節(jié)，將跟骨外壁翹起，復(fù)位距下和跟骰關(guān)節(jié)面和Bohler角，同時，調(diào)整跟骨結(jié)節(jié)和載距突骨折塊的關(guān)系，然后使用兩只手的手掌擠壓跟骨內(nèi)外，使跟骨橫徑的康復(fù)速度得到明顯促進，改善內(nèi)外翻異形反應(yīng)。在對患者骨折進行臨時固定時，可應(yīng)用3～4枚克氏針進行固定，如果缺損程度過高，則需要將外部壁展開，做自體髂骨植骨處理，如果效果良好，則需要復(fù)位跟骨外側(cè)壁，在置入非鎖定接骨鋼板后、置入鋼板前，需要對其做好預(yù)彎處理，然后擰入螺絲進行固定。同時，應(yīng)用C型臂機檢查骨折的固定效果，待效果達到預(yù)期后，拆開止血帶，對止血情況進行認真檢查，并做好引流處理，然后縫合軟組織，之后對切口進行縫合，最后做好加壓包扎工作[7]。

觀察組患者：在作內(nèi)固定復(fù)位治療時，應(yīng)用鎖定接骨鋼板治療，置入鋼板前，無需做預(yù)彎處理，然后擰入螺絲進行固定，其他方式和對照組相同。

術(shù)后處理措施：術(shù)后要求患者不可吸煙，并且患者需要保持臥床休養(yǎng)，在臥床休息期間，抬高患肢，在術(shù)后24～48 h做好負壓引流工作，直到每8小時的引流量在25 mL以下，拔除引流后，清理傷口處的淤血，然后應(yīng)用無菌棉墊進行包扎、止血。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的治療有效率。通過重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院自制標(biāo)準(zhǔn)評估跟骨骨折患者治療效果。顯效：治療后，患者的足弓形態(tài)恢復(fù)正常，可正常行走，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角大于30°，跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷程度小于1.5 mm，跟骨增寬小于2 mm；有效：治療后，患者的足弓形態(tài)出現(xiàn)變化但未消失，偶爾出現(xiàn)刺痛感，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角大于20°，跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷程度小于3 mm，跟骨增寬小于4 mm；無效：治療后，患者的足弓形態(tài)基本消失，疼痛感明顯，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角大于20°，跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷程度小于3 mm，跟骨增寬小于4 mm。治療有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）比較兩組患者的跟骨交叉角、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、跟骨軸長、寬度和高度。

（3）比較兩組患者的踝關(guān)節(jié)評分，評分采用踝關(guān)節(jié)功能評分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好[8]。

（4）比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括感染、皮緣壞死、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷；發(fā)生率=（感染+皮緣壞死+腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后跟骨交叉角、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角水平比較

術(shù)前，兩組患者跟骨交叉角、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組跟骨交叉角低于對照組，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后跟骨交叉角、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角水平比較 （，°）

表3 兩組患者治療前后跟骨交叉角、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角水平比較 （，°）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組30139.14±8.43125.21±10.32*12.50±1.1435.51±4.32*對照組30139.16±8.44131.40±10.43*12.51±1.1126.24±4.34*t 0.0092.3110.034 8.292 P 0.9930.0240.973＜0.001組別例數(shù)跟骨交叉角

2.3 兩組患者治療前后跟骨軸長、寬度、高度水平比較

術(shù)前，兩組患者的跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組的跟骨軸長、跟骨高度高于對照組，觀察組跟骨寬度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨高度水平比較 （，mm）

表4 兩組患者治療前后跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨高度水平比較 （，mm）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

跟骨高度術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組3054.34±2.8967.54±1.64*39.67±1.4329.34±2.45*30.34±2.5442.57±3.87*對照組3054.35±2.8860.87±1.65*39.54±1.4434.43±2.52*30.35±2.5536.42±2.87*t 0.013 15.7040.351 7.9320.015 6.991 P 0.989＜0.0010.727＜0.0010.988＜0.001組別例數(shù)跟骨軸長跟骨寬度

2.4 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)前，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組踝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較 （，分）

表5 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較 （，分）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后tP觀察組3051.82±5.6290.62±4.9228.452＜0.001對照組3049.86±5.9182.78±4.1824.909＜0.001 t 1.316 6.651 P 0.193＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

臨床中對于跟骨粉碎性骨折的治療難度較高，非手術(shù)療法或者閉合撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)在關(guān)節(jié)復(fù)位上，效果欠佳，無法有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整程度，在治療后，受傷區(qū)域會產(chǎn)生慢性疼痛，進而使患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著臨床技術(shù)的逐漸發(fā)展，針對跟骨骨折患者逐漸采用手術(shù)療法進行治療，其中，切開內(nèi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用能夠逐漸恢復(fù)患者跟骨的長度、寬度以及跟骨結(jié)節(jié)的關(guān)節(jié)角度，進而恢復(fù)距下和跟骰關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，最大化地恢復(fù)患者的患肢功能[9]。為此，臨床上通常采取鋼板內(nèi)固定術(shù)對跟骨骨折進行治療，因為這種方法可以降低患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，使其足跟部更加穩(wěn)定[10]。目前，臨床中常用鎖定鋼板和非鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療患者。

本研究結(jié)果顯示：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)的實施安全性。其原因在于，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用能夠受到普通鋼板和內(nèi)支架的雙重性作用，螺釘對鋼板的鎖定越緊，穩(wěn)定性越高，能夠有效支撐復(fù)位后的距下關(guān)節(jié)面以及跟骰關(guān)節(jié)面，將創(chuàng)面縫合張力有效緩解，進而避免出現(xiàn)切口不良反應(yīng)[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分、跟骨軸長、跟骨高度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角高于對照組，觀察組患者的跟骨交叉角、跟骨寬度低于對照組，說明鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)的實施有效性高于非鎖定鋼板。其原因在于，非鎖定鋼板的穩(wěn)定性來源為鋼板和骨面之間的摩擦力，摩擦力來源于鋼板和骨面的接觸松緊度[12]，接觸松緊度和螺釘?shù)臄Q緊度具有密切聯(lián)系[13]。而跟骨屬于一種松質(zhì)骨，骨和螺釘之間的力度會逐漸增強，并且沒有上限，骨應(yīng)用非鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療，成功治療的難度較高[14]。相反的是，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用后，鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性較強，丟失難度更高，更加容易將力量從骨傳遞至鋼板上，加快血液供應(yīng)，有助于恢復(fù)運動功能[15]。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)對于跟骨粉碎性骨折的治療效果優(yōu)于非鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，能夠有效改善患者的踝關(guān)節(jié)功能、跟骨交叉角以及跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，且安全性更高，但本研究中收治的患者例數(shù)較少，數(shù)據(jù)可信度可能不佳，故未來可以增加納入研究的患者例數(shù)進一步探究該術(shù)式的效果。