張瀟月 李 探 邵龍剛 劉克琴

[南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（江蘇省第二中醫(yī)院)急診科，江蘇 南京，210000]

我國隨著社會(huì)的發(fā)展、競爭壓力的增加，失眠、焦慮、抑郁的人群不斷增多，近期有文獻(xiàn)報(bào)道，我國中青年的失眠率在20%左右，而更早也有研究報(bào)道稱我國精神類疾病的發(fā)病率為3%，這類人群中大部分又有過短暫或長期使用抗精神類藥物的病史[1]。近年來精神類藥物中毒已成為急診科常見的藥物中毒之一，尤其是重度中毒患者比例不容忽視，為急診的救治增加了難度[2-3]。對(duì)于輕-中度中毒患者仍舊以特異性拮抗劑及對(duì)癥支持治療為主，重度中毒患者的急診救治目前尚無明確的指南推薦意見，仍舊遵循急性中毒的救治原則，包括清除毒物（洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等）、針對(duì)性特殊治療（拮抗劑、血液凈化等）、對(duì)癥支持治療等。洗胃和血液凈化治療是重度中毒最常用的積極治療手段[4-5]，但其引起的相關(guān)并發(fā)癥卻不容忽視，尤其是老年及合并基礎(chǔ)病的患者，往往容易造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命，如何有效地把控治療指征尤為關(guān)鍵。本研究分析了2017年1月—2023年1月江蘇省第二中醫(yī)院急診科精神類藥物重度中毒患者的病歷資料，以期對(duì)此類重度中毒患者的診療提供經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月—2023年1月江蘇省第二中醫(yī)院急診科收治的85例重度精神類藥物急性中毒患者的病歷資料。根據(jù)患者的治療方案分為保守治療組（n=17）、洗胃組（n=20）、血液凈化組（n=23）、洗胃+血液凈化組（n=25），各組患者基線資料均衡可比，見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，已獲得江蘇省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)可與批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床資料比較 [n（%）/（）]

表1 兩組患者的臨床資料比較 [n（%）/（）]

images/BZ_8_213_2204_678_2315.png保守治療組（n=17）洗胃組（n=20）血液凈化組（n=23）洗胃+血液凈化組（n=25）χ2/tP性別 男 5 7 8 7 0.4000.940女12131518年齡（歲） 55.04±21.11 51.58±26.14 58.04±30.76 53.58±28.89 0.0370.998 APACHEⅡ評(píng)分18.94±4.1019.40±3.5620.43±4.5319.84±4.64 0.9780.807基礎(chǔ)疾病 7 81011 0.0940.992機(jī)械通氣10141618 0.9060.824血管活性藥物12151719 0.1650.983藥物種類艾司唑侖片10131314阿普唑侖片 3 0 2 2氯硝西泮片 1 3 2 0勞拉西泮片 1 0 2 3奧氮平 2 4 3 5其它 0 0 1 1服藥-就診時(shí)間（h） 3.18±1.22 2.68±1.14 2.70±1.07 2.46±0.90 4.4090.220入院-洗胃時(shí)間（min）15.30±5.0414.24±4.22 0.7760.447入院-血液凈化時(shí)間（min） 50.04±12.81 53.32±14.01 1.1370.268 12.0210.678

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②有明確的經(jīng)口服或誤服精神類藥物史；③符合1998年歐洲中毒中心和臨床毒理學(xué)家協(xié)會(huì)（European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists，EAPCCT）發(fā)布的中毒嚴(yán)重度評(píng)分（Poisoning severity score，PSS）中重度中毒標(biāo)準(zhǔn)[6]；④嚴(yán)重威脅生命的癥狀或體征，出現(xiàn)器官功能嚴(yán)重障礙（意識(shí)喪失、瞳孔縮小或針尖樣瞳孔、血壓下降或休克、心動(dòng)過速或過緩、呼吸抑制或功能障礙等）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18周歲，臨床資料不完整。

1.3 方法

各組患者均給予常規(guī)檢驗(yàn)檢查、生命支持（必要時(shí)機(jī)械通氣、血管活性藥物）、苯二氮卓類藥物給予特異性拮抗劑氟馬西尼、納洛酮促醒、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等綜合治療。洗胃治療患者在入急診搶救后給予洗胃一次，血液凈化治療選擇血液灌流（2 h）+血液透析（6 h）方式（根據(jù)患者病情常規(guī)治療1～3次）。

收集所有入組患者的病歷資料。①基線資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤、慢性腎臟?。?；②藥物相關(guān)信息：服藥-入院時(shí)間、服藥類型；③APACHEⅡ評(píng)分；④洗胃及血液凈化相關(guān)并發(fā)癥（吸入性肺炎、上消化道損傷/出血/穿孔、心律失常、墜積性肺炎、透析相關(guān)性導(dǎo)管感染）、心腦血管意外發(fā)生率；⑤昏迷時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、治療費(fèi)用、28 d病死率。比較各組指標(biāo)間的差異性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及繪圖，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床臨床資料比較

根據(jù)患者的治療方案分為保守治療組、洗胃組、血液凈化組和洗胃+血液凈化組。各組間的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣、血管活性藥物使用、藥物種類分布、服藥-就診時(shí)間、入院-洗胃時(shí)間、入院-血液凈化時(shí)間情況相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

與保守治療組和血液凈化組相比較，洗胃組和洗胃+血液凈化組的吸入性肺炎、上消化道損傷/出血/穿孔、心律失常發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血液凈化組和洗胃+血液凈化組較保守治療組和洗胃組的墜積性肺炎、心腦血管意外的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血液凈化組和洗胃+血液凈化組的透析導(dǎo)管相關(guān)感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

各組患者的預(yù)后相關(guān)指標(biāo)相比較，血液凈化組和洗胃+血液凈化組的昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、28 d病死率較保守治療組和洗胃組均顯著下降，但治療費(fèi)用并沒有顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血液凈化組和洗胃組+血液凈化組相比較，各指標(biāo)間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

急性中毒是急診科常見的急危重癥之一，是我國繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，約占總病死率的10%[4，7]。研究表明，在中國，藥物中毒的比例約占總中毒的20%，尤其是精神類藥物中毒，具有龐大的基數(shù)，已成為不容忽視的社會(huì)熱點(diǎn)問題[2]。

在中青年人群中，由于社會(huì)和家庭壓力，失眠、焦慮、抑郁的人數(shù)不斷增加，而老年患者罹患腫瘤、慢性疼痛性疾病、腦卒中后抑郁/焦慮狀態(tài)的人群基數(shù)也是非常龐大，精神類藥物因其療效好、藥性低、起效快的特點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用[8]。目前臨床常用的精神類藥物包括抗精神病藥物（氯丙嗪、奧氮平、利培酮）、抗抑郁藥（舍曲林、文拉法辛、米氮平）、抗焦慮藥（艾司唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮）等[9]。這類藥物大多具有高度親脂性，生物利用度大于90%，在口服后0.5～2.0 h即可達(dá)到血藥濃度高峰，半衰期時(shí)長24～72 h，主要經(jīng)過肝臟代謝、腎臟排泄，中毒的嚴(yán)重程度與藥物劑量密切相關(guān)，多呈劑量效應(yīng)關(guān)系[8]，短時(shí)間大劑量使用可發(fā)生重度毒性反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能嚴(yán)重障礙（意識(shí)喪失、休克、呼吸衰竭、惡性心律失常等），危及患者生命[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，85例重度中毒的患者合并有基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤、慢性腎臟病等）的比例在45.00%左右，往往這部分患者存在慢性肝、腎功能不全，這也是導(dǎo)致中毒嚴(yán)重程度增加的主要因素。

洗胃在急性中毒中的應(yīng)用已有200年的歷史，既往是搶救急性中毒中最廣泛的手段。近十余年來，國外循證醫(yī)學(xué)表明，經(jīng)口服急性中毒患者，多數(shù)未從洗胃中獲益，尤其是毒（藥）物毒性弱、中毒程度輕的急性中毒患者，相反增加其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于這類患者不主張洗胃[11]。然而，在我國，洗胃仍舊是清除胃內(nèi)毒物的常用方式[4]。2013年，在2003—2011年臨床毒理學(xué)雜志（Clinical Toxicology）發(fā)表的683篇關(guān)于洗胃的文章中指出，洗胃對(duì)患者明顯有害，而較少文獻(xiàn)表明能從洗胃中獲益，顯示洗胃獲益的文章幾乎全部來自中國的文獻(xiàn)，主要是探討洗胃在有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯中毒中的治療價(jià)值。這也就解釋了為什么洗胃在中國是清除胃內(nèi)毒物的常用方式，中國作為一個(gè)農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)藥中毒的比例達(dá)到總中毒的20%，在有機(jī)磷、百草枯等強(qiáng)毒物中毒早期，積極洗胃能夠顯著改善患者預(yù)后，所以上述觀點(diǎn)也有所偏倚[2，12-14]。這也使得一些急診醫(yī)生，甚至患者家屬都認(rèn)為洗胃是中毒最有效的治療手段，這也增加了非必要洗胃患者的比例。本研究也發(fā)現(xiàn)，針對(duì)急性精神類藥物中毒的患者，盡管是重度中毒的患者，洗胃并沒有顯著獲益，與保守治療的患者相比較，僅是縮短患者的昏迷時(shí)間，并沒有減少患者相關(guān)治療難度，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)，各組患者服藥到入院時(shí)間基本在2 h左右，盡管所有患者在入院后20 min內(nèi)即給予洗胃治療，但藥物也基本吸收入血，洗胃往往達(dá)不到預(yù)期效果。所以針對(duì)精神類藥物中毒的患者，洗胃的利弊需要進(jìn)行權(quán)衡。

血液凈化治療是搶救急性中毒的又一有效手段，通過血液透析、濾過、灌流、血漿置換等方式進(jìn)行毒物的清除[15-17]。2016年中國《急性中毒的診斷與治療專家共識(shí)》[4]指出，對(duì)于中毒劑量大，危及生命，中毒后合并多個(gè)器官功能不全或衰竭，毒物半衰期長的中毒患者，有條件、有適應(yīng)證時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化治療。結(jié)合精神類藥物的代謝特點(diǎn)，推薦此類藥物中毒可采用血液透析或血液灌流的形式進(jìn)行毒物的清除，在有效清除毒物的同時(shí)也能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，改善患者預(yù)后[4]。本研究也發(fā)現(xiàn)，血液凈化治療可顯著縮短患者的昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間及28 d病死率，且較保守治療組并沒有顯著增加治療費(fèi)用。另外，血液凈化治療作為目前臨床較常用的技術(shù)手段，隨著技術(shù)水平的提高，其并發(fā)癥包括血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心律失常、導(dǎo)管感染的發(fā)生率處于相對(duì)較低水平，可以作為一種有效、安全的搶救急性重度中毒的手段。

綜上所述，在急性重度精神類藥物中毒的治療中，洗胃往往不能獲得良好收益，反而增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而血液凈化治療能夠顯著改善患者預(yù)后，且不增加住院總費(fèi)用及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性及經(jīng)濟(jì)性較好，值得臨床應(yīng)用。