陳紅霞 李明秀 蘇 凱

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院老年科，四川 成都，610031）

睡眠障礙指睡眠時間不足、睡眠質(zhì)量差，難以維持日間社會活動功能[1]，如今大約有50%的老年人有睡眠問題，主要臨床表現(xiàn)有入睡輾轉(zhuǎn)難眠、入睡后睡眠質(zhì)量差、睡眠程度和時間等不足，或者容易驚醒，驚醒后再次入睡困難等。導致其發(fā)生的主要原因不外乎有個體生理因素、心理因素、基礎(chǔ)疾病、藥物使用情況、所處環(huán)境和不良睡眠習慣（睡前使用電子產(chǎn)品）等密切相關(guān)。而目前治療手段主要有藥物治療及非藥物治療；藥物治療有苯二氮卓類、抗抑郁藥、抗精神病藥、新型鎮(zhèn)靜催眠藥及褪黑素5種：（1）苯二氮卓類藥物如阿普唑侖、三唑侖等。（2）抗抑郁藥：①三環(huán)類抗抑郁藥（tieieadiperesatatTCA）：如丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、去甲替林等；②四環(huán)類抗抑郁藥（tracyclic antideressant）：如馬普替林與米安色林；③單胺氧化酶抑制藥（MAOI）：代表藥物為容馬氯貝胺；④選擇性5-HT再攝取抑制藥（selective serotoninreuptake inhibitors， SSRI）如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等；⑤其他新型抗抑郁藥：選擇性去甲腎上腺素與5-HT再攝取抑制（substances of serotonin andnoradrenaline reuptake inhibitors， SNRI），如文拉法辛和度羅西汀。（3）抗精神病藥：如氯丙嗪等。（4）新型鎮(zhèn)靜催眠藥：如佐匹克隆、唑吡坦等。（5）褪黑素為內(nèi)源性睡眠誘導劑。以上藥物療效肯定，起效快，但容易產(chǎn)生藥物依賴和日間遺留效應(yīng)，增加老年人跌倒風險，而驟然停藥可能會有戒斷綜合征。非藥物治療手段主要以心理行為干預(yù)治療、補充治療以及替代治療為主，心理行為治療包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制療法、放松療法、生物反饋法、認知行為治療等；補充、替代性治療則包括鍛煉、身心干預(yù)（冥想、太極、瑜伽、氣功等）、物理治療（經(jīng)顱電刺激、磁刺激）、光照治療等。沈涌等[2]認為，相對現(xiàn)代治療，傳統(tǒng)治療的整體效果更為突出。中醫(yī)治療睡眠障礙藥性平緩，緩慢起效，特別是通過辨證論治，個體化調(diào)理臟腑陰陽，促進患者心身健康恢復(fù)[3]。近年來，傳統(tǒng)中醫(yī)學不斷發(fā)展，越來越多的專家學者探索中醫(yī)藥在臨床上應(yīng)用的效果，中藥內(nèi)服湯劑及耳穴貼壓等特色治療手段均取得了很好的成效[4-5]，鑒于此，該課題研究的主要是采用安慰劑與隨機雙盲對照觀察設(shè)計，觀察柴胡桂枝湯聯(lián)合耳穴磁珠貼壓治療老年睡眠障礙營衛(wèi)不和證的臨床療效，探索治療老年睡眠障礙患者的中醫(yī)特色治療方法，體現(xiàn)中醫(yī)藥簡便廉效的特點。為臨床治療老年睡眠障礙提供新的治療思路和試驗數(shù)據(jù)，提高患者的生活質(zhì)量及幸福感，為睡眠障礙者提供另一條治療選擇，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月—2022年3月四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院）門診及住院部60例患者作為研究對象，將其分為綜合治療組和對照組，每組各30例。綜合治療組男9例，女21例；年齡65～85歲，平均年齡（77.37±6.83）歲；病程為3～32個月。對照組男14例，女16例；年齡65～85歲，平均年齡（72.87±5.93）歲；病程為3～32個月。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該課題研究遵循《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》[6]以及《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》[7]，入組前由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員與患者進行詳細溝通（完整、全面地向受試者說明有關(guān)臨床試驗的詳細情況，包括試驗的目的、程序、可能受益和風險、受試者權(quán)利和義務(wù)等），取得患者同意并簽訂知情同意書，獲得四川省第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 診斷標準

①西醫(yī)診斷標準參考《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[8]CCMD-3標準制定。

②中醫(yī)診斷標準：經(jīng)中醫(yī)診斷為不寐，中醫(yī)辨證符合營衛(wèi)不和證者，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[9]而制定。

1.2.2 納入標準

①主要臨床特征：以睡眠障礙為主要臨床特征，如入睡困難、睡眠程度淺、容易驚醒、易夢、早醒及醒后再次入睡困難、醒后疲乏不適或者白天倦怠無力；≥3次/周，持續(xù)1個月以上；以睡眠障礙引起顯著的苦惱、精神活動效率顯著降低以及社會活動功能障礙；不符合精神障礙的臨床癥狀或任何單類型軀體疾病的一部分。參考《中國精神疾病分類方案與診斷標準》CCMD-3標準制定。②中醫(yī)證候分級及記分方法：以中醫(yī)證候積分為標準，將病情分為輕中重三級；輕度≤7分；中度8～11分；重度≥12分[10]。③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PQSI）16～21分。④年齡65～85歲，男女均可。⑤無明顯視聽障礙。⑥能正確認識此次研究意義，自愿配合，并簽署相關(guān)的知情同意書。

1.2.3 排除標準

①全身性的疾?。喊人浴l(fā)熱、手術(shù)與疼痛等，以及外界環(huán)境干擾而導致者。②敏感體質(zhì)或?qū)Υ舜斡盟庍^敏者；③合并造血系統(tǒng)障礙、心血管疾病、肝腎功能不全等嚴重原發(fā)疾病或者癌癥疾病等；④近4周內(nèi)已服抗精神癥狀藥、抗抑郁癥狀藥、安神助眠藥或影響認知功能等藥物；⑤依據(jù)DSMIV標準診斷有精神障礙或顯著抑郁癥者。

1.2.4 剔除、中止、脫落標準

①剔除標準：納入此次課題研究后若有不符合納入該課題標準者或未按試驗方案規(guī)定者；資料未完善影響此次課題研究療效以及安全性者。

②中止試驗標準：該課題此次療程沒有結(jié)束，但出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或者過敏反應(yīng)者立即予以中止試驗，若已≥50%療程病例則統(tǒng)計療效。

③脫落標準：出現(xiàn)顯著變證者；受試者依從性差，影響安全性及有效性者；患者自愿退出者。

1.3 方法

①綜合治療組。柴胡桂枝湯合劑（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院生產(chǎn)）10 mL，3次/d，飯后30 min口服；藥物：柴胡15 g、桂枝15 g、白芍15 g、黨參30 g、黃芩15 g、法半夏15 g、遠志10 g、茯神10 g、石菖蒲15 g，大棗15 g，生姜5 g，炙甘草10 g。華佗牌磁珠耳穴貼壓：a.磁珠雙側(cè)耳穴；b.選穴。主穴：心、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌；配穴：腎上腺、肝、腎；c.方法：患者坐位或者半臥位，固定頭部，操作者站在患者面前或者側(cè)面，用75%酒精棉球拭擦耳廓后手持棉簽對準選取穴位按壓，視患者感覺反應(yīng)而確定選穴，用華佗牌磁珠對準所選耳穴貼后按壓，壓力適度，力量由輕到重，待患者自感耳廓疼痛或酸脹感即可，囑其可在午休和睡前按壓3～5 min[11]，每個穴位按壓至酸脹為宜，3～4次/d，單側(cè)耳廓貼壓后保持3 d后與對側(cè)交換進行，療程4周（28 d）。

②對照組（安慰劑）。巧克力棕色素10 g，苦味素5 g，純化水適量，攪拌均勻，加工成200瓶（100 mL/瓶)，飯后服10 mL，3次/d，飯后30 min口服，療程4周（28 d）。

1.4 觀察指標

主要療效指標。在治療前、第2周、第4周時兩組患者均采用匹茨堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）進行評分，總分21分，患者的睡眠質(zhì)量與PSQI得分呈負相關(guān)，以評估患者睡眠改善情況，如入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率以及使用安神助眠藥物，分值越高則體現(xiàn)總體睡眠質(zhì)量越差。

次要療效指標。在治療前、第2周、第4周時兩組患者均根據(jù)中醫(yī)證候評分標準將病情分為三級：輕度：中醫(yī)證候評分≤7分；中度：中醫(yī)癥狀評分8～11分；重度：中醫(yī)癥狀評分≥12分，評估患者癥狀改善情況、疾病療效判定標準（根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標準）。

安全性指標。治療前后進行基本生命體征監(jiān)測：體溫、靜息心率、呼吸、脈搏、血壓；三大常規(guī)（血液及大小便常規(guī)）、肝腎功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、間接膽紅素、血肌酐、血尿素氮）及ECG檢測。

收集不良數(shù)據(jù)（包括發(fā)生事件的時間、主要臨床癥狀、事件發(fā)生程度、持續(xù)時間及相應(yīng)處理措施與轉(zhuǎn)歸)，并及時判斷該事件與試驗藥物的因果關(guān)系，追蹤觀察并登記記錄。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用（）表示，兩組間的比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療2周后、4周后PQSI評分、中醫(yī)證侯評分比較

在第2周、第4周時，分別對兩組患者的PQSI評分及中醫(yī)證候積分進行獨立樣本t檢驗，綜合治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；患者治療前在PQSI評分及中醫(yī)證候評分方面進行獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前PQSI評分、中醫(yī)證候評分比較 （ ，分）

表1 兩組治療前PQSI評分、中醫(yī)證候評分比較 （ ，分）

組別例數(shù)PQSI評分中醫(yī)證候評分綜合治療組6019.30±1.589.23±1.14對照組6019.30±1.609.27±1.20 t 0.000-0.110 P 1.000 0.910

表2 兩組治療2周、4周后PQSI評分、中醫(yī)證候評分比較 （，分）

表2 兩組治療2周、4周后PQSI評分、中醫(yī)證候評分比較 （，分）

觀察指標組別綜合治療組對照組tP例數(shù)6060 PQSI評分治療2周后15.40±2.8617.57±1.80-3.520＜0.001治療4周后 5.27±0.83 8.03±1.03-11.450＜0.001中醫(yī)證候評分治療2周后10.90±3.1715.27±2.23-6.180＜0.001治療4周后 5.20±0.93 8.03±1.03-11.200＜0.001

2.2 兩組安全性指標比較

本研究過程中，發(fā)生不良事件2例，均對癥處理，與試驗藥物無因果關(guān)系，見表3。

表3 兩組安全性指標比較

3 討論

睡眠障礙也稱失眠，中醫(yī)學稱之“不寐”，以入睡困難，或者寐而不酣，時寐時醒、醒后不能再寐，重則徹夜難寐為主癥[12]，《內(nèi)經(jīng)》有云“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，失眠原因有三：①邪客于臟，營衛(wèi)失調(diào)；②臟腑虛損，陰陽失調(diào)。病位在心，但與肝、膽、脾、胃及腎密切有關(guān)；③他病影響：如嘔吐、腹部脹滿、咳喘等。經(jīng)相關(guān)研究證實，良好睡眠利于促進身體新陳代謝、延緩衰老、緩解疲勞以及增強免疫力等[13]，以中醫(yī)辨證論治為指導的綜合治療比單一應(yīng)用西藥，療效更為明顯[14]。

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，我科全國名中醫(yī)陳學忠主任醫(yī)師在其基礎(chǔ)上加入遠志、茯神和石菖蒲后長期應(yīng)用于臨床，醫(yī)院門診及住院老年睡眠障礙患者使用該方湯劑獲得較好療效，因其物美價廉、療效確切，為我科臨床醫(yī)師推崇方劑之一。

該方主要以各取半量桂枝湯和小柴胡湯組成；小柴胡湯和解少陽，暢氣機、樞營衛(wèi)、調(diào)脾胃，桂枝湯“外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)得之，化氣調(diào)陰陽”，兩方合用使氣機調(diào)暢，營衛(wèi)氣血調(diào)達而陰平陽秘。

全方主要由柴胡、桂枝、白芍、茯神木、石菖蒲、黃芩、黨參、法半夏、炙甘草、大棗和生姜組成。其中，方中柴胡，味苦、辛，性微寒。歸肝、膽經(jīng)，解表退熱，疏肝解郁，升舉陽氣。黃芩，味苦性寒，歸肺、膽、脾、胃、大腸、小腸經(jīng)。可清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎。桂枝，味辛、甘，性溫歸心肺膀胱經(jīng)，有發(fā)汗解表，溫經(jīng)通脈，助陽化氣；白芍，苦酸甘，微溫，歸肝脾經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平肝止痛，斂陰止汗；《本草備要》謂其：“輕，解肌調(diào)營衛(wèi)”，《本草發(fā)揮》曰：“芍藥之酸，收斂津液而益榮”。血可以化神，人血氣充盛則精神充沛，神志清晰，思維敏捷?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居”。半夏辛溫、有毒，歸脾胃肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消腫散結(jié)之功效。其用于治療失眠癥首見于《靈樞·邪客》指出“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”[15]，現(xiàn)代藥理研究也認為，半夏對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，能有一定鎮(zhèn)靜催眠功效；黨參、大棗、炙甘草，味甘、益氣健脾；生姜“下氣”[16]，四藥合用，助中焦脾胃之樞轉(zhuǎn)；遠志苦辛、微溫，歸心腎肺經(jīng)，寧心安神、祛痰開竅；茯神甘淡平，歸心脾腎經(jīng)，利水滲濕，健脾安神；石菖蒲辛苦溫，歸心胃經(jīng)，化濕和胃、開竅豁痰，醒神益智。諸藥合用共有調(diào)和營衛(wèi)、和解陰陽、安神定志之功效。

對于耳穴的選擇，《靈樞·口問》篇記述：耳者，宗脈之所聚也。《靈樞·厥病》有相關(guān)耳穴治療疾病，如“厥頭痛，頭痛甚，耳前后脈涌有熱，瀉出其血，后取足少陽[17]”。耳廓形似倒臥的嬰兒，人體各部位之間的生理功能一旦失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通，其相應(yīng)部位就會出現(xiàn)反應(yīng)點[18]。在這些反應(yīng)點上進行貼壓刺激，可以加強反射弧的傳導，即從反應(yīng)點或穴位上的末梢感受器→傳入 N→中樞→傳出 N→再傳達到末梢效應(yīng)器，使人體反射弧傳導增強，刺激周圍循環(huán)系統(tǒng)與組織器官的活動功能，從而改善癥狀。耳穴貼壓治療失眠的機理在于調(diào)理臟腑功能，平衡陰陽氣血[19]。柴胡桂枝湯即簡便廉效，又體現(xiàn)中醫(yī)“隨證加減”特點；耳穴磁珠貼壓持久刺激，療效穩(wěn)定，兩者疊加使用，安全性較高[20]。郭錦榮等[21]證實中醫(yī)治療在臨床的應(yīng)用具有獨特的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療前性別、年齡、不良反應(yīng)等方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，綜合治療組PSQI總分低于對照組（P＜0.05）。柴胡桂枝湯加耳穴磁珠貼壓，該方案可明顯提高老年人營衛(wèi)不和型睡眠質(zhì)量的作用，很好體現(xiàn)出中醫(yī)藥簡便廉效的優(yōu)勢，該方法值得應(yīng)用，也為睡眠障礙患者治療提供另一條治療選擇。

同時，本研究也存在一定不足，樣本量偏小，期待未來的研究中可多中心、大樣本量，進一步臨床觀察。