鄭真發(fā) 許曉明

（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院神經外科，山東 棗莊，277000）

高血壓腦出血（HICH）為臨床常見病，具有發(fā)病急、進展迅速等特點，可引起突然頭痛、惡心嘔吐、肢體偏癱等多種癥狀，且癥狀的嚴重程度與出血速度、出血量存在明顯關系，若不及時治療，不僅神經功能出現明顯障礙，甚至可危及生命[1-2]?；坠?jié)區(qū)為HICH常見出血部位，該類患者常出現典型的三偏體征，即肢體偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等，還可及時開展針對性治療，阻止腦出血持續(xù)進展，以減輕神經功能障礙。軟通道穿刺引流術為基底節(jié)區(qū)HICH常用治療方法，其屬于微創(chuàng)術式，創(chuàng)傷小、操作簡單，可穿刺進入血腫腔，實現血腫的抽吸引流，從而減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，并降低顱內壓，以改善患者神經功能，促進疾病癥狀消失[3-4]。但該手術仍存在一定并發(fā)癥發(fā)生風險，長期隨訪發(fā)現部分患者術后易并發(fā)癲癇。而癲癇的出現可引起大腦神經元異常放電，不僅誘發(fā)肢體抽搐、行為障礙及意識喪失等癥狀，持續(xù)、反復發(fā)作下，又可進一步加重腦神經損傷，甚至可出現認知功能障礙，影響患者預后[5-6]。因此，臨床還需明確基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)作的相關高危因素，以便于臨床早期識別高危群體，從而開展針對性的防治措施，降低癲癇發(fā)生風險，以更好改地善患者生活質量。鑒于此，本研究旨在分析基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生情況及相關高危因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2023年1月棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院收治的118例基底節(jié)區(qū)HICH患者臨床資料，其中，男62例，女56例；年齡51～78歲，平均年齡（62.58±4.69）歲?；颊呒凹覍僦橥庋芯績热?。本研究經棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國腦出血診治指南（2019）》[7]中診斷標準，且出血部位為基底節(jié)區(qū)；②出血量＞30 mL；③均行軟通道穿刺引流術；④首次發(fā)病。

排除標準：①肝腎衰竭；②合并感染；③伴顱部外傷；④顱內腫瘤等引起的出血；⑤既往有癲癇史；⑥伴重要臟器功能障礙；⑦存在免疫系統(tǒng)缺陷。

1.3 方法

①手術方法。所有患者均完善相關檢查，開展軟通道穿刺引流術治療，取仰臥位，麻醉后，借助頭部CT輔助定位，測量頭皮至血腫中心的距離，明確穿刺深度；穿刺點選取發(fā)際內2 cm、中線旁開2 cm，過程中避開矢狀竇，顳部穿刺點避開顳淺動脈和側裂血管，依據定位方法計算出最大層面線、穿刺點指向靶點的方向線；以電鉆鉆孔后，將引流管按定位線自穿刺點向血腫腔內穿刺，至預先確定深度，與引流裝置連接，先進行血腫液態(tài)部分的抽吸，抽吸1/3后持續(xù)引流，期間可依據情況注入尿激酶混合液（尿激酶+0.9%氯化鈉溶液）2 mL，夾閉 2 h后再開放引流；術后定期復查顱腦CT，明確血腫引流情況，待血腫清除后可拔除引流管。術后仍需做好顱內降壓、抗感染等基礎治療。②資料收集。所有患者均依據術后2周是否發(fā)生癲癇分為兩組，收集兩組年齡、性別、吸煙史（連續(xù)吸煙6個月以上）、飲酒史（連續(xù)飲酒6個月以上）、合并糖尿病、高血壓病程、入院時神經功能缺損評分（NIHSS）、入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）、術前血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、術前白介素-6（IL-6）、術前神經元特異性烯醇化酶（NSE）、術后再出血、血腫體積、腦積水、術后腦電圖（檢查指標不在正常范圍）、術后電解質等多方面基礎資料，先行單因素分析，獲得有統(tǒng)計學差異的項目后再行Logistic回歸分析，獲得影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的獨立危險因素。③質量控制。參與研究人員均接受專業(yè)化培訓，熟知資料收集方法、流程等情況，收集完畢后由專人核對，確保數據準確。

1.4 觀察指標

①癲癇發(fā)生情況。統(tǒng)計118例患者術后癲癇發(fā)生情況。②影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的因素分析：依據癲癇發(fā)生情況分為兩組，收集兩組基線資料，開展Logistic回歸分析，獲得影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的獨立危險因素。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，用t檢驗,多因素使用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 癲癇發(fā)生情況

118例患者中術后共29例發(fā)生癲癇，發(fā)生率為24.58%（29/118）。

2.2 影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的單因素分析

兩組高血壓病程、術后再出血、血腫體積、術后腦電圖、術后電解質、入院時NIHSS評分、術前TNF-α水平、術前IL-6水平、術前NSE水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的單因素分析 [n（%）/（）]

表1 影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的單因素分析 [n（%）/（）]

影響因素例數癲癇組（n=29）非癲癇組（n=89）χ2/tP年齡≥65歲 5013（44.83）37（41.57） 0.095 0.758＜65歲 6816（55.17）52（58.43）性別男 6217（58.62）45（50.56） 0.570 0.450女 5612（41.38）44（49.44）吸煙史有 7018（62.07）52（58.43） 0.120 0.729無 4811（37.93）37（41.57）飲酒史有 5915（51.72）44（49.44） 0.046 0.831無 5914（48.28）45（50.56）合并糖尿病是 6016（55.17）44（49.44） 0.288 0.592否 5813（44.83）45（50.56）高血壓病程≥8年 5720（68.97）37（41.57） 6.573 0.010＜8年 61 9（31.03）52（58.43）術后再出血有 2115（51.72） 6（6.74）30.253＜0.001無 9714（48.28）83（93.26）血腫體積≥60 cm3 4820（68.97）28（31.46）12.750＜0.001＜60 cm3 70 9（31.03）61（68.54）腦積水有 5113（44.83）38（42.70） 0.041 0.841無 6716（55.17）51（57.30）術后腦電圖異常 4221（72.41）21（23.60）22.739＜0.001正常 76 8（27.59）68（76.40）術后電解質異常 5620（68.97）36（40.45） 7.133 0.008正常 62 9（31.03）53（59.55）入院時NIHSS評分（分）11811.25±1.24 7.85±1.1213.826＜0.001入院時GCS評分（分）118 8.49±1.15 8.53±1.17 0.161 0.873術前TNF-α水平（ng/L）11858.69±5.4234.58±3.4228.222＜0.001術前IL-6水平（ng/L）118175.41±15.38150.41±13.42 8.401＜0.001術前NSE水平（U/mL）11868.95±6.5440.52±4.3526.765＜0.001

2.2 影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的多因素分析

多因素顯示，高血壓病程≥8年、術后再出血、血腫體積≥60 cm3、術后腦電圖異常、術后電解質異常、入院時NIHSS評分高、術前TNF-α水平高、術前IL-6水平高、術前NSE水平高為影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的高危因素（P＜0.05且OR＞1），見表2、表3。

表2 基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的影響因素變量賦值情況

表3 影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的多因素分析

3 討論

HICH病因復雜，臨床認為血管長期處于高血壓狀態(tài)下會促使血管內膜下基質腫脹、脂質沉淀，并導致內膜與彈力層間形成無結構物質，大幅降低血管壁彈力[8-9]。同時，高血壓狀態(tài)下可引起動脈發(fā)生纖維樣或玻璃樣改變，使得血管壁強度進一步下降。在上述病理變化狀態(tài)下，若患者過度體力勞動或情緒出現較大波動，則可促使病變的血管破裂出血，而此狀態(tài)下一旦患者情緒波動過大或從事體力勞動，則可導致腦血管破裂出血[10-11]。基底節(jié)區(qū)為腦出血的常見部位，還需明確診斷后及早治療，減輕腦功能障礙。軟通道穿刺引流術為基底節(jié)區(qū)HICH常用術式，借助CT完成定位，可實現血腫腔的精準穿刺，從而在快速清除顱內血腫的同時避免損傷周圍腦組織，且該手術用時短，對腦損傷小，有助于保護神經功能[12-13]。但手術畢竟屬于創(chuàng)傷性操作，又可進一步刺激腦組織，使得部分患者術后易出現癲癇，加重病情進展，影響整體預后[14-15]。因此，還需盡早明確癲癇發(fā)生的高危因素，便于早期防治措施制訂，減少癲癇發(fā)生。

多因素顯示，高血壓病程≥8年（OR=3.123，95%置信區(qū)間=1.279～7.624）、術后再出血（OR=14.821，95%置信區(qū)間=4.918～44.668）、血腫體積≥60 cm3（OR=4.841，95%置信區(qū)間=1.958～11.968）、術后腦電圖異常（OR=8.500，95%置信區(qū)間=3.287～21.979）、術后電解質異常（OR=3.272，95%置信區(qū)間=1.339～7.994）、入院時NIHSS評分高（OR=5.812，95%置信區(qū)間=2.491～33.561）、術前TNF-α水平高（OR=15.139，95%置信區(qū)間=3.754～72.511）、術前IL-6水平高（OR=3.506，95%置信區(qū)間=1.500～28.198）、術前NSE水平高（OR=13.754，95%置信區(qū)間=3.879～50.994）為影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的高危因素。①高血壓病程≥8年：高血壓病程越長，血壓波動帶來的損傷越明顯，長期處于該狀態(tài)下，會引起腦小動脈血管舒縮障礙，促使其出現玻璃樣變化，并可縮小血管內徑，使得血管狹窄，影響周圍腦組織的供血，故腦出血后更易出現周圍組織能量代謝紊亂現象，加之手術刺激，故腦功能紊亂風險高，術后易并發(fā)癲癇[16]。②術后再出血：術后再出血可再次損傷腦組織，加重腦神經元缺血、缺氧，能量代謝障礙風險高，易出現中樞神經元興奮性及抑制性紊亂，導致神經元異常放電，增加癲癇發(fā)生風險。③術后腦電圖異常：術后腦電圖異常提示神經元存在異常興奮，會促進大腦神經元出現異常放電現象，從而增加癲癇發(fā)生風險。④術后電解質異常：電解質異常會降低細胞膜穩(wěn)定性，使得神經元的興奮閾值下降，腦組織更易出現陣發(fā)性放電，增加癲癇發(fā)生風險。⑤血腫體積≥60 cm3：血腫體積越大，則對周圍腦組織的壓迫越嚴重，病變過程中會擠壓供血動脈，造成周圍腦組織缺氧、神經元壞死、水腫等一系列病理變化，增加術后癲癇發(fā)生風險。⑥術前TNF-α水平高、術前IL-6水平高：TNF-α、IL-6均為常見炎性因子，兩者水平能夠反映腦部炎性反應狀態(tài)，原則上腦出血量越大、腦組織損傷越明顯，則上述炎性因子水平越高，且處于高炎性反應狀態(tài)下會加重血管內細胞內及神經細胞損傷，使得腦水腫及神經細胞凋亡更為嚴重化，故術后癲癇發(fā)生風險高[17]。⑦術前NSE水平高：NSE廣泛存在于神經細胞及神經內分泌細胞內，當上述細胞出現損傷后，則可大量釋放入血，敏感反映神經元損傷狀況，故其水平越高則表示神經元損傷越嚴重，更易出現神經元功能紊亂現象，增加術后癲癇發(fā)生風險。

綜上所述，高血壓病程≥8年、術后再出血、血腫體積≥60 cm3、術后腦電圖異常、術后電解質異常、入院時NIHSS評分高、術前TNF-α水平高、術前IL-6水平高、術前NSE水平高為影響基底節(jié)區(qū)HICH經軟通道穿刺引流術后癲癇發(fā)生的高危因素，還需臨床加以重視，及早識別高危因素，做到針對性防治。