馬慧敏,陳東科,曾曉艷,陳 葳,孫立穎,鄭 波

(1. 北京大學第一醫(yī)院臨床藥理研究所,北京 100034; 2. 北京醫(yī)院檢驗科,北京 100730; 3. 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科,陜西 西安 710061; 4. 北京大學第一醫(yī)院檢驗科,北京 100034)

毗鄰顆粒鏈菌(Granulicatellaadiacens)為兼性厭氧革蘭陽性球菌,Frenkel等[1]在1961年首次于亞急性細菌性心內膜炎和中耳炎患者的血培養(yǎng)中分離獲得,是顆粒鏈菌屬中最常見的一種,呈卵圓形、球桿狀或桿狀,單個或短鏈排列,其形態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)相關,生長緩慢,屬于營養(yǎng)變異鏈球菌(nutritionally variantStreptococcus, NVS),需要補充巰基化合物滿足其生長需求或與其他細菌共生長[2],如嗜血桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等,這些細菌提供鹽酸吡哆醛,幫助毗鄰顆粒鏈菌生長,形成衛(wèi)星菌落現象[3-5]。毗鄰顆粒鏈菌可導致菌血癥、敗血癥和心內膜炎等,但因培養(yǎng)困難,抗菌藥物使用等原因,臨床分離菌株數少。本研究收集全國細菌耐藥監(jiān)測網(China Antimicrobial Resistance Survei-llance System, CARSS)成員單位的數據,分析2014—2021年血標本分離毗鄰顆粒鏈菌的耐藥性變遷,為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 細菌來源 2014—2021年CARSS成員單位上報的所有血標本分離的毗鄰顆粒鏈菌數據,經系統(tǒng)自動審核和人工審核后,以保留每例患者毗鄰顆粒鏈菌第一株的原則剔除重復菌株后納入分析。2014—2021年全國上報數據基本合格納入分析的成員單位數量分別為1 110、1 143、1 273、1 307、1 353、1 375、1 371、1 373所。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗 細菌鑒定采用手工方法或自動化檢測儀鑒定到菌種,藥敏試驗方法包括紙片擴散法、自動化儀器法和E-test法,藥敏試驗結果參考美國臨床實驗室標準化協會American Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)[6]標準判斷。

1.3 質量控制 按照CLSI要求進行質量控制。質控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC 29213, 肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.4 數據分析 應用WHONET 5.6軟件,分析血標本分離毗鄰顆粒鏈菌數量變化及對不同抗菌藥物耐藥性變遷。

2 結果

2.1 毗鄰顆粒鏈菌年度檢出情況 2014—2021年所有標本分離毗鄰顆粒鏈菌分別為262、411、419、266、345、468、469、488株,其中血標本分離的菌數分別為83、98、107、89、116、137、152、143株,2017年后呈逐漸增多趨勢。2014—2021年血標本分離的毗鄰顆粒鏈菌菌株數變化趨勢見圖1。

圖1 2014—2021年CARSS全部標本及血標本分離毗鄰顆粒鏈菌菌株數變化趨勢

2.2 抗菌藥物敏感結果 血標本分離毗鄰顆粒鏈菌對萬古霉素敏感率為100%,對美羅培南的敏感率為93.7%,對頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟的敏感率為90%左右,對左氧氟沙星的敏感率為82.8%,對青霉素的敏感率為65.0%,對紅霉素和克林霉素的敏感率較低,分別為32.7%、46.8%。2014—2021年毗鄰顆粒鏈菌對青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、紅霉素、左氧氟沙星、氯霉素、克林霉素敏感率均有不同程度上升,對頭孢吡肟、美羅培南敏感率有所下降。見表1。

表1 2014—2021年CARSS血標本分離毗鄰顆粒鏈菌對抗菌藥物的敏感結果

3 討論

毗鄰顆粒鏈菌屬于NVS,為無芽胞、兼性厭氧的革蘭陽性球菌,存在于口腔、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)正常菌群中[2]。但由于其營養(yǎng)要求高,不易生長,或生長緩慢,采用標準培養(yǎng)基敏感性差[7-8],臨床上較少分離到該菌。據估計,顆粒鏈球菌屬所致的感染性心內膜炎占鏈球菌感染的3%～5%[4-5,9]。但由于這類細菌對營養(yǎng)的特殊要求,近1/3的顆粒鏈球菌感染心內膜炎病例血培養(yǎng)呈陰性,還有部分血培養(yǎng)假陰性(即血培養(yǎng)陽性,但轉種后不生長)和鑒定錯誤的病例,因此,NVS心內膜炎病例的真實數量可能被嚴重低估[4-5,9-10]。

隨著研究進一步深入,顆粒鏈球菌屬所導致的疾病日益引起人們的重視。本研究發(fā)現,2014—2021年全國每年血標本臨床分離毗鄰顆粒鏈菌為83～152株,且在2017年后呈逐漸增多趨勢,說明在我國越來越多的人認識到毗鄰顆粒鏈菌會導致各系統(tǒng)的嚴重感染。因該類菌應用標準培養(yǎng)基和檢測方法檢出率較低,很容易被忽視,微生物工作人員必須提高警惕,當革蘭染色顯示有微生物細胞但培養(yǎng)結果呈陰性時,應懷疑NVS,盡早采用適當的補充營養(yǎng)培養(yǎng)基和可靠的檢測系統(tǒng)進行分離。

由于毗鄰顆粒鏈菌定植于口腔,可存在于牙菌斑中,引起牙髓感染和牙周膿腫等疾病[11],患者可在牙科操作后出現菌血癥[12]或感染性心內膜炎[13-14]。Christensen等[3]從97例患者中分離獲得的乏營養(yǎng)球菌和顆粒鏈球菌屬主要來自血標本,但有3例來自眼部潰瘍標本,58%患者診斷患有感染性心內膜炎,26%患者診斷患有菌血癥或敗血癥,提示該類菌與感染關系密切。因此,雖然顆粒鏈球菌屬感染并不常見,但其與菌血癥和感染性心內膜炎明顯相關。目前,顆粒鏈球菌引起感染性心內膜炎的機制尚不完全清楚。普遍認為心臟的病理情況是導致感染的主要因素之一[7,14],而口腔健康不佳、過去6個月內的牙科操作可能促進感染性心內膜炎的發(fā)生[15]。毗鄰顆粒鏈菌與心臟瓣膜的結合能力強,最常累及主動脈瓣和二尖瓣,且治療較困難,常出現治療失敗的案例,約1/4的患者最終需要人工瓣膜置換治療[16]。研究發(fā)現,顆粒鏈球菌感染導致的感染性心內膜炎患者的病情惡化經常比腸球菌或草綠色鏈球菌更為嚴重,治療更為困難[4,17],盡管給予了合適的抗菌藥物治療,但其復發(fā)率仍達41%[18]。Senn等[14]指出,在老年患者中,顆粒鏈球菌屬的致病性和病死率更高,應引起臨床工作者的高度重視。及早分離這些細菌以及進行聯合瓣膜置換手術可以減少感染性心內膜炎的病死率。

除去上述菌血癥、感染性心內膜炎外,顆粒鏈球菌屬還可引起多種感染,包括腹膜透析相關性腹膜炎[19]、自發(fā)性腹膜炎[20]、感染性顱內動脈瘤[13]、化膿性關節(jié)炎[21-22]、骨髓炎[23-24]、乳房假體移植術后感染[25]、全膝關節(jié)成型術后感染[26]、腦膿腫[27]、膿胸[28]、中樞神經系統(tǒng)感染[29-30]、腦膜炎[31]、角膜炎[32]、眼內炎[33]、上頜竇炎[34]、尿道感染[35]、股動脈血栓[15]。

顆粒鏈球菌屬細菌所致感染治療較困難,臨床微生物實驗室對顆粒鏈球菌屬沒有常規(guī)進行抗菌藥物的敏感性測試,根據體外數據,約40%的分離株對青霉素敏感,其中超過50%的分離株處于中間范圍,萬古霉素是唯一一種未發(fā)現對其產生耐藥的抗菌藥物[36]。顆粒鏈菌感染經驗性使用青霉素和慶大霉素抗感染治療往往耐藥,常延誤抗感染治療或導致抗感染療程不足。與在革蘭陽性球菌的其他屬中觀察到的情況類似,顆粒鏈球菌屬對青霉素耐藥,導致使用青霉素治療顆粒鏈球菌屬引起的嚴重感染療效不確定。毗鄰顆粒鏈球菌心內膜炎的治療失敗率接近40%,復發(fā)率為17%[36-38]。在一項調查中,NVS感染的病死率為9.0%[39]。

英國抗菌化學學會建議,使用大劑量青霉素G和慶大霉素治療顆粒鏈球菌屬心內膜炎的療程為4～6周[40]。歐洲心臟病學會建議使用青霉素G、頭孢曲松或萬古霉素治療6周,前2周聯合氨基糖苷類[41]。因此,通常需要使用青霉素或頭孢曲松和氨基糖苷類進行4～6周的聯合抗感染治療[42-44]。美國心臟協會還建議使用氨芐西林、青霉素或頭孢曲松(如果敏感)加慶大霉素的聯合治療,僅當患者不能耐受青霉素G或氨芐西林時,才選用萬古霉素。選用萬古霉素時,可不聯合慶大霉素進行治療[42]。

顆粒鏈球菌屬細菌藥物敏感性測試操作技術要求高,結果也不夠準確,相應報道往往缺乏一致性[45-47]。CLSI提出,臨床工作者首先應按照指南推薦方案治療顆粒鏈球菌屬細菌所致感染性心內膜炎,只有特殊病例需要時才進行藥敏測試。一項研究[48]調查了臨床分離的109株毗鄰顆粒鏈菌的抗菌藥物敏感性,毗鄰顆粒鏈菌對青霉素的敏感率為34%,對頭孢曲松、頭孢噻肟的敏感率分別為22%、10%,對頭孢吡肟的敏感率是3%,對美羅培南的敏感率為87%,對左氧氟沙星的敏感率為97%,對克林霉素、紅霉素的敏感率分別為50%、80%,所有分離株均對萬古霉素敏感。本研究結果亦顯示,毗鄰顆粒鏈菌對青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類均呈現不同程度耐藥,未發(fā)現對萬古霉素耐藥的菌株。

綜上所述,本研究發(fā)現我國血標本臨床分離毗鄰顆粒鏈菌檢出率呈上升趨勢,該菌對青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類均可出現耐藥情況,但未發(fā)現對萬古霉素耐藥的菌株。因此,血培養(yǎng)陽性、經革蘭染色呈短鏈或成對狀的陽性球菌或球桿菌(部分菌體細胞可呈典型的桿菌形態(tài)),在血平板上不生長或生長緩慢,微生物工作者應考慮可能為顆粒鏈球菌,可以加做衛(wèi)星試驗,有條件的實驗室可以應用16S rRNA基因測序技術輔助鑒定,在血平板中加入鹽酸吡哆醛可以促進這些細菌的生長。雖然顆粒鏈球菌的耐藥性逐漸增加,但青霉素聯合慶大霉素仍然是通常推薦的治療方法。對臨床工作者而言,盡早認識并檢出顆粒鏈球菌,根據患者感染的具體因素選用合適的抗菌藥物和適當的手術管理,必要時進行藥敏檢測,并根據治療情況延長抗感染療程,再加上密切的臨床隨訪和炎癥標志物監(jiān)測,將有助于臨床及時診斷和治療,有望提高毗鄰顆粒鏈菌血流感染的早期診斷率,降低毗鄰顆粒鏈菌血流感染的病死率。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。