袁倩倩,秦 微,周志劍,王 娜

(1. 新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院院內(nèi)感染管理辦公室; 2. 重癥醫(yī)學(xué)科; 3. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,新疆 庫爾勒 841000)

醫(yī)院獲得性感染是影響全球數(shù)百萬人健康的一項(xiàng)復(fù)雜公共衛(wèi)生問題,也是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)患者高發(fā)病率和高病死率的常見并發(fā)癥之一。ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染,會(huì)延長住院時(shí)間,增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),耗費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源,甚至危及患者生命[1-3]。ICU醫(yī)院感染發(fā)病率是普通科室的9倍[4],其中器械相關(guān)感染占比高達(dá)50%[1],病死率也高于無插管患者[5]。

目標(biāo)性監(jiān)測是前瞻性研究,是對高風(fēng)險(xiǎn)人群、高發(fā)感染部位、高感染風(fēng)險(xiǎn)部門醫(yī)院感染及其風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測手段之一[6],也是風(fēng)險(xiǎn)評估中效果評價(jià)的重要方法。研究[7]表明,通過目標(biāo)性監(jiān)測,將有效措施貫穿到診療、護(hù)理全過程,可以顯著控制和降低醫(yī)院感染。本文通過對2019—2021年ICU前瞻性目標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析,為ICU醫(yī)院感染防控提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 監(jiān)測對象 收集2019年1月—2021年12月某三甲醫(yī)院ICU住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):入住ICU時(shí)間≥48 h及轉(zhuǎn)科48 h內(nèi)的患者。參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]進(jìn)行醫(yī)院感染診斷。

1.2 監(jiān)測方法

1.2.1 資料收集 按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》WS/T 312—2009[6]開展ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測。資料收集由科室監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院感染管理專職人員共同完成。監(jiān)控護(hù)士每日固定時(shí)間10:00填寫《ICU患者日志》,包括新入住患者例數(shù)、在住患者例數(shù)、留置導(dǎo)尿管患者例數(shù)、中心靜脈插管患者例數(shù)、使用呼吸機(jī)患者例數(shù)、醫(yī)院感染例數(shù)。醫(yī)院感染管理專職人員每周五上午在監(jiān)控醫(yī)生現(xiàn)場幫助下根據(jù)“臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”對ICU在院患者的病情進(jìn)行評定,記錄在《ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表》中。醫(yī)院感染管理專職人員每日通過醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測在科和轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi)的患者醫(yī)院感染(包括器械相關(guān)感染)情況并記錄。

1.2.2 監(jiān)測內(nèi)容 開展綜合ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測,主要內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率、醫(yī)院感染日發(fā)病(例次)率、平均病情嚴(yán)重程度(ASIS)、調(diào)整感染發(fā)病率、科室常見病原菌分布情況、器械使用率、器械相關(guān)感染日發(fā)病率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)日發(fā)病率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection, CAUTI)日發(fā)病率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)日發(fā)病率等。

醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率=指定時(shí)間段內(nèi)住院患者中新發(fā)醫(yī)院感染(例次)數(shù)/同期住院患者總例數(shù)×100%。

醫(yī)院感染日發(fā)病(例次)率=指定時(shí)間段內(nèi)住院患者中新發(fā)醫(yī)院感染(例次)數(shù)/同期住院患者住院總?cè)諗?shù)×1 000‰。

調(diào)整感染發(fā)病率=患者(例次)感染發(fā)病率/ASIS。

調(diào)整感染日發(fā)病率=患者(例次)日感染發(fā)病率/ASIS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染和感染部位分布情況 2019年1月—2021年12月共監(jiān)測ICU患者2 302例,發(fā)生醫(yī)院感染120例,138例次,醫(yī)院感染發(fā)病率為5.21%,發(fā)病例次率為5.99%。連續(xù)三年ICU的醫(yī)院感染發(fā)病率、發(fā)病例次率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦≡嚎?cè)諗?shù)為17 055 d,醫(yī)院感染日發(fā)病率為7.04‰,醫(yī)院感染日發(fā)病例次率為8.09‰。經(jīng)ASIS調(diào)整后,以2020年調(diào)整感染日發(fā)病例次率最低,見表1。感染部位以下呼吸道、泌尿道為主,分別占比69.57%、20.29%,見表2。

表1 2019—2021年ICU醫(yī)院感染情況

表2 2019—2021年醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比

2.2 醫(yī)院感染病原菌分布情況 從ICU醫(yī)院感染患者標(biāo)本中分離的病原菌(剔除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株)以革蘭陰性菌(74.40%)為主,其次為革蘭陽性菌(18.40%)和真菌(7.20%)。排名居前五位的病原菌分別為鮑曼不動(dòng)桿菌(41.60%)、肺炎克雷伯菌(12.80%)、大腸埃希菌(9.60%)、屎腸球菌(8.80%)、銅綠假單胞菌(7.20%),見表3。

表3 2019—2021年醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成比[株(%)]

醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率為94.17%,三年間醫(yī)院感染診斷病原學(xué)送檢率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.208,P=0.201),見表4。

表4 2019—2021年醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢情況

2.3 器械使用、器械及非器械相關(guān)醫(yī)院感染情況 患者總住院日數(shù)為17 055,中央靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)使用率分別為69.53%、87.99%、33.89%,各年份三管相關(guān)使用率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見表5。CRBSI、CAUTI、VAP發(fā)病率依次為0.34‰、1.47‰、8.65‰,CRBSI、CAUTI、VAP占醫(yī)院感染比例分別為2.90%、15.94%、36.23%。器械相關(guān)感染占醫(yī)院感染比例呈逐年下降趨勢(χ2=17.154,P<0.001),尤以VAP感染下降明顯(χ2=9.077,P=0.011),見表6。非器械相關(guān)的醫(yī)院獲得性感染中肺部感染的比例由23.53%上升至46.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.032,P=0.049)。

表5 2019—2021年器械使用及相關(guān)感染情況

表6 2019—2021年器械及非器械相關(guān)感染情況

3 討論

本研究顯示,某三甲醫(yī)院ICU醫(yī)院感染發(fā)病率為5.21%,醫(yī)院感染發(fā)病例次率為5.99%,與劉思娣等[9]研究結(jié)果接近,低于王云等[1]的研究結(jié)果?；颊哚t(yī)院感染日發(fā)病率為7.04‰,醫(yī)院感染日發(fā)病例次率為8.09‰,均低于國內(nèi)研究水平(14.85‰～20.26‰)[9-10]。三年目標(biāo)性監(jiān)測發(fā)現(xiàn),科室收治的患者病情雖逐年嚴(yán)重(ASIS評分),但醫(yī)院感染發(fā)病率有下降趨勢,其中以器械相關(guān)感染下降明顯。分析其下降原因主要有兩個(gè)方面:第一,2019年5—12月ICU參與復(fù)旦大學(xué)詢證護(hù)理中心舉辦的第四期項(xiàng)目“成人ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的最佳實(shí)踐”,2020年形成一套完整的護(hù)理措施;第二,醫(yī)院感染辦公室于2020年成功獲批一項(xiàng)院級(jí)科研項(xiàng)目“ICU多耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在患者周圍環(huán)境的分布與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性分析”,醫(yī)院感染專職人員定期和不定期進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣,提高了科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施的依從性。

本研究結(jié)果顯示,ICU醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌(74.40%)為主,其次是革蘭陽性菌(18.40%)和真菌(7.20%),占比居前五位分別為鮑曼不動(dòng)桿菌(41.60%)、肺炎克雷伯菌(12.80%)、大腸埃希菌(9.60%)、屎腸球菌(8.80%)和銅綠假單胞菌(7.20%),與國內(nèi)大多數(shù)研究[11-12]一致,雖菌種分布順序個(gè)別不一致,考慮與不同研究時(shí)間段和民族差異有關(guān)。

本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主,其次為泌尿道、血液,前三位占比高達(dá)94.20%,其中器械相關(guān)感染占比55.07%,與許川等[13]研究一致。對ICU連續(xù)三年的目標(biāo)性監(jiān)測表明,三管使用率2019—2021年雖升高,但器械相關(guān)感染發(fā)病率下降,以VAP為主。此外,非器械相關(guān)感染逐年上升,主要為肺部感染。

綜上所述,某三甲醫(yī)院2019—2021年ICU醫(yī)院感染發(fā)病率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,器械相關(guān)感染發(fā)病率降低,非器械相關(guān)感染發(fā)病率升高,該結(jié)果與國外同一家醫(yī)院不同時(shí)段兩項(xiàng)研究[14-15]一致。本研究中泌尿道感染、血流感染低于國內(nèi)外[7]水平,可能與科室相應(yīng)標(biāo)本病原體送檢率較低有關(guān)。目前,我國尚缺乏對有菌和無菌標(biāo)本送檢率要求,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行和監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)上存在一定差異。因此,應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)院感染管理目標(biāo)性監(jiān)測的范圍(包括非機(jī)械通氣患者、無菌標(biāo)本送檢率等),以期做好重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染防控工作。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。