稅 劍,陳麗華,李 晨,李艷明,劉 君,寧興旺,鄔靖敏,楊懷德,袁紅霞,鄭 銘0,,,任 南0,,,,吳安華0,,,,黃 勛0,,,,付陳超0,,,石國民

[1. 長沙市中心醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410004; 2. 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410013; 3. 瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科,湖南 瀏陽 410300; 4. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410008; 5. 湘潭市中心醫(yī)院檢驗科,湖南 湘潭 411100; 6. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗與病理中心,湖南 長沙 410011; 7. 長沙市第一醫(yī)院檢驗科,湖南 長沙 410005; 8. 張家界市人民醫(yī)院檢驗科,湖南 張家界 427000; 9. 郴州市第一人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心,湖南 郴州 423000; 10. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長沙 410008; 11. 湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)辦公室,湖南 長沙 410008;12. 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院),湖南 長沙 410008; 13. 湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,湖南 長沙 410008]

尿路感染是醫(yī)院和社區(qū)常見的感染性疾病。近年來隨著侵入性操作增多,醫(yī)院獲得性尿路感染也逐年升高,在各種感染性疾病中僅次于呼吸道感染居第2位[1-2],全球每年有近2億人發(fā)生尿路感染,50%～70%的女性一生至少罹患過一次尿路感染。尿路感染若不能得到及時有效的治療,可導(dǎo)致從簡單的膀胱炎發(fā)展成嚴(yán)重的膿毒敗血癥休克,甚至腎衰竭,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。采集中段尿培養(yǎng)獲得病原菌,是診斷尿路感染的重要手段,對病原菌進(jìn)行藥敏試驗,可以為臨床抗感染治療提供科學(xué)依據(jù)。目前尿路感染的治療主要基于抗菌藥物的使用,如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類和呋喃妥因等,由于這些抗菌藥物的大量使用甚至濫用,導(dǎo)致病原菌對這些抗菌藥物的耐藥率不斷升高,給臨床抗感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3-5]。為了解湖南省各醫(yī)院尿路感染患者尿標(biāo)本分離病原菌的構(gòu)成及耐藥情況,為該省及其他地區(qū)尿路感染患者經(jīng)驗性抗感染治療及醫(yī)院感染控制管理提供科學(xué)依據(jù),本研究回顧性分析2012—2021年10年間湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位尿標(biāo)本分離細(xì)菌的構(gòu)成及耐藥情況,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 尿標(biāo)本分離病原菌的全部監(jiān)測數(shù)據(jù)來自2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位。各監(jiān)測網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院將細(xì)菌監(jiān)測數(shù)據(jù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥敏測定系統(tǒng)直接導(dǎo)入或手工錄入WHONET軟件,通過湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)上報,要求報告細(xì)菌藥敏的最低抑菌濃度(MIC)值或抑菌圈直徑。經(jīng)數(shù)據(jù)審核,剔除質(zhì)量不合格單位,2012—2021年納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院數(shù)分別為162、162、166、164、161、163、163、166、165、162所。

1.2 技術(shù)方案 細(xì)菌鑒定方法、質(zhì)控菌株選擇及測試抗菌藥物種類參照全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)技術(shù)方案執(zhí)行[6]。藥敏試驗結(jié)果按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical &Laboratory Standards Institute, CLSI)推薦的抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)2022年版(M100第32版)進(jìn)行判斷[7],結(jié)果分為敏感(S)、中介/劑量依賴型敏感(I/SDD)、耐藥(R)三種情況,文中I/SDD結(jié)果未列出。其中頭孢哌酮/舒巴坦無藥敏解釋折點(diǎn),參照頭孢哌酮折點(diǎn)判斷[8-9]。替加環(huán)素采用美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration, FDA)推薦的折點(diǎn)[10]。多黏菌素B參考?xì)W盟藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)委員會(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST)推薦折點(diǎn)[11]。

1.3 統(tǒng)計分析 依據(jù)每例患者相同標(biāo)本統(tǒng)計第一株菌的原則,剔除重復(fù)菌株。應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果分析。應(yīng)用SPSS 21.0對耐藥率、檢出率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌數(shù)量、種類

2.1.1 菌株數(shù)量 2012—2021年納入分析的尿標(biāo)本分離細(xì)菌共計379 330株,由2012年的10 003株增加至2021年62 426株,其中革蘭陽性菌由2 837株增加至15 350株,革蘭陰性菌由7 166株增加至47 076株,均呈逐年增加趨勢。見圖1。

圖1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)尿標(biāo)本分離細(xì)菌數(shù)變化趨勢

2.1.2 菌株構(gòu)成 2012—2021年尿標(biāo)本臨床分離的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主,占比為75.3%(72.4%～76.0%),革蘭陽性菌占比為24.7%(24.0%～27.6%)。革蘭陰性菌中居前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌(183 273株,48.3%)、肺炎克雷伯菌(31 754株,8.4%)、奇異變形桿菌(12 446株,3.3%)、銅綠假單胞菌(11 372株,3.0%)和陰溝腸桿菌(5 935株,1.6%)。革蘭陽性菌中居前5位的細(xì)菌分別為屎腸球菌(30 595株,8.1%)、糞腸球菌(25 056株,6.6%)、表皮葡萄球菌(7 335株,1.9%)、金黃色葡萄球菌(7 125株,1.9%)和溶血葡萄球菌(5 155株,1.4%),見表1。其中男性患者尿標(biāo)本分離細(xì)菌居前5位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌,女性患者尿標(biāo)本分離細(xì)菌居前5位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌,見表2。男性患者尿標(biāo)本中大腸埃希菌的占比(34.8%)低于女性患者(57.2%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18 162.1,P<0.001)。成年患者尿標(biāo)本分離居前5位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌,兒童患者尿標(biāo)本分離居前5位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌,見表3。成年患者尿標(biāo)本中大腸埃希菌的占比(49.0%)高于兒童患者(34.4%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 982.1,P<0.001)。

表1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)尿標(biāo)本分離主要細(xì)菌構(gòu)成情況

表2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)不同性別患者尿標(biāo)本分離主要菌株構(gòu)成情況

表3 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)不同年齡患者尿標(biāo)本分離主要菌株構(gòu)成情況

2.2 主要分離菌的藥敏情況

表4 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)尿標(biāo)本分離大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.2 腸球菌 2012—2021年屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均保持較高的敏感性,耐藥率均<5%。糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率<15%。除利奈唑胺和米諾環(huán)素外,屎腸球菌對檢測抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌。見表5、6。

表5 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)尿標(biāo)本分離屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

表6 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)尿標(biāo)本分離糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.3 肺炎克雷伯菌 2012—2021年從尿標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素、阿米卡星、替加環(huán)素保持較高的敏感性,耐藥率<11%,對喹諾酮類藥物耐藥率遠(yuǎn)低于大腸埃希菌。見表7。

表7 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)尿標(biāo)本分離肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.4 金黃色葡萄球菌 2012—2021年從尿標(biāo)本中分離的金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率為0,對呋喃妥因保持較高的敏感性,耐藥率<10%,對苯唑西林的耐藥率維持在28%以上,見表8。

表8 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)尿標(biāo)本分離金黃色葡萄球菌的藥敏結(jié)果

圖2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)尿標(biāo)本分離重要耐藥菌檢出率變遷

3 討論

本組監(jiān)測結(jié)果顯示,2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位尿標(biāo)本檢出細(xì)菌數(shù)量呈逐年上升趨勢。菌株分布主要為革蘭陰性菌,革蘭陰性菌中以大腸埃希菌為主,革蘭陽性菌中以屎腸球菌和糞腸球菌為主,與既往全國及地區(qū)尿標(biāo)本來源細(xì)菌分布一致[12-15]。不同性別患者尿標(biāo)本病原菌構(gòu)成不同,雖然男性患者和女性患者尿標(biāo)本檢出細(xì)菌前4位均為大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌,但是所占比例不同,女性患者尿標(biāo)本大腸埃希菌占比>50%,而在男性患者尿標(biāo)本中僅占35%左右,與既往CARSS[12]數(shù)據(jù)一致。不同年齡段患者尿標(biāo)本病原菌構(gòu)成不同,大腸埃希菌在成年和兒童患者尿標(biāo)本中雖然都是第一位的病原菌,但在成年患者中所占比率(49.0%)高于兒童患者(34.4%)。

目前,腸球菌屬已成為尿路感染的重要致病菌。本次監(jiān)測中,屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均保持較高的敏感性(敏感率>95%),糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率較低(<15%),且10年間耐藥率變化不大。除利奈唑胺和米諾環(huán)素,屎腸球菌對檢測抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌,與既往全國報道[12,16]一致。本次監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌。

湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,10年間尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌達(dá)40%以上,對碳青霉烯類抗生素、阿米卡星、替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、呋喃妥因保持較高的敏感性,耐藥率<10%,與相關(guān)學(xué)者[13,15]報道的結(jié)果一致,這些藥物可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果用于大腸埃希菌引起的尿路感染。檢出的大腸埃希菌對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率呈下降趨勢,提示做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,規(guī)范抗感染治療,對控制細(xì)菌耐藥具有重要意義。各年度大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率>50%,可能與臨床習(xí)慣經(jīng)驗性使用此類藥物治療泌尿系統(tǒng)感染有關(guān),藥物主動外排、藥物作用靶位改變、膜通透性降低、質(zhì)?；蚪閷?dǎo)等因素,會誘導(dǎo)該菌對喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥性。本次監(jiān)測中,肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素、阿米卡星、替加環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率整體上略高于大腸埃希菌,與中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)及相關(guān)學(xué)者[16-17]報道的結(jié)果一致。肺炎克雷伯菌對呋喃妥因的耐藥率10年間均>25%,高于大腸埃希菌,而對喹諾酮類藥物耐藥率遠(yuǎn)低于大腸埃希菌,與相關(guān)研究[3,18-19]結(jié)果一致。本次監(jiān)測中大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率呈下降趨勢,與其他相關(guān)報道大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率呈逐年上升趨勢[3,16,18]不同,說明湖南省各醫(yī)院對大腸埃希菌引起的尿路感染,在使用碳青霉烯類抗生素抗感染方面把控較為嚴(yán)格,在延緩此類抗生素耐藥方面做了許多積極工作。

綜上所述,2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位尿標(biāo)本檢出細(xì)菌以革蘭陰性菌為主,隨著抗菌藥物的廣泛使用,尿標(biāo)本檢出的各種細(xì)菌對各類抗菌藥物呈現(xiàn)不同程度的耐藥性。應(yīng)綜合考慮患者的性別、年齡以及地域性差異,同時動態(tài)監(jiān)測尿標(biāo)本病原菌分布情況及耐藥性變化趨勢,充分了解尿路感染病原譜變化以及抗菌藥物耐藥率變遷情況,以更好指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物,減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。