萬貝貝，謝英

1 山西醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院，太原 030012；2 山西省人民醫(yī)院眼科

光學相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）作為一種新興的技術，可在不使用靜脈造影染料的情況下，對黃斑區(qū)自動分層，提供RVO患者視網(wǎng)膜及脈絡膜各層清晰的三維血管圖像，它具有非侵入、無創(chuàng)、高分辨率、重復性強、檢查速度快等優(yōu)勢，在眼科臨床尤其是RVO疾病中發(fā)揮著很大的作用。視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion， RVO）是僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的第二位最常見的視網(wǎng)膜血管病［1］。RVO根據(jù)阻塞部位分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）和半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞（hemicentral retinal vein occlusion，HRVO）［2］，根據(jù)眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）缺血程度及預后可進一步分為缺血型和非缺血型。流行病學調(diào)查結(jié)果［3-4］顯示，預計到2040年，亞洲范圍內(nèi)的RVO患者數(shù)量將達到2100萬，其中BRVO比CRVO更常見，全球發(fā)生率約為0.4%，而后者發(fā)生率約為0.08%。有研究［5］發(fā)現(xiàn)，青年CRVO占CRVO病例總數(shù)的10%～15%，其產(chǎn)生的視力下降、視物變形等癥狀對年輕人的工作生活帶來明顯影響。研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，在單側(cè)RVO患者中，患側(cè)眼的黃斑區(qū)微血管血流密度降低、視網(wǎng)膜及脈絡膜的毛細血管灌注量下降，而RVO發(fā)病通常與系統(tǒng)性疾病有關，如動脈硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，而全身性的改變可能同時影響健側(cè)眼的視網(wǎng)膜微循環(huán)。血流密度定義為有血流的血管所占面積與總面積之比。研究［8］顯示，當發(fā)生單眼RVO時，健側(cè)眼發(fā)生RVO的發(fā)病率也顯著上升。RVO影響的范圍越來越廣泛，因此對RVO進一步探究很有必要。2021年12月—2023年7月，我們基于OCTA技術，觀察了單側(cè)RVO患者健側(cè)眼黃斑區(qū)微血管血流密度、視網(wǎng)膜和脈絡膜厚度變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年12月—2023年7月于山西省人民醫(yī)院眼科就診并經(jīng)散瞳眼底檢查、FFA確診為單側(cè)RVO的患者38例，男21例、女17例，年齡23～83（53.79 ± 13.58）歲，BMI 15.13～25.96（21.76 ± 3.09）kg/m2，合并高血壓病14例。38例單側(cè)RVO患者共76只眼，其中患眼38只記為患側(cè)眼組，健側(cè)眼38只記為健側(cè)眼組。收集同期體檢健康者25例，隨機選取每人一只眼共25只眼作為對照組，其中男13例、女12例，年齡26～79（48.80 ±14.72）歲，BMI 15.69～28.06（21.65 ± 3.01）kg/m2，合并高血壓病7例。單側(cè)RVO患者、體檢健康者年齡、性別、BMI、合并高血壓病患者人數(shù)等差異無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。本研究遵循赫爾辛基宣言的宗旨，所涉及的各項檢查及資料統(tǒng)計分析已受所有受檢者的知情同意，并獲得山西省人民醫(yī)院倫理委員會的批準：（2021）省醫(yī)科倫審字第103號。單側(cè)RVO患者納入標準：①患側(cè)眼最佳矯正視力（best correct visual acuity，BCVA）≥0.05，健側(cè)眼BCVA≥0.5；②-6.00D≤屈光度≤+5.00D；③眼壓10～21 mmHg；④經(jīng)裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查、FFA檢查確診為單側(cè)RVO；⑤初次發(fā)病就診；⑥OCTA圖像掃描質(zhì)量指數(shù)（scan quality index，SQI）≥7/10。排除標準：①患有黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變等影響視力的疾病；②參與研究前接受過玻璃體切除術、視網(wǎng)膜激光光凝、抗血管內(nèi)皮生長因子（vacular endothelial growth factor，VEGF）治療或其他眼內(nèi)藥物注射；③雙眼屈光間質(zhì)欠清或配合欠佳，嚴重影響眼底成像及OCTA掃描圖像質(zhì)量；④患者拒絕參加此項研究、無法堅持配合完成所有檢查或在研究期間退出。

1.2 所有受檢者基于OCTA技術的黃斑區(qū)微血管血流密度、視網(wǎng)膜和脈絡膜厚度測量 所有受檢者均接受OCTA檢查，設備采用美國光視公司RTVue XR 100光學相干斷層掃描儀。受檢者經(jīng)復方托吡卡胺滴眼液滴眼后靜坐15～30 min。待瞳孔散大后，囑其正坐于設備前，調(diào)整儀器和顎托到合適的高低，下頜放于顎托上，額頭貼緊額托，耐心安撫患者緊張情緒，使其放松減少眨眼頻率。選擇angio retina模式以黃斑為中心的6.0 mm×6.0 mm區(qū)域進行掃描，將掃描頭對準受檢者瞳孔中心黃斑區(qū)，緩慢向前拉進鏡頭，調(diào)節(jié)鏡頭直到看到清晰的眼底圖像，囑受檢者保持注視機器中藍色固視光標5 s不動，開啟“Follow up”及“Tracking”功能，完成圖像的掃描，并根據(jù)系統(tǒng)自動分層結(jié)果，獲得OCTA檢查指標，包括淺層毛細血管叢（superficial capillary plexus，SCP）全層、上半側(cè)、下半側(cè)、中心凹、旁中心凹、旁中心凹上半側(cè)、旁中心凹下半側(cè)、旁中心凹顳側(cè)、旁中心凹上方、旁中心凹鼻側(cè)、旁中心凹下方的血流密度（vascular density，VD），深層毛細血管叢（deep capillary plexus，DCP）全層、上半側(cè)、下半側(cè)、中心凹、旁中心凹、旁中心凹上半側(cè)、旁中心凹下半側(cè)、旁中心凹顳側(cè)、旁中心凹上方、旁中心凹鼻側(cè)、旁中心凹下方的VD，黃斑中心凹無血管區(qū)（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）面積和周長、非圓度指數(shù)（a-circularity index，AI），黃斑中心凹為中心周圍300 μm區(qū)域的視網(wǎng)膜（in the 300-m area around the FAZ，F(xiàn)D300）的VD，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness， CMT），黃斑中心凹下脈絡膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）。所有OCTA檢查由同一名訓練有素的操作員操作，行三次圖像采集，并對圖像質(zhì)量進行控制，選取掃描質(zhì)量最高的圖像數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計分析。OCTA參數(shù)由兩名臨床經(jīng)驗豐富的眼科專家獨立審閱。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以±s表示，比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組SCP全層VD 50.66% ± 1.58%、SCP上半側(cè)VD 51.71% ± 1.51%、SCP下半側(cè)VD 50.54% ±1.82%、SCP中心凹VD 19.54% ± 1.54%、SCP旁中心凹VD 53.24% ± 1.42%、SCP旁中心凹上半側(cè)VD 54.25% ± 1.55%、SCP旁中心凹下半側(cè)VD 53.03% ±1.54%、SCP旁中心凹顳側(cè)VD 53.15% ± 1.71%、SCP旁中心凹上方VD 55.35% ± 1.57%、SCP旁中心凹鼻側(cè)VD 52.21% ± 1.61%、SCP旁中心凹下方VD 52.86% ± 1.47%、DCP全層VD 52.88% ±1.32%、DCP上半側(cè)VD 54.51% ± 1.31%、DCP下半側(cè)VD 52.43% ± 1.63%、DCP中心凹VD 36.21% ±1.57%、DCP旁中心凹VD 59.24% ± 1.48%、DCP旁中心凹上半側(cè)VD 57.25% ± 1.40%、DCP旁中心凹下半側(cè)VD 56.67% ± 1.67%、DCP旁中心凹顳側(cè)VD 57.74% ± 1.54%、DCP旁中心凹上方VD 58.93% ± 1.76%、DCP旁中心凹鼻側(cè)VD 58.11% ±1.94%、DCP旁中心凹下方VD 56.74% ± 1.56%、FAZ面積（2.16 ± 0.36）mm2、FAZ周長（2.03 ±0.47）mm、AI 1.06 ± 0.21、FD300 VD 53.58% ±5.84%、CMT（212.58 ± 15.89）μm、SFCT（220.52 ±40.03）μm，患側(cè)眼組SCP全層VD 46.32% ±4.59%、SCP上半側(cè)VD 46.51% ± 5.20%、SCP下半側(cè)VD 46.08% ± 4.69%、SCP中心凹VD 27.86% ±10.78%、SCP旁中心凹VD 47.17% ± 5.53%、SCP旁中心凹上半側(cè)VD 46.40% ± 6.17%、SCP旁中心凹下半側(cè)VD 47.95% ± 5.69%、SCP旁中心凹顳側(cè)VD 47.35% ± 7.00%、SCP旁中心凹上方VD 46.41% ±7.24%、SCP旁中心凹鼻側(cè)VD 47.10% ± 6.38%、SCP旁中心凹下方VD 47.83% ± 7.10%、DCP全層VD 45.83% ± 5.04%、DCP上半側(cè)VD 45.75% ±6.61%、DCP下半側(cè)VD 46.13% ± 6.05%、DCP中心凹VD 42.71% ± 11.96%、DCP旁中心凹VD 48.49% ± 7.95%、DCP旁中心凹上半側(cè)VD 47.75% ±7.13%、DCP旁中心凹下半側(cè)VD 50.53% ± 6.11%、DCP旁中心凹顳側(cè)VD 49.82% ± 6.77%、DCP旁中心凹上方VD 46.17% ± 7.82%、DCP旁中心凹鼻側(cè)VD 50.95% ± 7.92%、DCP旁中心凹下方VD 49.48% ± 6.35%、FAZ面積（0.29 ± 0.13）mm2、FAZ周長（2.15 ± 0.55）mm、AI 1.16 ± 0.09、FD300 VD 51.83% ± 6.86%、CMT（615.66 ± 259.97）μm、SFCT（251.84 ± 66.56）μm，健側(cè)眼組SCP全層VD 49.75% ± 3.06%、SCP上半側(cè)VD 49.87% ± 2.92%、SCP下半側(cè)VD 49.66% ± 3.12%、SCP中心凹VD 20.10% ± 6.50%、SCP旁中心凹VD 52.18% ±3.32%、SCP旁中心凹上半側(cè)VD 52.51% ± 3.69%、SCP旁中心凹下半側(cè)VD 52.39% ± 3.47%、SCP旁中心凹顳側(cè)VD 51.69% ± 3.95%、SCP旁中心凹上方VD 54.18% ± 5.35%、SCP旁中心凹鼻側(cè)VD 51.48% ± 3.22%、SCP旁中心凹下方VD 53.22% ±3.54%、DCP全層VD 52.13% ± 5.09%、DCP上半側(cè)VD 53.32% ± 6.77%、DCP下半側(cè)VD 51.88% ±5.09 %、DCP中心凹VD 37.25% ± 7.53%、DCP旁中心凹VD 56.94% ± 5.63%、DCP旁中心凹上半側(cè)VD 56.14% ± 5.14%、DCP旁中心凹下半側(cè)VD 55.64% ± 6.46%、DCP旁中心凹顳側(cè)VD 55.92% ±5.93%、DCP旁中心凹上方VD 56.55% ± 5.77%、DCP旁中心凹鼻側(cè)VD 57.65% ± 3.81%、DCP旁中心凹下方VD 55.14% ± 6.42%、FAZ面積（0.30 ±0.10）mm2、FAZ周長（2.13 ± 0.52）mm、AI 1.11 ±0.03、FD300 VD 53.37% ± 3.38%、CMT（237.30 ±118.34）μm、SFCT（233.114 ± 43.12）μm；其中，與對照組組相比，健側(cè)眼組SCP上半側(cè)VD、SCP旁中心凹上半側(cè)VD、DCP旁中心凹VD、DCP旁中心凹上方VD均降低（P均＜0.05）；與患側(cè)眼組相比，健側(cè)眼組SCP全層VD、SCP上半側(cè)VD、SCP下半側(cè)VD、SCP旁中心凹VD、SCP旁中心凹上半側(cè)VD、SCP旁中心凹下半側(cè)VD、SCP旁中心凹顳側(cè)VD、SCP旁中心凹上方VD、SCP旁中心凹鼻側(cè)VD、SCP旁中心凹下方VD、DCP全層VD、DCP上半側(cè)VD、DCP下半側(cè)VD、DCP旁中心凹VD、DCP旁中心凹上半側(cè)VD、DCP旁中心凹下半側(cè)VD、DCP旁中心凹顳側(cè)VD、DCP旁中心凹上方VD、DCP旁中心凹鼻側(cè)VD、DCP旁中心凹下方VD均升高，SCP中心凹VD、DCP中心凹VD、AI、CMT均降低（P均＜0.05）。

3 討論

RVO作為造成視力減退的常見眼底血管性疾病之一，其發(fā)病率逐年上升，患病的年齡范圍也越來越大，因此對RVO進行進一步探究，盡快找到針對RVO疾病的有效控制和預防方法尤為重要。

OCTA是一種高分辨率和分層特異性血流成像技術，它通過對不同的視網(wǎng)膜層進行分割并投射正面視圖從而實現(xiàn)微血管的3D可視化。一直以來，F(xiàn)FA是評估視網(wǎng)膜微血管異常和黃斑無灌注的金標準，可用于觀察視網(wǎng)膜的血管及血液循環(huán)狀態(tài)，記錄眼底血液循環(huán)的動態(tài)過程。傳統(tǒng)的FFA觀察范圍有限，隨著超廣角熒光素眼底血管造影（ultra-wideangle fundus fluorescein angiography，UWFFA）的普及和應用，進一步彌補了FFA對周邊視網(wǎng)膜的觀察缺陷。然而，其檢查時間長、侵襲性、造影劑引起的不良過敏反應也限制了它的廣泛使用。OCTA可成像視網(wǎng)膜各層以及脈絡膜的毛細血管網(wǎng)絡，可定量檢測黃斑區(qū)VD、灌注密度（perfusion density，PD）和FAZ等血流變化指標和形態(tài)指標，具有重要的臨床指導意義。

盡管目前的大部分的OCTA的測量范圍小，也無法觀察血流的動態(tài)變化，無法完全取代FFA，但是有研究發(fā)現(xiàn)OCTA和FFA在顯示RVO疾病黃斑區(qū)微血管異常方面有較強的相關性和較好的一致性。COSAS等人［9］發(fā)現(xiàn)，RVO患者在3 mm×3 mm OCTA中觀察到的黃斑周圍毛細血管拱形破壞與FFA中觀察到的周邊視網(wǎng)膜缺血相關。一項研究［10］分析了35例RVO患者的OCTA和FFA檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)以黃斑為中心的毛細血管無灌注的FFA和OCTA掃描具有良好的一致性，但是對于兩者FAZ面積的測量，3 mm×3 mm掃描模式一致性較好，而8 mm×8 mm掃描一致性較差，故使用OCTA掃描更大范圍圖像的質(zhì)量仍有待考究，OCTA可以用于評價黃斑區(qū)血流灌注，但應注意圖像質(zhì)量。SUZUKI等［11］發(fā)現(xiàn)，與FFA相比，OCTA可以發(fā)現(xiàn)更多的視網(wǎng)膜毛細血管擴張、側(cè)支血管和微動脈瘤，OCTA對RVO眼的微血管異常的顯示與FFA一樣好或更好。

近年來有越來越多的學者對RVO黃斑區(qū)的微血管異常和結(jié)構(gòu)變化進行研究。在本研究中，RVO健側(cè)眼組與對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)SCP上半側(cè)、SCP旁中心凹上半側(cè)、DCP旁中心凹、DCP旁中心凹上方的VD相較于正常對照組均降低，這與FAN等［12］的研究結(jié)果很相似，該研究使用OCTA對單側(cè)RVO患者進行定量分析，健側(cè)眼相較于正常對照組，SCP、DCP全層及旁中心凹的VD均出現(xiàn)顯著下降，提示單側(cè)RVO患者即使未發(fā)現(xiàn)健側(cè)眼有RVO的臨床癥狀和體征，其黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)也受到了一定程度的損害，進一步反映存在一些全身性因素導致RVO單側(cè)發(fā)病，同時影響雙眼視網(wǎng)膜微循環(huán)。RVO的系統(tǒng)性危險因素包括心血管疾病、高齡、高血壓、糖尿病、中風和腦血管意外、高脂血癥等，這些全身性疾病可以通過各種途徑引起靜脈阻塞，包括血液高凝狀態(tài)造成的視網(wǎng)膜血流緩慢；動脈管壁增厚導致靜脈管壁受壓、管腔狹窄，引起機械性阻塞或者加速血栓的形成；細胞因子介導的血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血管內(nèi)皮細胞受損，引起視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)的產(chǎn)生。有循證醫(yī)學研究［8］顯示，當發(fā)生單眼RVO時，健側(cè)眼發(fā)生RVO的發(fā)病率也顯著上升，在第一次非缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞發(fā)作后的兩年內(nèi)，6.6%的健側(cè)眼有發(fā)展為患眼的風險，而視網(wǎng)膜主干靜脈阻塞有3.4%的健側(cè)眼發(fā)展為患眼。本研究分析了RVO健側(cè)眼的血流變化，我們觀察到，與對照組比較，健側(cè)眼組的SCP與DCP的平均血流密度值降低，表明單側(cè)RVO患者中健側(cè)眼已經(jīng)出現(xiàn)了微血管的血流灌注改變，使系統(tǒng)性因素對RVO雙眼造成影響的推測更有信服力，故我們建議對健側(cè)眼進行隨訪觀察，做好健側(cè)眼的早期預防工作。

本研究將單側(cè)RVO患者患側(cè)眼組與健側(cè)眼組比較時，發(fā)現(xiàn)除黃斑中心凹及FD300外，SCP和DCP其余所有象限的VD均顯著降低，這與以往應用OCTA定量分析RVO患者黃斑區(qū)VD具有一致性。FAN等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，RVO患眼對比健側(cè)眼，除黃斑中心凹區(qū)域外，SCP、DCP全層及旁中心凹的VD均出現(xiàn)顯著下降。KHODABANDEH等［13］發(fā)現(xiàn)，CRVO患者的SCP和DCP的VD與對側(cè)未受影響眼相比均顯著降低，且缺血型CRVO患者的SCP和DCP血管密度的降低比非缺血型CRVO患者更為明顯。此結(jié)果可能是由于RVO患側(cè)眼的視網(wǎng)膜靜脈血管內(nèi)壓力增加導致血流灌注減少，然而OCTA的工作原理即利用血流信號形成血流參數(shù)，故而應用OCTA觀察到RVO視網(wǎng)膜血流密度降低。此外，RVO并發(fā)黃斑水腫可使OCTA形成陰影偽影，也導致測得的VD下降。然而研究發(fā)現(xiàn)健側(cè)眼血流密度的下降程度明顯小于患側(cè)眼，也未繼發(fā)黃斑水腫，說明健側(cè)眼的黃斑區(qū)微血管所受影響較小。

FAZ是指視網(wǎng)膜九層毛細血管叢在黃斑中心凹邊緣形成的環(huán)內(nèi)無毛細血管的區(qū)域。FAZ是形成精準視力的重要區(qū)域，我們運用OCTA對RVO患者的FAZ進行定量分析，系統(tǒng)自動獲取FAZ形態(tài)的相關參數(shù)，包括FAZ面積、FAZ周長、非圓度指數(shù)AI以及FD300。本研究結(jié)果顯示，RVO患側(cè)眼組與健側(cè)眼組比較，AI顯著增大；健側(cè)眼組與對照組比較，F(xiàn)AZ周長和面積的變化無統(tǒng)計學意義。一項研究［3］發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比較，RVO患眼的FAZ面積在不同的組間比較沒有顯著差異，這兩項研究結(jié)果一致。AI是描述FAZ形態(tài)的敏感指標，F(xiàn)D300的降低反映了黃斑中央凹周圍血流血流灌注改變。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)RVO會導致FAZ局部缺血，這可能因為FAZ區(qū)域沒有視網(wǎng)膜毛細血管，缺血的原因來自于脈絡膜，因為脈絡膜毛細血管層是其主要營養(yǎng)來源。然而有研究表明，RVO眼的FAZ面積、周長也較健康人有所增大，例如CHEN等［14］使用OCTA定量分析BRVO眼底變化，發(fā)現(xiàn)BRVO患眼的FAZ面積、FAZ周長均顯著大于健側(cè)眼組；也有研究結(jié)果顯示RVO患眼只有FAZ面積與健側(cè)眼比較有顯著的增大［11］，這表明扭曲的FAZ提供患眼的缺血狀態(tài)信息，而并未發(fā)現(xiàn)健側(cè)眼出現(xiàn)FAZ毛細血管結(jié)構(gòu)的明顯改變。

綜上所述，基于OCTA技術觀察到單側(cè)RVO患者健側(cè)眼黃斑區(qū)部分微血管血流密度已發(fā)生下降，但降低程度低于患側(cè)眼組，且健側(cè)眼視網(wǎng)膜和脈絡膜厚度變化不明顯，可為健側(cè)眼的早期預防提供一定臨床價值。