苗海航 沈瑩 陳紅生

[摘 ? 要] ? 目的：評價靜脈輸注利多卡因?qū)Ω骨荤R結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響。方法：ASA分級II～I(xiàn)II級擇期行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)患者72例，隨機(jī)分為利多卡因組（L組）和對照組（C組）各36例。L組患者在麻醉誘導(dǎo)前靜脈推注利多卡因1.5 mg/kg，隨后以1.5 mg/kg·h速度靜脈輸注直至手術(shù)結(jié)束，C組患者輸入等容量生理鹽水。比較兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量、拔管時間、首次排氣時間、排便時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后24小時恢復(fù)質(zhì)量40評分（QoR-40評分）、靜息和運動時疼痛NRS評分、自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）按壓次數(shù)以及不良反應(yīng)。結(jié)果：L組術(shù)中瑞芬太尼用量1.70±0.38 mg，少于C組的1.92±0.52 mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；L組術(shù)后首次排氣時間、排便時間及術(shù)后住院時間分別為27.7±7.3 h、53.6±7.6 h和6.8±1.2 d，少于C組的34.2±8.7 h、66.2±7.9 h和7.5±1.6 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。L組QoR-40總分為166.8±9.5分，高于C組的157.1±6.2分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24小時內(nèi)兩組各時間點疼痛NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后24小時內(nèi)L組PCA有效按壓數(shù)為3.1±1.4次，少于C組的6.3±1.8次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。L組術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐有3例（8.33%），低于C組的10例（27.78%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)中靜脈輸注利多卡因，可提高患者術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量，促進(jìn)腸蠕動功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。

[關(guān)鍵詞] ? 利多卡因；結(jié)直腸腫瘤手術(shù)；術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量

[中圖分類號] ? R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.026

結(jié)直腸腫瘤是全球第三高發(fā)腫瘤，手術(shù)切除是主要治療方式，因手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，術(shù)后患者易出現(xiàn)劇烈疼痛、惡心嘔吐、肝功能損害等并發(fā)癥，影響恢復(fù)質(zhì)量，延長住院時間，甚至促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[1-2]。利多卡因是臨床常用的局麻藥，研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射利多卡因可有效緩解結(jié)直腸手術(shù)患者早期疼痛，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間[3]。本研究選擇2021年1月—2023年2月在我院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)患者72例，觀察術(shù)中靜脈輸注利多卡因?qū)颊咝g(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)患者72例，ASA分級II～Ⅲ級，隨機(jī)分為利多卡因組（L組）和對照組（C組）各36例。L組男性21例，女性15例，平均年齡64.5±8.8歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）24.6±2.5 kg/m2，麻醉時間184.3±60.2 min，手術(shù)時間166.5±53.4 min；C組男性33例，女性3例，平均年齡65.1±10.3歲，BMI 25.2±3.9 kg/m2，麻醉時間178.5±52.4 min，手術(shù)時間159.4±45.3 min。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對利多卡因及全身麻醉劑過敏；（2）長期使用阿片類鎮(zhèn)痛劑和皮質(zhì)類固醇；（3）患有精神疾病溝通障礙者；（4）合并嚴(yán)重心律失常、充血性心力衰竭、感染性疾病、肝腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、低白蛋白血癥、低體質(zhì)量（<45 kg）；（5）住院期間死亡患者。本研究獲得南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（TDFY2021-K060-01），所有患者簽署知情同意書。

1.2 ? 麻醉方案 ? L組在麻醉誘導(dǎo)前10 min予1％利多卡因1.5 mg/kg，緩慢靜脈推注10 min，麻醉誘導(dǎo)后使用微量泵持續(xù)靜脈輸注1％利多卡因1.5 mg/kg·h至縫皮結(jié)束。C組于相同時間輸入等容量生理鹽水?；颊咝g(shù)前禁食8 h，禁水4 h。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和平均動脈壓（MAP）。開放頸內(nèi)靜脈通路，記錄監(jiān)測麻醉深度?；颊呙嬲纸o氧去氮，靜注丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管。采用容量控制模式進(jìn)行人工機(jī)械通氣，設(shè)置VT 8～10 mL/kg，RR 12次/min，氧流量1～2 L/min，調(diào)整呼吸頻率將呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在35～45 mmHg。靜脈持續(xù)輸注丙泊酚50～100 μg/kg·min和瑞芬太尼0.1～0.4 μg/kg·min維持麻醉深度。保持雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）40～60，PETCO2 35～45 mmHg，HR、MAP波動范圍不超過基線水平的20%。如果MAP<基線20%，則給予6 mg麻黃堿（HR<50次/min）或50 μg去氧腎上腺素（HR≥50次/min）。MAP>基線20%時注射0.5 mg尼卡地平，如HR<40次/min則給予0.5 mg阿托品。在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予阿扎司瓊10 mg和舒芬太尼10 μg，接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼2 μg/mL、阿扎司瓊20 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，輸注速度為2 mL/h，自控劑量0.5 mL，鎖定時間為15 min。術(shù)畢停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼，患者送入麻醉后監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇和拔管。術(shù)后如果疼痛數(shù)字評分（numeric rating scale，NRS）>3分，患者按壓自控按鈕自控鎮(zhèn)痛，如果疼痛緩解不明顯，額外靜脈推注舒芬太尼2 μg，必要時可重復(fù)推注，使NRS≤3分。

1.3 ? 觀察指標(biāo) ? （1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量、拔管時間、首次排氣時間、排便時間、術(shù)后住院時間。（2）術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量：術(shù)后24小時采用恢復(fù)質(zhì)量-40量表（quality of recovery-40 questionnaire，QoR-40）評估患者康復(fù)質(zhì)量，該量表包含舒適程度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛5個方面，由40個問題組成，使用5點評級進(jìn)行量化，1表示從不，2有時，3經(jīng)常，4最多，5總是，評分越高恢復(fù)質(zhì)量越好[4]。（3）疼痛程度和PCA有效按壓數(shù)：在拔管后即刻（T0）、術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）和術(shù)后24 h（T3）采用NRS評估患者運動和靜息時的疼痛程度，評分越高疼痛越劇烈。記錄術(shù)后24 h內(nèi)PCA有效按壓數(shù)。（4）術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 ? 統(tǒng)計學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。采用Shapiro-Wilk檢驗計量資料分布的正態(tài)性，Levene法檢驗方差的同質(zhì)性。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 ? L組術(shù)中瑞芬太尼用量少于C組，術(shù)后首次排氣時間、排便時間及術(shù)后住院時間短于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組丙泊酚用量、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ? 兩組QoR-40評分比較 ? 術(shù)后24小時L組患者身體舒適度、情緒狀態(tài)和疼痛評分高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但兩組自理能力和心理支持評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。L組QoR-40總分為166.8±9.5分，高于C組的157.1±6.2分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ? 兩組疼痛NRS評分和PCA有效按壓數(shù)比較 ? 術(shù)后24 h內(nèi)兩組各時間點靜息和活動時疼痛NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。術(shù)后24 h內(nèi)L組PCA有效按壓數(shù)為3.1±1.4次，少于C組的6.3±1.8次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 ? 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ? 兩組患者術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)舌、嘴唇麻木、口中金屬味、頭暈、抽搐和心律失常不良反應(yīng)。L組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐3例（8.33%），低于C組的10例（27.78%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.032）。兩組術(shù)后寒顫、發(fā)熱發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 ? 討 ? ? ?論

QoR-40量表能全面評估患者術(shù)后健康恢復(fù)狀況，分?jǐn)?shù)越高，表示術(shù)后恢復(fù)越好。MYLES等[5]提出，QoR-40評分提高6.3分預(yù)示患者臨床預(yù)后改善。本研究中L組術(shù)后24小時QoR-40總評分166.8±9.5分，明顯高于C組的157.1±6.2分，說明術(shù)中靜脈輸注利多卡因?qū)Ω骨荤R結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。原因可能是：利多卡因降低患者惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率，增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，從而增加患者的舒適度，改善患者情緒。

本研究中L組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后24小時自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)較C組減少，說明靜脈輸注利多卡因可減少術(shù)中至術(shù)后24 h內(nèi)阿片類藥物用量，與WEIBE等[6]研究結(jié)果一致。利多卡因通過抑制神經(jīng)元膜去極化，阻止受損區(qū)域神經(jīng)元自發(fā)放電，抑制脊髓神經(jīng)元的致敏作用，發(fā)揮抗痛覺過敏的作用，還可阻斷受損組織的神經(jīng)傳遞，抑制粒細(xì)胞遷移和溶酶體酶釋放，減少促炎因子和抗炎因子的釋放[7]，從而增強阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，L組術(shù)后首次排氣時間和排便時間較C組明顯縮短，說明利多卡因加快患者術(shù)后腸蠕動功能恢復(fù)，可能與利多卡因減少阿片類藥物用量、降低術(shù)后血清細(xì)胞因子水平、產(chǎn)生抗炎作用[7]，以及減少活性鈉通道并抑制去極化[8]有關(guān)。

腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)患者術(shù)中靜脈輸注利多卡因，可提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、加速腸道功能恢復(fù)、減少患者住院時間。

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[收稿日期] 2023-07-11

（本文編輯 ? 趙喜）