溫曉英,楊 娜,張?jiān)铝?馬偉娜,付 燕,耿任飛

0 引言

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(MHRD)是一種特殊類型的孔源性視網(wǎng)膜脫離[1-2]。MHRD出現(xiàn)的主要原因是高度近視,MHRD中大約有58.0%-67.5%是由高度近視引起的[3]。長(zhǎng)眼軸、后鞏膜葡萄腫是高度近視患者的主要解剖特點(diǎn),眼軸變長(zhǎng)導(dǎo)致玻璃體前后方向的牽拉力增加,這種持續(xù)的牽拉力導(dǎo)致黃斑裂孔形成,最終發(fā)生MHRD[4]。目前,玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜(ILM)撕除術(shù)在治療高度近視MHRD治療效果已經(jīng)廣泛證實(shí)[5-6],然而在填充物方面仍存在一定爭(zhēng)議,本研究通過就診于保定市第一中心醫(yī)院的高度近視MHRD患者行玻璃體切割及ILM手術(shù)后,分為玻璃體腔內(nèi)填充C3F8氣體和玻璃體腔內(nèi)填充硅油兩種手術(shù)方式,通過觀察視網(wǎng)膜脫離復(fù)位率、黃斑裂孔閉合率及術(shù)后視功能恢復(fù)情況來比較兩種手術(shù)方式,為臨床提供一定參考,特報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性臨床研究。選取2019-01/2022-08就診于保定市第一中心醫(yī)院眼科的45例45眼高度近視MHRD患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)MHRD(圖1、3);(2)眼軸大于26 mm;(3)屈光度大于-6.0 D;(4)無明顯的玻璃體視網(wǎng)膜增生;(5)隨訪大于12 mo。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)除黃斑裂孔外存在其它部位的視網(wǎng)膜裂孔;(2)其它原因?qū)е碌狞S斑裂孔,如特發(fā)性黃斑裂孔、外傷性黃斑裂孔;(3)合并其它眼底疾病,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等;(4)合并脈絡(luò)膜脫離;(5)術(shù)后隨訪治療不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均簽署手術(shù)同意書。根據(jù)手術(shù)方式將45例患者分為硅油組(23例23眼)及C3F8組(22例22眼),兩組患者性別、年齡、眼別、眼壓、屈光度、眼軸、視網(wǎng)膜脫離范圍、BCVA、術(shù)中聯(lián)合行白內(nèi)障手術(shù)情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

圖1 高度近視MHRD術(shù)前眼底照相。

圖3 術(shù)前OCT同一患者術(shù)前黃斑區(qū)一直徑約900 μm的裂孔,神經(jīng)上皮層脫離。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)23G平坦部三切口玻璃體切割手術(shù)、均由一位工作經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。晶狀體混濁者先行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù),后行標(biāo)準(zhǔn)三切口行玻璃體切割術(shù)后,注入曲安奈德進(jìn)行玻璃體染色,如提示殘留玻璃體后界膜者需采用眼內(nèi)鑷剝除及玻切頭充分切除,完全去除玻璃體及視網(wǎng)膜表面膜后,注入吲哚菁綠染色內(nèi)界膜,ILM剝除至血管弓或后鞏膜葡萄腫邊緣,氣液交換后視網(wǎng)膜復(fù)位,剝除下的ILM選取適當(dāng)大小輕輕填塞于黃斑裂孔的位置,使用不加抗凝劑的1 mL注射器抽取患者少量自體血液,立即覆蓋于黃斑裂孔區(qū)的ILM上起到固定作用(圖2)。C3F8組填充15% C3F8,硅油組則玻璃體腔內(nèi)注入硅油。C3F8組術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離者1例1眼,隨訪中白內(nèi)障加重者行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)。硅油填充組均視網(wǎng)膜復(fù)位,在6 mo時(shí)行硅油取出[7],白內(nèi)障加重患者則行硅油取出時(shí)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障手術(shù),硅油取出術(shù)后1 mo發(fā)生再次視網(wǎng)膜脫離1例1眼。兩組中再次視網(wǎng)膜脫離患者均再次行手術(shù)治療。所有患者均隨訪至1 a。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后1、3、6、12 mo對(duì)C3F8組、硅油組患者進(jìn)行跟蹤隨訪,記錄兩組患者視功能檢查情況,統(tǒng)計(jì)兩組患者黃斑裂孔閉合及視網(wǎng)膜脫離復(fù)位情況,記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者術(shù)前均行BCVA、屈光度、眼部彩超測(cè)量眼軸、裂隙燈顯微鏡、眼底照相、頻域OCT(SD-OCT)檢查,以及多焦視網(wǎng)膜電圖(mfERG)。BCVA記錄時(shí)換算為L(zhǎng)ogMAR視力。采用視覺誘發(fā)反應(yīng)成像系統(tǒng)進(jìn)行mfERG檢查,記錄區(qū)域?yàn)橐渣S斑中心凹為中心向外輻射的2個(gè)環(huán)區(qū),記錄P1波反應(yīng)密度變化情況。黃斑裂孔閉合標(biāo)準(zhǔn)為:通過OCT檢查見黃斑裂孔兩個(gè)斷端的神經(jīng)上皮層閉合(圖4、5)。術(shù)后1、3、6、12 mo也均完成以上檢查,所有檢查均由同一檢查者完成。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)位及黃斑裂孔閉合情況比較第一次手術(shù)后,C3F8組中:黃斑裂孔閉合率為77%,視網(wǎng)膜復(fù)位率為95%;硅油組中:黃斑裂孔閉合率為83%,視網(wǎng)膜復(fù)位率為96%。兩組黃斑裂孔閉合情況、視網(wǎng)膜復(fù)位情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.722、1.0),見表2。兩組患者中均有1眼術(shù)后未復(fù)位,經(jīng)再次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好,未復(fù)位原因均是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(RPE)、脈絡(luò)膜萎縮明顯。

表2 兩組患者術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)位及黃斑裂孔閉合情況比較 眼

2.2兩組患者手術(shù)前后BCVA比較C3F8組、硅油組術(shù)后12 mo視力較術(shù)前均顯著提高,分別為0.99±0.34、1.22±0.37,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.156,P=0.037),C3F8組視力優(yōu)于硅油填充組,見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.3兩組患者手術(shù)前后mfERG比較C3F8組、硅油組mfERG一階函數(shù)1環(huán)及2環(huán)P1波反應(yīng)密度均較術(shù)前明顯增加(P<0.05);C3F8組、硅油組間比較,C3F8組較硅油組增加明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后mfERG結(jié)果分析

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較玻璃體切割術(shù)后6 mo內(nèi),硅油組白內(nèi)障發(fā)生5眼,眼壓升高2眼;C3F8組白內(nèi)障4眼,眼壓升高3眼;兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.0、0.665)。

3 討論

對(duì)于高度近視MHRD患者目前首選玻璃體切割術(shù)聯(lián)合ILM剝除手術(shù),其機(jī)制為通過手術(shù)解除玻璃體牽拉、視網(wǎng)膜ILM切線方向的牽拉力。ILM填塞、ILM覆蓋、或者只是單純的ILM撕除等手術(shù)方法都廣泛地應(yīng)用于臨床。ILM翻轉(zhuǎn)和ILM填塞相比ILM常規(guī)撕除可明顯提高裂孔閉合率。本研究采用ILM填塞聯(lián)合自體血覆蓋的手術(shù)方式,無論是硅油填充組還是C3F8組均獲得較高的高度近視MHRD的閉合率。ILM填塞術(shù)用于MH的治療最早是由Morizane等[8]在2014年提出,研究中采用的手術(shù)方式將部分撕除掉的ILM填塞入黃斑裂孔內(nèi),通過填入裂孔內(nèi)的ILM促進(jìn)中心凹的重構(gòu),從而促進(jìn)黃斑裂孔閉合,提高黃斑裂孔閉合率。有人認(rèn)為ILM填塞較ILM覆蓋手術(shù)難度較大,我們不這么認(rèn)為,在手術(shù)過程中行氣液交換后雖殘留部分視網(wǎng)膜下液,但行ILM填塞后裂孔閉合,視網(wǎng)膜下液可自行吸收。手術(shù)時(shí),為了減輕填塞時(shí)器械對(duì)黃斑區(qū)RPE的騷擾,ILM輕輕放置黃斑裂孔區(qū)后,采取了自體血覆蓋輔助ILM填塞手術(shù),聯(lián)合自體血覆蓋優(yōu)點(diǎn):(1)血具有快速凝固特性,自體血覆蓋到填塞的ILM上起到快速凝固從而起到固定作用,提高ILM填塞手術(shù)的成功率;(2)自體血中的生長(zhǎng)因子可促進(jìn)裂孔閉合;(3)自體血相比重水操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)、手術(shù)后無并發(fā)癥[9]。高度近視MHRD患者完成玻璃體切割術(shù)及ILM手術(shù)后玻璃體腔內(nèi)的填充物仍然存在爭(zhēng)議,惰性氣體及硅油填充是玻璃體腔內(nèi)的主要填充物,但是關(guān)于兩種填充物在臨床應(yīng)用中對(duì)黃斑孔的愈合、視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位、視功能的提高以及術(shù)后并發(fā)癥等方面的對(duì)比研究較少。

對(duì)于高度近視MHRD患者,目前視網(wǎng)膜復(fù)位及黃斑裂孔閉合仍然是手術(shù)的主要治療目的。在魏勇等[10]研究中,第一次手術(shù)C3F8組手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率為60%,而40%的患眼視網(wǎng)膜未復(fù)位,而硅油填充眼視網(wǎng)膜復(fù)位率非常高,只有17.65%的患者視網(wǎng)膜未復(fù)位。而本研究中,注氣組僅有1眼在第一次術(shù)后視網(wǎng)膜脫離未復(fù)位,二次手術(shù)時(shí)行C3F8氣體填充后則視網(wǎng)膜復(fù)位成功;硅油組有1眼在行玻璃體腔硅油取出術(shù)后再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,再次行硅油填充后其視網(wǎng)膜復(fù)位良好。無論是硅油組還是C3F8組,在視網(wǎng)膜復(fù)位率均較高,兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且兩組中在第一次手術(shù)中視網(wǎng)膜未復(fù)位的患者,均是RPE、脈絡(luò)膜萎縮明顯的患者,因?yàn)镽PE萎縮嚴(yán)重的患者視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與脈絡(luò)膜層的黏附力減弱,無論是行硅油填充還是注氣都可能在氣體吸收后或行硅油取出后再次出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。

由于高度近視的長(zhǎng)眼軸、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、RPE的黏附力消失、后鞏膜葡萄腫,使得高度近視MHRD手術(shù)后MH的閉合率均不甚理想。本研究中OCT檢查可見黃斑裂孔兩個(gè)斷端的神經(jīng)上皮層連接在一起視為裂孔閉合。既往的文獻(xiàn)報(bào)道,C3F8組和硅油組手術(shù)后黃斑裂孔未閉合的發(fā)生率均較高,分別為86.67%、70.59%[10]。而本研究中C3F8組和硅油組的MH閉合率達(dá)到77%和83%,明顯高于既往文獻(xiàn)報(bào)道。高度近視MHRD患者眼軸延長(zhǎng)導(dǎo)致黃斑裂孔擴(kuò)大,單純的ILM剝除并不能促進(jìn)黃斑裂孔的閉合[11],本文中除行ILM撕除解除牽拉力,同時(shí)聯(lián)合ILM填塞和自體血的覆蓋來促進(jìn)中心凹的重構(gòu),促進(jìn)MH的愈合。C3F8組和硅油組在MH閉合率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此我們認(rèn)為硅油填充并不能提高M(jìn)H的閉合率。

本研究所有患者隨訪均達(dá)到12 mo,兩組最終視力較術(shù)前都有提高,但是C3F8組視力提高較硅油組更明顯一些。mfERG可以直觀評(píng)估視網(wǎng)膜功能,其可將特定刺激引發(fā)的視網(wǎng)膜振幅信息收集起來并形成立體地形圖,從而定量評(píng)價(jià)局部視網(wǎng)膜功能[12]。本研究于術(shù)后12 mo對(duì)兩組患者進(jìn)行mfERG檢查,結(jié)果顯示術(shù)后12 mo硅油組患者1環(huán)P1波反應(yīng)密度低于C3F8組,這一結(jié)果與BCVA結(jié)果相符。造成這一結(jié)果我們猜測(cè)是否與硅油對(duì)視網(wǎng)膜的毒性作用相關(guān),既往文獻(xiàn)報(bào)道,硅油填充于眼內(nèi)對(duì)視網(wǎng)膜的物理壓迫造成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷甚至凋亡,硅油填充引起RPE細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)成分的改變,以及由硅油滴深入視網(wǎng)膜層間造成的直接損傷或者間接毒性或炎癥損傷有關(guān)[13-15]。這一猜測(cè)是否成立,期待大家進(jìn)一步大樣本的證實(shí)。

Unsal等[16]發(fā)現(xiàn),在黃斑裂孔患者中,裂孔直徑大小與手術(shù)預(yù)后有強(qiáng)相關(guān)性,因此熊勇群等[17]研究了黃斑裂孔底徑大于1 000 μm的患者行不同手術(shù)方式的療效,本研究中未納入孔徑的大小為研究?jī)?nèi)容,考慮與高度近視MHRD的特殊性有關(guān):(1)黃斑裂孔一旦合并視網(wǎng)膜脫離,孔徑的測(cè)量方式及準(zhǔn)確性存在極大的爭(zhēng)議;(2)高度近視患者長(zhǎng)眼軸對(duì)黃斑裂孔的閉合率起較大作用,因此本研究未能根據(jù)孔徑的大小分組研究。近年來隨著術(shù)中OCT在臨床上的應(yīng)用,我們可以術(shù)中吸出視網(wǎng)膜下液后對(duì)黃斑裂孔的直徑進(jìn)行評(píng)估,彌補(bǔ)視網(wǎng)膜脫離時(shí)測(cè)量黃斑裂孔時(shí)的誤差,從而指導(dǎo)我們手術(shù)方式的選擇。

高度近視MHRD患者在手術(shù)方式上目前仍存在許多爭(zhēng)議,術(shù)中行空氣填充、C3F8或者硅油填充目前仍未達(dá)成共識(shí),佘海澄等[18]行空氣填充,但是未設(shè)立對(duì)照組及觀察的時(shí)間較短,而本研究通過術(shù)中行C3F8氣體填充和硅油填充兩種手術(shù)方式以及觀察時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1 a,結(jié)果顯示視網(wǎng)膜復(fù)位率、黃斑裂孔閉合率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且術(shù)后視力C3F8組優(yōu)于硅油組,而且C3F8組無需二次手術(shù)行硅油取出,從而減輕患者的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。當(dāng)然本研究存在不足:(1)既往關(guān)于黃斑裂孔的閉合根據(jù)形態(tài)可分為U型閉合、W型閉合、V型閉合等,由于本研究樣本量較小,所以未對(duì)分型進(jìn)行進(jìn)一步的比較;(2)手術(shù)樣本量較小、隨訪時(shí)間較短,仍需要增加樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等進(jìn)一步評(píng)估其遠(yuǎn)期臨床效果和價(jià)值。