邢美榮 段曉峰 郭少卿

【摘要】 目的 探究氯吡格雷對頸動脈重度狹窄患者術(shù)后血小板功能及再狹窄的影響。方法 選取保定腦血管病醫(yī)院2019年

3月—2022年3月收治的86例頸動脈重度狹窄患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，各43例。對照組口服阿托伐他汀聯(lián)合阿司匹林治療，研究組口服阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療，對比2組血清凝血因子指標[血清D-二聚體（D-dimer，DD）、纖維蛋白原

（fibrinogen，F(xiàn)IB）]、血小板活化指標[P-選擇素、纖維蛋白原受體（PAC-1）]、血小板聚集指標[血小板最大聚集率（maximum aggregation rate，MAR）、血清可溶性CD40配體（sCD40L）]和術(shù)后再狹窄發(fā)生情況。結(jié)果 研究組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月DD、FIB、P-選擇素、PAC-1、MAR、sCD40L水平均低于對照組，研究組術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 氯吡格雷在頸動脈重度狹窄患者術(shù)后應用可以抑制血小板活化聚集，減少血栓形成的風險，預防頸動脈粥樣硬化，降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 頸動脈重度狹窄;氯吡格雷;血小板聚集;血小板活化;再狹窄

文章編號：1672-1721（2024）05-0079-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R743

頸動脈是為大腦提供血液及全身機體提供氧氣的主要血管之一，一旦出現(xiàn)狹窄狀況可能導致患者大腦缺氧缺血，從而引起顱內(nèi)血流動力學改變，誘發(fā)心腦血管病[1]。發(fā)生頸動脈狹窄時，由于血管壁出現(xiàn)斑塊聚集，造成血液流經(jīng)該狹窄部位時血流量受阻甚至完全阻塞。頸動脈重度狹窄患者罹患缺血性腦血管病的可能性明顯更高，采取積極手段治療頸動脈重度狹窄對預防心腦血管疾病具有重要意義[2]?，F(xiàn)階段，頸動脈重度狹窄主要采用血管成形術(shù)及支架置入術(shù)治療，可明顯改善患者臨床癥狀，甚至徹底治愈該疾病。有研究表明，即使頸動脈重度狹窄患者采取有效方法控制病情后，術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及血管內(nèi)皮化情況可能仍然存在，2年后出現(xiàn)再狹窄的概率依然較高。因此，預防患者術(shù)后血栓形成及防止動脈血管再狹窄是治療后期的重要目標[3]。本研究選取86例頸動脈重度狹窄患者作為研究對象，分析氯吡格雷對患者術(shù)后血小板功能及再狹窄的影響，以進一步降低頸動脈重度狹窄患者術(shù)后復發(fā)率，改善患者預后，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年3月保定腦血管病醫(yī)院收治的86例頸動脈重度狹窄患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，各43例。對照組男性20例，女性23例;年齡48～70歲，平均年齡（52.37±3.95）歲;合并高血壓20例、合并高脂血癥10例。研究組男性21例，女性22例;年齡47～70歲，平均年齡（52.87±3.87）歲;合并高血壓19例、合并高脂血癥11例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：頸動脈狹窄范圍>70%，并經(jīng)腦血管造影及超聲檢查證實;均在該院接受頸動脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）治療;臨床資料完整;患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：患有嚴重的臟器及其他原發(fā)性疾病者;患有急性胃潰瘍者;對本研究藥物過敏者;妊娠及哺乳期者;意識障礙者;精神異常，無法配合完成本研究者。

1.2 方法

術(shù)前患者進行血常規(guī)、凝血、肝功能等常規(guī)檢查，采用Cordis公司生產(chǎn)的Precise自膨式支架植入患者體內(nèi)。對照組術(shù)前口服阿托伐他?。ù筮B輝瑞制藥有限公司，批準文號R97412，規(guī)格10 mg），20 mg/次，1次/d;口服阿司匹林（北京拜耳醫(yī)藥有限公司，批準文號DJ335531，規(guī)格100 mg），100 mg/次，1次/d。研究組口服阿托伐他汀，用藥同對照組;口服氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司，批準文號6A723，規(guī)格75 mg），75 mg/次，1次/d。2組均在術(shù)前5 d開始服用藥物，術(shù)后按照相同劑量連續(xù)服用3個月。

1.3 觀察指標

（1）血清凝血因子指標。于術(shù)前及術(shù)后1個月、術(shù)后3個月采用免疫比濁法對血清D-二聚體（DD）水平進行測定，采用凝固法原理對纖維蛋白原（FIB）水平進行測定。（2）血小板活化指標。于術(shù)前及術(shù)后1個月、術(shù)后3個月早晨抽取患者靜脈血2 mL，利用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測P-選擇素水平。纖維蛋白原受體（PAC-1）檢測方法參照GURBEL P A[4]的做法。（3）血小板聚集指標。于術(shù)前及術(shù)后1個月、術(shù)后3個月采用血小板聚集儀檢測血小板最大聚集率（MAR），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清可溶性CD40配體（sCD40L）。（4）術(shù)后再狹窄發(fā)生情況。觀察患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的頸動脈再狹窄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清凝血因子指標

2組術(shù)前DD、FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月DD、FIB水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 血小板活化指標

2組術(shù)前P-選擇素、PAC-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月P-選擇素、PAC-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 血小板聚集指標

2組術(shù)前MAR、sCD40L水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月MAR、sCD40L水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 再狹窄發(fā)生情況

研究組術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，缺血性腦卒中患者逐漸增多，頸動脈狹窄引起的缺血性卒中達15%。頸動脈粥樣硬化斑塊是引發(fā)頸動脈狹窄的首要危險因素，占90%以上?；颊咦陨戆l(fā)育及免疫等方面的血管性病變也是導致頸動脈狹窄的重要因素。防治頸動脈狹窄對于預防腦卒中具有重要意義[5]。頸動脈狹窄患者臨床癥狀一般隨病情進展而加重。輕度及中度狹窄患者并無明顯的臨床癥狀，往往容易忽視，導致患者頸動脈重度狹窄，出現(xiàn)明顯的頭痛、頭昏、強烈的眩暈感及記憶力減退等癥狀。嚴重者會誘發(fā)腦缺血、腦梗死等并發(fā)癥，危及患者生命安全[6]。

目前治療頸動脈狹窄采用控制疾病危險因素、藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等。控制疾病危險因素主要建議患者適當運動、合理飲食、避免不良生活習慣等，藥物治療主要采用穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊藥物及抗血小板聚集藥物，手術(shù)治療主要為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），介入治療主要為頸動脈支架置入術(shù)（CAS）。其中，控制疾病危險因素和藥物治療適用于頸動脈狹窄程度較輕的患者，手術(shù)治療與介入治療適用于重度頸動脈狹窄患者。CEA是目前臨床唯一可對患者管腔及血流進行重建的方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、不需要全身麻醉的優(yōu)點，可以去除患者頸動脈粥樣硬化斑塊，近年來被患者廣泛接受[7-8]。但部分患者術(shù)后易出現(xiàn)再狹窄，其發(fā)生可能與術(shù)中患者血管被撐開、凝血功能及抗感染反應被激活有關(guān)。因此，術(shù)后抗感染、抗血栓制劑的應用有利于防止術(shù)后血栓形成及預防再狹窄?，F(xiàn)階段，頸動脈重度狹窄患者術(shù)后主要采用穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊藥物、抗血小板聚集藥物及預防高血壓及糖尿病等危險疾病藥物治療，他汀類藥物、阿司匹林、氯吡格雷被臨床廣泛應用。

頸動脈重度狹窄患者由于術(shù)中血管被撐開，機體炎癥反應及血小板被激活，損傷的內(nèi)皮細胞釋放凝血因子和纖維結(jié)合蛋白，導致血小板聚集，從而引起血栓形成。血小板在血栓形成過程中起到了重要作用，對后期再狹窄也產(chǎn)生了重要影響。監(jiān)測血小板的各項功能指標對于反映患者術(shù)后恢復情況有重要作用[9]。DD是纖維蛋白降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能，可作為有無繼發(fā)性纖溶及血栓形成的指標。FIB是一種急性反應蛋白，可作為炎癥因子促進血小板聚集，增加血液黏滯性及外周阻力，促進紅細胞黏著及血栓的形成，可作為反映血液高凝狀態(tài)的標志物。FIB也可作為動脈硬化活動性的標志物。P-選擇素是一種重要的細胞黏附分子選擇素，在機體炎癥反應及動脈粥樣硬化過程中起到重要作用，是血小板活化程度的重要實驗室指標。PAC-1作為免疫系統(tǒng)負調(diào)控因子，可促進腫瘤免疫逃逸，特異性識別糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，是反映患者血小板活化重要標志。CD40L自α顆粒釋放，入血形成可溶性的片段，稱為sCD40L，可與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，從而穩(wěn)定血小板的聚集。

膽固醇是形成動脈斑塊的主要“原料”。阿托伐他汀是一種抑制膽固醇合成、調(diào)節(jié)血脂的藥物，能夠抑制肝臟合成膽固醇，從而降低膽固醇水平，減緩動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展進程，延緩斑塊的增長速度[10]。阿司匹林為單一機制控制血小板藥物，通過抑制血小板環(huán)氧化酶來阻礙血小板活化，起到祛聚作用，從而抑制頸動脈栓塞[11]。本研究顯示，研究組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月血清因子凝血指標、血小板活化指標及血小板聚集指標水平均低于對照組，研究組術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。氯吡格雷是新型的噻吩吡啶類藥物，可通過雙重機制抑制血小板活化復合物活化，能夠抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）與ADP受體結(jié)合，同時抑制ADP介導的Ⅱb/Ⅲa，從而阻止ADP誘導血小板聚集;氯呲格雷可阻斷血小板激活后的級聯(lián)放大反應，通過雙重機制抑制血小板活化[12]。目前，使用氯吡格雷發(fā)生不良反應的概率低于阿司匹林，但對于近期有活動性出血或者存在嚴重肝功能損害的患者，不建議使用此藥。氯吡格雷與阿托伐他汀聯(lián)合用藥后，可以有效抑制頸動脈重度狹窄患者術(shù)后血栓的形成，改善凝血功能，預防再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，氯吡格雷可以抑制頸動脈重度狹窄患者術(shù)后血小板聚集，通過雙重機制抑制血小板活化，利于預防血栓形成，還可抑制炎癥因子，預防動脈粥樣硬化，減少術(shù)后再狹窄情況的發(fā)生，值得臨床應用推廣。

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（編輯：徐亞麗）

作者簡介：邢美榮，女，本科，副主任醫(yī)師。