樓頌羔，錢衛(wèi)星,*，張瑜芳

(1 嵊州市中醫(yī)院，嵊州 浙江 312400；2 嵊州市人民醫(yī)院，嵊州 浙江 312400)

血流感染(Bloodstream infection, BSI)是臨床常見的嚴(yán)重感染性疾病，病死率高達(dá)12%～34%[1-2]。及時、有效的抗菌治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。制訂合理的初始抗菌藥治療方案需評估可能的感染病原菌及耐藥性。因此掌握本地區(qū)血流感染患者的臨床特征、病原菌分布及耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)十分重要。本文通過研究本地區(qū)兩家公立醫(yī)院血流感染患者的臨床特征、病原分布及藥敏結(jié)果，以期為血流感染抗菌治療方案選擇提供參考。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

調(diào)查研究2020年07月—2021年6月期間嵊州市中醫(yī)院、人民醫(yī)院血流感染住院患者臨床特征、病原菌構(gòu)成及耐藥情況。

1.2 研究方法

通過實驗室信息系統(tǒng)獲取患者首次血培養(yǎng)陽性及藥敏試驗結(jié)果信息，從電子病歷采集標(biāo)本采樣臨床資料(基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、感染源及場所、抗菌藥物暴露史、疾病及感染嚴(yán)重程度評分等)，采集數(shù)據(jù)完成進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中單瓶培養(yǎng)陽性的凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌屬、棒狀桿菌屬等皮膚常見寄殖菌及同一患者一次住院期間分離的重復(fù)菌株予以剔除[3]，存在爭議的提請多學(xué)科專家(感染科醫(yī)生、微生物檢驗師、臨床藥師)討論確定。

1.3 定義

免疫抑制狀態(tài)定義為感染前30 d內(nèi)進(jìn)行了腫瘤化療或放療，實體器官或造血干細(xì)胞移植等醫(yī)療措施，艾滋病患者糖皮質(zhì)激素治療(強(qiáng)的松＞25 mg/d)時間超過1月或3個月內(nèi)累積劑量＞700 mg等?？咕幬锉┞妒范x為血流感染前30 d內(nèi)使用任何抗菌藥物超過48 h[1-2]。醫(yī)院獲得性BSI定義為入院48 h后發(fā)生的血流感染或本次血流感染直接與上次住院相關(guān)[3]。社區(qū)獲得性BSI是指在社區(qū)條件下(醫(yī)院外)發(fā)生的血流感染。疾病嚴(yán)重程度評價指標(biāo)主要采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)、序貫性器官功能衰竭評分(Sequential organ failure assessment, SOFA)和Pitt菌血癥評分(Pitt bacteremia score, PBS)[1,4]。初始抗菌治療適當(dāng)性指感染發(fā)病后24 h內(nèi)使用抗菌藥物中至少有一個對病原菌敏感，且用法用量符合規(guī)范或指南[5]。廣譜抗菌治療定義第三代頭孢菌素類藥物(廣譜青霉素)+酶抑制劑復(fù)合制劑、第四代頭孢菌素類藥物、碳青霉烯類、替加環(huán)素和多黏菌素等單用或聯(lián)合其他抗菌藥物；“降階梯治療”定義為初始廣譜抗菌治療在5 d內(nèi)調(diào)整為更為窄譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥停用至少1種抗菌藥物[6-8]。有效包含患者病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院，無效是指患者未愈自動出院或死亡[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料與臨床特征

兩家醫(yī)院血培養(yǎng)陽性患者共458例，剔除18周歲以下患者16例，72例認(rèn)定為污染，368例納入研究。221例(60.1%)為社區(qū)獲得感染；男性占60.1%(221/368) ；基礎(chǔ)疾病前三位分別為高血壓(147例，39.9%)、糖尿病(119例，32.3%)、惡性腫瘤(80例，21.7%)；27例(7.3%)處于免疫抑制狀態(tài)；173例(47.0%)有近期抗菌藥物暴露史；感染來源前三位分別為腹腔(142例，38.6%)、泌尿道(100例，27.2%)、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)(35例，9.5%)；社區(qū)獲得BSI組腹腔來源比例高于醫(yī)院獲得BSI(P=0.010)；而合并腦血管病、惡性腫瘤、免疫抑制、抗菌藥物暴露、靜脈導(dǎo)管來源比例、APACHEⅡ、PBS評分則低于后者(P＜0.05)，見表1。

表1 368例血流感染患者人口學(xué)資料與臨床特征

2.2 病原分布及耐藥性

2.2.1 菌種分布

368例BSI患者中357例血培養(yǎng)結(jié)果為單一細(xì)菌，10例檢出復(fù)數(shù)菌，合計檢出379株細(xì)菌，225株來自社區(qū)獲得BSI患者。379株細(xì)菌中需氧革蘭陽性菌108株、需氧革蘭陰性菌247株、厭氧菌13株、念珠菌屬10株，分別占28.5%、65.2%、3.4%和2.6%。檢出率前三位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌屬，分別占30.1%、18.7%和9.8%。社區(qū)獲得BSI組大腸埃希菌檢出率高于醫(yī)院獲得BSI組(P＜0.001)，而腸球菌屬、非發(fā)酵菌和念珠菌屬檢出率低于后者(P＜0.05)，見表2。

表2 社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性血流感染病原菌比較

2.2.2 細(xì)菌耐藥性

金黃色葡萄球菌耐甲氧西林株(M R S A)占43.3%；檢出1株耐青霉素鏈球菌；糞腸球菌對氨芐西林耐藥率為11.1%，屎腸球菌均對氨芐西林耐藥(表3)。114株大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥率為51.8%，對頭孢替坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南和阿米卡星耐藥率＜5%；71株肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥率分別為9.9%、12.7%和22.5%；銅綠假單胞菌對主要抗菌藥物耐藥率＜30%，而鮑曼不動桿菌對主要抗菌藥物耐藥率均＞30%(表4)；檢出的念珠菌對氟康唑敏感率為100%。

表3 革蘭陽性球菌主要菌株對常用抗菌藥物耐藥率/%

表4 革蘭陰性桿菌主要菌株對常用抗菌藥物耐藥率/%

與社區(qū)獲得BSI組相比，醫(yī)院獲得BSI組肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦、氨曲南、亞胺培南和妥布霉素耐藥率更高(P＜0.05)(表5)，大腸埃希菌及其他主要菌種兩組之間對主要抗菌藥物耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表5 社區(qū)獲得與醫(yī)院獲得BSI組肺炎克雷伯菌耐藥性比較

2.3 抗菌治療與有效率與28 d死亡率

368例患者中314例(85.3%)初始抗菌治療適當(dāng)，治療有效309例(84.0%)，未愈59例(16.0%)。血流感染發(fā)生后28 d死亡率為14.1%(52/368)，其中醫(yī)院獲得BSI組死亡率19.0%(28/147)，高于社區(qū)獲得BSI組的10.9%(24/221)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。

368例患者中270例(73.4%)初始實施廣譜抗菌治療，220例根據(jù)藥敏結(jié)果可降階梯抗菌治療，35.5%(78/220)5 d內(nèi)實施了降階梯策略，其中降階梯組死亡率5.1%(4/78)，低于非降階梯組的15.5%(22/142)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.023)。

3 討論

本研究血流感染患者平均年齡70歲，最常見的基礎(chǔ)疾病為高血壓，其次為糖尿病與惡性腫瘤，與文獻(xiàn)報道一致[9]，高齡、糖尿病及惡性腫瘤患者因免疫低下，為血流感染易感人群。感染來源以腹腔居首位，且社區(qū)獲得BSI組腹腔感染比例顯著更高(P=0.010)；腹腔血流豐富，炎癥因子導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，細(xì)菌較其他部位更易入血誘發(fā)感染[10]。而醫(yī)院獲得性BSI組腹腔來源比例下降主要是因為導(dǎo)管相關(guān)感染增加所致。

從菌種分布看，醫(yī)院獲得BSI組大腸埃希菌檢出率顯著低于社區(qū)獲得BSI組(P＜0.001)，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[11]，鏈球菌屬也呈現(xiàn)相同趨勢，但由于總菌種偏少，差異尚不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.057)；腸球菌屬、非發(fā)酵菌檢出率顯著升高(P＜0.05)；念珠菌均來自醫(yī)院獲得BSI患者。分析認(rèn)為，醫(yī)院獲得性BSI組抗菌藥物的使用影響社區(qū)常見敏感致病菌(如大腸埃希菌和鏈球菌等)的檢出，鮑曼不動桿菌等檢出率大幅提高主要是因為醫(yī)療環(huán)境定植菌接觸傳播所致。10例念珠菌血流感染病例中5例感染源為中心靜脈導(dǎo)管，3例為輸尿管雙J管，2例為腹腔術(shù)后感染，以上病例均有廣譜抗菌藥物暴露史；抗菌藥物暴露破壞微生物屏障，導(dǎo)管留置和腹部大手術(shù)使黏膜屏障受損，結(jié)合患者自身病情重和免疫力低下等因素導(dǎo)致了念珠菌血流感染的發(fā)生[12]。

本研究另發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得BSI組檢出的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐藥率顯著更高，碳青霉烯類耐藥率高達(dá)42.9%，而社區(qū)獲得BSI組僅為9.3%，這與中國臺灣一項研究結(jié)果一致[13]。分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得BSI組導(dǎo)管相關(guān)感染、術(shù)后感染合計占78.6%(22/28)，92.9% (26/28)有廣譜抗菌藥物暴露史，而社區(qū)獲得BSI組中74.4%(32/43)由腹腔感染繼發(fā)，僅27.9%(12/43)有抗菌藥物暴露史。說明抗菌藥物暴露和醫(yī)療環(huán)境的接觸傳播可能是影響耐藥菌檢出率的重要因素。

初始實施廣譜抗菌治療病例中，根據(jù)藥敏結(jié)果可降階梯抗菌治療中僅35.5%的病例5 d內(nèi)實施了降階梯策略，與國外一些報道仍有一定的差距[6-7]；其中降階梯組死亡率顯著低于非降階梯組(P=0.023)，分析認(rèn)為與非降階梯組總體病情比較嚴(yán)重有一定相關(guān)性，如該組膿毒性休克發(fā)生率為19.0%(27/147)，高于降階梯組的12.8%(10/78)，進(jìn)而分析發(fā)現(xiàn)，非降階梯組膿毒性休克患者的死亡率為59.3%(16/27)，高于降階梯組的40.0%(4/10)；說明延長廣譜抗菌治療時間并未降低膿毒性休克患者死亡風(fēng)險。

綜上，本地區(qū)368例血流感染患者具有病情重，死亡率較高的特點，病原以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是最主要的致病菌；醫(yī)院獲得性BSI大腸埃希菌檢出率顯著減少，非發(fā)酵菌、真菌檢出率和肺炎克雷伯菌耐藥率顯著提高，同時醫(yī)院獲得BSI組28 d死亡率更高。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染防控，減少耐藥菌接觸傳播，同時應(yīng)避免過度依賴廣譜抗菌藥物，及時實施抗菌藥物降階梯策略。