邵俊杰，謝寧,2,3，廖濤,2,3，劉婧,2,3，郭楊柳,2,3

( 1 川北醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000;2 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 南充 637000;3 川北醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，四川 南充 637000 )

金黃色葡萄球菌是葡萄球菌屬中最重要的一類，是人體最常見的機(jī)會(huì)致病菌之一，廣泛定植于人體黏膜及與外界相通的腔道內(nèi)，如鼻孔、咽部、直腸等。當(dāng)人體免疫力下降、體內(nèi)菌群失調(diào)或其正常寄居部位發(fā)生改變時(shí)，該菌可引起人體多部位的感染，如皮膚軟組織炎、感染性心內(nèi)膜炎和肺炎等疾病[1]。近年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)數(shù)據(jù)顯示[2]，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MethicillinresistantStaphylococcusaureus, MRSA)的血培養(yǎng)檢出率呈逐年下降趨勢(shì)，但仍然是重要的血培養(yǎng)分離耐藥菌。血培養(yǎng)分離出病原菌與血流感染關(guān)系密切，而MRSA?？蓪?dǎo)致菌血癥和(或)感染性心內(nèi)膜炎[3]，還可釋放毒素[4-5]，造成敗血癥和(或)膿毒血癥，并發(fā)癥進(jìn)一步增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)[6]，病情危重，預(yù)后較差。因此，對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2017—2022年血培養(yǎng)分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌患者的臨床及微生物學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以得出其臨床特征和感染危險(xiǎn)因素，為臨床MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)判斷及治療的抗菌藥物使用提供參考與建議。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集本院2017年1月1日至2022年12月31日血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌患者的臨床及微生物學(xué)資料，包括年齡、性別、檢出前住院時(shí)長(zhǎng)、科室、入院后金黃色葡萄球菌檢出前藥物(抗菌藥物、激素和化療藥物)使用情況、接受侵入性操作的情況(機(jī)械性通氣、導(dǎo)尿、深靜脈置管、骨髓穿刺、漿膜腔穿刺和手術(shù))、感染部位和基礎(chǔ)疾病。在危險(xiǎn)因素研究中，將六年間本院分離出MRSA的患者作為試驗(yàn)組，感染甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(Methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus, MSSA)的患者作為對(duì)照組。為保證收集的臨床資料的完整性和有效性，所有患者均為住院患者。

1.2 儀器與試劑

法國(guó)梅里埃 VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)及儀器配套的鑒定卡和藥敏卡；藥敏紙片為OXOID公司產(chǎn)品。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，參照CLSI版推薦的方法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及結(jié)果判讀。采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法，檢測(cè)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。判斷標(biāo)準(zhǔn)：苯唑西林的最低抑菌濃度≥4μg/mL或頭孢西丁紙片(每片，30μg)抑菌圈直徑≤21mm，判斷為MRSA。

1.4 質(zhì)量控制

按照CLSI 要求進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)控菌株ATCC29213和ATCC25923。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用WHONET5.6軟件統(tǒng)計(jì)藥敏結(jié)果，采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以(n，%)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金黃色葡萄球菌檢出情況

六年間血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出金黃色葡萄球菌181株，其中MRSA49株，總檢出率27.07%(49/181)；各年MRSA檢出率分別為28.00%(7/25)、13.04%(3/23)、28.00%(7/25)、42.86%(9/22)、30.00%(12/40)、22.45%(11/46)(詳見圖1)。

圖1 2017—2022年耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌檢出率

2.2 金黃色葡萄球菌耐藥情況

49株MRSA對(duì)青霉素(100%)完全耐藥，對(duì)紅霉素(87.76%)和克林霉素(73.47%)高度耐藥，而對(duì)其余抗菌藥物耐藥率較低。132株MSSA對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較低，僅對(duì)青霉素耐藥率較高(91.67%)。181株金黃色葡萄球菌中無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素和奎奴普汀/達(dá)福普汀耐藥株(詳見表1)。

表1 金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況

2.3 MRSA感染患者的臨床特征

在49例MRSA感染患者中，男性36例(73.47%)，女性13例(26.53%)；年齡分布為：0～15歲為16.33%(8/49)，16～40歲為8.16%(4/49)，41～60歲為18.37%(9/49)，60歲以上為57.14%(28/49)。MRSA檢出構(gòu)成比排名前三的科室依次是腎內(nèi)科(20.41%)、骨科(10.20%)和兒科(10.20%)(詳見表2)。MRSA感染患者常呈現(xiàn)多部位感染，感染部位包括血流感染(83.67%)、肺部感染(48.98%)、皮膚肌肉感染(20.41%)、關(guān)節(jié)感染(20.20%)和尿路感染(6.12%)(詳見表3)。49例MRSA感染患者中死亡3例(6.12%)，132例MSSA感染患者中死亡4例(3.03%)，病死率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。MRSA感染患者常合并較多基礎(chǔ)疾病，包括循環(huán)系統(tǒng)疾病51.02%(25/49)、消化系統(tǒng)疾病24.49%(12/49)、泌尿系統(tǒng)疾病36.75%(18/49)、呼吸系統(tǒng)疾病8.16%(4/49)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病18.37%(9/49)和惡性腫瘤20.41%(10/49)(詳見表4)。

表2 金黃色葡萄球菌主要分布科室及構(gòu)成比

表3 金黃色葡萄球菌主要感染部位/(n, %)

表4 MRSA感染的單因素分析/(n, %)

2.4 MRSA感染危險(xiǎn)因素分析

2.4.1 單因素分析

對(duì)兩組的臨床資料進(jìn)行單因素分析顯示(詳見表4)，使用頭孢菌素、抗生素聯(lián)用糖皮質(zhì)激素、循環(huán)系統(tǒng)疾病、開放性手術(shù)和年齡可能是危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

2.4.2 多因素分析

將單因素分析中P＜0.05的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示(詳見表5)，使用頭孢菌素和年齡是MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

表5 MRSA感染的多因素分析

3 討論

本研究以血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌的患者為研究對(duì)象，連續(xù)收集2017年至2022年五年間的數(shù)據(jù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出，六年間血培養(yǎng)MRSA總檢出率為27.07%，稍低于2020年的血培養(yǎng)MRSA檢出全國(guó)平均水平(27.6%)[7]。六年間，本院血培養(yǎng)MRSA檢出率無(wú)明確趨勢(shì)，與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)數(shù)據(jù)比較[2]，接近于近年全國(guó)數(shù)據(jù)。因此，醫(yī)院各臨床科室應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控與管理，防止進(jìn)一步播散與流行。

本研究藥敏結(jié)果顯示，MRSA組對(duì)青霉素完全耐藥，對(duì)紅霉素和克林霉素高度耐藥，而MSSA組僅對(duì)青霉素高度耐藥。分離出的181株金黃色葡萄球菌，無(wú)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素和奎奴普汀/達(dá)福普汀耐藥的菌株，除奎奴普汀/達(dá)福普汀外，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-12]。因此，以上幾種藥物可作為首選抗菌藥物。有研究表明[13-15]，處理MRSA感染時(shí)采用糖肽類的萬(wàn)古霉素和替考拉寧、惡唑烷酮類的利奈唑胺療效較好。據(jù)國(guó)外研究[16-17]，替加環(huán)素在治療MRSA導(dǎo)致的皮膚軟組織感染上取得了一定的療效。同時(shí)，臨床科室應(yīng)注意避免過(guò)度使用萬(wàn)古霉素，據(jù)國(guó)外相關(guān)報(bào)道[18-19]，全球范圍內(nèi)已有對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌株出現(xiàn)，臨床應(yīng)予以高度重視。

本研究中，MRSA組患者在性別分布上以男性(73.47%)為主，與MSSA組無(wú)明顯差異(P＞0.05)；MRSA組在年齡分布上以老年患者為主，其中＞60歲的患者有28例(57.14%)。在科室分布上，MRSA組構(gòu)成比排名前三的科室為腎內(nèi)科(20.41%)、骨科(10.20%)、兒科(10.20%)。相關(guān)文獻(xiàn)表明[8-9,20-21]，骨科和兒科為MRSA檢出率較高的科室，腎內(nèi)科檢出率相對(duì)較低，但本研究中腎內(nèi)科檢出率最高。在腎內(nèi)科[22]，患者多為慢性或急性腎衰竭尿毒癥期患者，需要長(zhǎng)期透析治療，因此需要深靜脈置管和動(dòng)靜脈造瘺，容易引發(fā)感染；此外，由于透析周期較長(zhǎng)，患者往往沒(méi)有固定的透析地點(diǎn)，因此，存在透析患者將院外MRSA帶入院內(nèi)的可能，繼而導(dǎo)致感染；加之MSSA組科室構(gòu)成比最高的也是腎內(nèi)科，由此可推測(cè)，腎內(nèi)科血液透析相關(guān)侵入性操作可能是導(dǎo)致金黃色葡萄球菌感染的重要因素。在骨科[23-24]，患者往往損傷較重，傷口創(chuàng)面大且深，患者術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且活動(dòng)力受限，發(fā)生皮膚及軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)較高；在兒科[9,25]，兒童處于發(fā)育過(guò)程中，免疫系統(tǒng)功能尚不完善，相較成人，對(duì)MRSA更易感。49例MRSA感染患者中死亡3例(6.12%)，132例MSSA感染患者中死亡4例(3.03%)，病死率無(wú)明顯差異(P＞0.05)，參照過(guò)往研究[26]，這可能是由于本研究樣本量較小，不能反映MRSA組與MSSA組在死亡率上的差別。

本研究結(jié)合單因素非參數(shù)檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，使用頭孢菌素過(guò)往史和年齡是感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。頭孢菌素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[1,27]，MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，主要與其突變mecA基因與mecC基因表達(dá)產(chǎn)生轉(zhuǎn)肽酶PBP2a、PBP2c，其與抗生素親和力下降有關(guān)。本研究中患者感染MRSA可能與臨床使用頭孢菌素不當(dāng)，篩選出耐藥菌有關(guān)，這與洪燕英等[28-29]研究一致。另外，朱翠珍等[30]的研究表明，初始不恰當(dāng)用藥為感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也佐證了本研究結(jié)論檢出前使用頭孢菌素過(guò)往史為感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，年齡也是感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。0～15歲和＞60歲的患者的共同特點(diǎn)是相較于年輕成年人，免疫力相對(duì)較弱，當(dāng)暴露于消毒滅菌不好的病房環(huán)境時(shí)，進(jìn)行有創(chuàng)性操作后，或接受不恰當(dāng)抗生素治療后，容易感染MRSA，甚至引發(fā)敗血癥和膿毒血癥等常見并發(fā)癥。對(duì)于此類患者，臨床應(yīng)注意病房環(huán)境表面清潔，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高手衛(wèi)生依從性[31]；在進(jìn)行有創(chuàng)性操作前可對(duì)患者進(jìn)行鼻腔MRSA定植篩查，若篩查結(jié)果為陽(yáng)性，則可使用氯己定沐浴和鼻腔莫匹羅星進(jìn)行去定植治療[32]。

綜上所述，MRSA對(duì)多種臨床常用抗菌藥物高度耐藥，使用頭孢菌素過(guò)往史和年齡為感染MRSA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一方面，臨床科室應(yīng)結(jié)合本科室的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥，使用抗菌藥物前應(yīng)按要求進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，并結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物使用的調(diào)整，避免抗生素使用不當(dāng)，篩選出耐藥菌。另一方面，臨床在治療0～15歲和＞60歲的患者時(shí)，應(yīng)注意環(huán)境的消毒滅菌和規(guī)范有創(chuàng)性操作，防范感染。