常曉華,張亞云,李 丹

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

小兒自身的心理、生理條件未發(fā)育成熟,對陌生環(huán)境接受度差,尤其是在住院治療、手術麻醉等情況下,極易出現(xiàn)掙扎、排斥等行為,為麻醉的順利實施帶來一定的困難[1]。此外,手術、麻醉作為一種客觀的應激源,也會間接造成小兒配合度差的問題。對接受手術的患兒如何提高其圍麻醉期配合度,臨床上始終在積極探尋可靠、有效的護理手段改善這一局面[2]。童趣作為學齡前兒童一種典型的心理特征,童趣化護理是一種以兒童為中心、以兒童需求為導向、以游戲為主導的護理模式,這種護理方式將醫(yī)療護理活動和游戲活動相融合,使醫(yī)療環(huán)境更加適合兒童,使兒童在醫(yī)院感受到親情、溫暖和安全感[3]。“醫(yī)療小丑”由美國醫(yī)生帕奇亞當斯創(chuàng)始,并且在歐美國家的實施較健全,其作為跨學科的干預路徑,可以通過幽默、詼諧的方式幫助患者緩解挫折、手術焦慮[4]。目前,國內(nèi)關于此方面的報道較少,我們通過醫(yī)療小丑與童趣化護理的結合,打破了傳統(tǒng)常規(guī)護理的局面,在患兒圍麻醉期建立了一種全新的護理模式,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2022年2月28日住院手術的圍麻醉期患兒90例。納入標準:①監(jiān)護人同意參加本研究,對研究內(nèi)容已充分了解;②患兒視力、聽力、智力正常;③患兒經(jīng)臨床檢查具體外科手術指征、麻醉方式,并以全麻進行手術。排除標準:①患兒入組時處于危重度疾病狀態(tài),放棄研究;②家長及監(jiān)護人具有遺傳精神疾病、智力低下及發(fā)育遲緩;③患兒經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在肝腎功能不全或癥狀沒有得到控制;④存在嚴重內(nèi)分泌疾病、出血性疾病、電解質(zhì)紊亂者;⑤特殊體質(zhì),如過敏性體質(zhì),或?qū)Υ窝芯渴褂盟幬镉羞^敏史者;⑥手術過程中溫度不正常的情況者;⑦經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥物者。按照抽簽法將患兒分為觀察組和對照組各45例。觀察組男22例、女23例,年齡4～11(7.27±1.13)歲;體重16～28(22.12±4.56)kg;手術類型:臍疝修復術5例,尿道下裂成形術4例,隱睪癥手術6例,鞘膜翻轉術7例,包莖包皮手術3例,腹股溝斜疝修補術5例,巨結腸手術6例,闌尾切除術4例,其他5例。對照組男24例、女21例,年齡4～12(7.53±1.27)歲;體重17～29(22.65±4.09)kg;手術類型:臍疝修復術8例,尿道下裂成形術6例,隱睪癥手術3例,鞘膜翻轉術4例,包莖包皮手術5例,腹股溝斜疝修補術3例,巨結腸手術4例,闌尾切除術4例,其他7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)麻醉護理。術前家長陪同,麻醉護士給予心理安撫,向家長講解麻醉相關內(nèi)容。由麻醉護士與巡回護士一起引導患兒進入手術室,完成常規(guī)的靜脈穿刺等麻醉誘導前操作,術后由巡回護士與麻醉醫(yī)生一起送入麻醉恢復室。觀察組實施醫(yī)療小丑理念聯(lián)合童趣化護理。童趣化護理:①術前營造童趣化麻醉誘導環(huán)境:以擺放各種卡通玩偶、積木等,繪制卡通圖案墻面,地面以泡沫地板拼接,并播放小兒喜歡的音樂,如“寶貝JOJO”“汪汪隊”。②播放以小狗、老虎等的動物“歷險記”類動畫片,幫助患兒樹立戰(zhàn)勝困難的信心;播放DVD或動畫短片,麻醉護士與患兒強化交流,以“動畫片里的小狗不怕打針,是不是很勇敢?寶貝一會兒也要和他一樣”“勇敢狗狗不怕困難”等語言引導患兒對麻醉穿刺的心理接受度。③術后以播放動畫片、提供玩偶等方式吸引患兒注意力,并使用卡通貼紙、拼圖等在麻醉誘導間緩解其疼痛心理。醫(yī)療小丑:①由麻醉護士扮演“醫(yī)療小丑”角色,在術前通過互動溝通了解患兒的性格特點,結合其病情,在游戲互動過程中向患兒講解即將接受的手術,以良好的互動關系,幫助其打消對即將手術的恐懼心理。②在患兒進入麻醉誘導室后,以游戲互動的方式,引導患兒關注游戲本身,消除患兒對靜脈穿刺、麻醉處理的恐懼心理。以滑稽、鮮艷色彩的服飾轉移其注意力。③麻醉誘導期行為干預,通過患兒與“醫(yī)療小丑”共同制作紙飛機、完成簡單的手指游戲的方式,強化患兒對“醫(yī)療小丑”的信任關系?！搬t(yī)療小丑”以夸張的肢體動作、語言等進行小兒動畫片中的人物進行模仿,增強患兒接受麻醉、手術的信心。④“醫(yī)療小丑”以滑稽的行為方式,結合舞蹈、音樂,與患兒進行術中、術后的互動,幫助其緩解術后疼痛的哭鬧情緒,通過對其內(nèi)心想法和需求的了解,進一步開展心理語言交流。

1.3 觀察指標 ①血壓和心率:測定患兒麻醉前靜脈穿刺時(T1)、意識消失前(T2)、麻醉清醒時(T3)的血壓、心率。②疼痛程度:采用陳梅芳翻譯的嬰兒和兒童疼痛評估的FLACC[5],通過對患兒進入手術室時(T0)和麻醉清醒時(T3)面部表情、腿部活動、小兒的體位、哭鬧情況和可安慰度分別進行5 min的綜合觀察,結果分為放松及舒服、輕微不適、中度疼痛、嚴重程度,對應分值分別為0分、1～3分、4～6分、7～10分。Cronbach′s α為0.853,量表內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.966。③合作程度:以麻醉誘導期合作量表(ICC)[6]對患兒進入手術室時(T0)和麻醉清醒時(T3)進行評估,最低分為0分,提示小兒在圍麻醉期接受的誘導很順利,在此過程中無任何抵抗行為并呈現(xiàn)出較為良好的合作度;最高分為10分,提示小兒在圍麻醉期接受的誘導失敗,在此過程中患兒存在極度強烈的抵抗、哭鬧行為并呈極差的配合合作度。Cronbach′s α為0.846,CVI為0.925。 ④焦慮:圍麻醉期間由麻醉護士采用改良耶魯術前焦慮量表(m-YPAS)[7]評估患兒焦慮癥狀,該量表總分范圍為23～100分,共包括5個方面,共22個條目,得分越高說明焦慮程度越嚴重。⑤家長滿意度:以院內(nèi)自制的滿意度問卷,信效度較好,Cronbach′s α為0.732,CVI為0.708,其中非常滿意、滿意的人數(shù)占總調(diào)研家長人數(shù)的百分比為護理滿意度。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時間血壓比較 見表1。

表1 兩組患兒不同時間血壓比較

2.2 兩組患兒不同時間心率比較 見表2。

表2 兩組患兒不同時間心率比較(次

2.3 兩組患兒不同時間FLACC、ICC評分比較 見表3。

表3 兩組患兒不同時間FLACC、ICC評分比較(分,

2.4 兩組患兒m-YPAS評分比較 觀察組m-YPAS評分為(43.23±8.44)分,對照組m-YPAS評分為(50.02±8.50)分,兩組患兒m-YPAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.803,P<0.001)。

2.5 兩組家長滿意度比較 見表4。

表4 兩組家長滿意度比較(名)

3 討論

患兒大多害怕疼痛,且無法正確理解即將接受的手術目的。因圍麻醉期一系列的生理、心理刺激甚至應激反應,會呈現(xiàn)一定的心理、異常行為;此外,因患兒心智局限,很難以語言溝通明確反映即時的心理狀態(tài)。傳統(tǒng)的護理說教多用于成人,且不適合患兒身心特點和需求,無法引起其共鳴,故并不適用于此類人群[8]。醫(yī)療小丑護理模式作為一種以娛樂、幽默和藝術表演為特色的創(chuàng)新的護理模式,近年來,在臨床應用中得到了廣泛的關注和應用,尤其是在兒童醫(yī)學、癌癥治療、老年護理等領域[9]。該模式在中國還處于起步階段,僅在北京、上海有所應用,并已經(jīng)取得了較好的應用評價?；诖?本研究將兩種護理模式聯(lián)合用于患兒圍麻醉期,以評估醫(yī)療小丑理念聯(lián)合童趣化護理對患兒哭鬧抵抗行為和應激反應的影響,取得滿意成果。

由于患兒神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育不完全,對應激刺激的反應不如成人敏感和協(xié)調(diào),自主神經(jīng)系統(tǒng)對外界環(huán)境的變化敏感性也較高,且自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能尚未完全發(fā)育成熟,心率、血壓等指標的波動容易受到麻醉藥物、手術刺激等因素的影響。此外,患兒在手術過程中常常感到恐懼、緊張、不安等負性情緒,這些心理因素會引起交感神經(jīng)興奮和副交感神經(jīng)抑制,導致心率、血壓等指標的波動。本研究結果顯示,穿刺時、意識消失前、麻醉清醒時,觀察組血壓、HR均低于對照組(P<0.01),說明醫(yī)療小丑理念聯(lián)合童趣化護理可以促進患兒的循環(huán)指標與呼吸正常,減輕應激反應。分析原因:圍麻醉期很多兒童會經(jīng)歷心理上的壓力和不適感,這種情況可能會導致身體上的疼痛感更加嚴重。而小丑表演和互動、童趣化護理中的游戲和娛樂活動能夠分散患兒的注意力,使其放松,減少心理上的壓力和負擔,使身體得到更好的恢復[10]。此外,這些活動也能夠刺激兒童的情感體驗,增強期自信和掌控感,進而使他們更積極面對治療。本研究結果顯示,麻醉清醒時,觀察組患兒FLACC評分低于對照組(P<0.01),說明觀察組疼痛程度更低。分析原因:痛苦的感覺不僅來自身體上的刺激,還與心理狀態(tài)有關。小丑表演和互動、童趣化護理中的游戲和娛樂活動都可以吸引患兒的注意力和關注,轉移他們的注意力和痛覺信息,從而減輕疼痛感。通過提供愉悅的環(huán)境和活動,可以讓患兒感到放松、舒適,并增加他們的自信心和掌控感,讓他們更積極地面對疼痛和治療[11]。

本研究結果顯示,麻醉清醒時,觀察組患兒ICC、m-YPAS評分均低于對照組(P<0.01),說明觀察組患兒有良好的配合度且焦慮程度更低。分析原因:醫(yī)療小丑模式可以緩患兒的緊張、恐懼情緒,讓他們更加放松、愉快地面對手術,提高了患兒的配合度;而童趣化護理的實施,如利用音樂、游戲、繪本等方式,讓患兒在疼痛、焦慮的環(huán)境中感受到關愛和支持,有利于降低患兒的焦慮程度。在圍麻醉期的護理中,這種綜合護理模式的應用,可以幫助患兒更好地應對圍麻醉期的各種挑戰(zhàn)和壓力,減輕患兒和家長的心理負擔,降低小兒圍麻醉期哭鬧、抵抗行為,提高麻醉成功率和患兒的康復速度[12]。本研究結果顯示,觀察組家長滿意度高于對照組(P<0.01),說明觀察組護理方式更易于家長接受。分析原因:在實施醫(yī)療小丑和童趣化護理的過程中,家長可以看到患兒在一個相對輕松、愉快的環(huán)境中度過了困難的時刻,醫(yī)療小丑和童趣化護理的實施還可以促進患兒和家長之間的交流和互動,加強雙方的情感聯(lián)系。家長通過一起玩游戲、唱歌、聽音樂等方式,參與到醫(yī)療小丑和童趣化護理的實施中,這種互動和參與可以讓家長感受到自己的重要性和價值,從而提高對醫(yī)護人員的信任和滿意度[13]。

綜上所述,醫(yī)療小丑理念聯(lián)合童趣化護理能夠促進患兒的循環(huán)指標與呼吸正常,減輕疼痛感和焦慮程度,降低了患兒圍麻醉期哭鬧抵抗行為和應激反應,并在一定程度上提升了患兒家長的滿意度,是一種值得推廣的護理方法。然而本研究所納入的樣本量僅90例,因而研究結果或存在局限性,還有待進一步擴大樣本量進行研究。