王美玲 張琳琳 趙晨翔 石貴軍

摘要 火者，萬物生生之源也，人之血肉軀體全賴于一團(tuán)火氣而安身立命。心者，君主之官，五行之火也，即君火也，位居于上，猶如太陽之光亮，溫煦萬物，主宰生機(jī)。邪之所湊，其氣必虛，心火衰而君火不足之時(shí)，勢(shì)必遭致外邪所擾，陰寒之邪趁襲陽位，凝于少陰心脈，由此提出“君火不足為本，寒凝手少陰經(jīng)脈為標(biāo)”，為胸痹一病所發(fā)之因。治當(dāng)扶陽助火為先，爾后溫陽散寒以祛標(biāo)邪。

關(guān)鍵詞 胸痹；少陰；君火；石貴軍

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.033

基金項(xiàng)目 吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No.20200404079YY）

作者單位 1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)（長(zhǎng)春 130000）；2.長(zhǎng)春市中醫(yī)院（長(zhǎng)春 130000）

通訊作者 石貴軍，E-mail：zsmsgj@163.com

引用信息 王美玲，張琳琳，趙晨翔，等.石貴軍教授從少陰君火論治胸痹思路探析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：566-569.

胸痹之稱首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以胸痛憋悶、心悸氣短，甚至心痛徹背、背痛徹心、喘息不得臥為主要表現(xiàn)^［1］。中醫(yī)認(rèn)為火者，陽氣也，其作用當(dāng)比空中太陽，太陽之光為天之陽氣，化生萬物；而君火在人體中，亦猶如天之陽氣，心主血脈，溫煦推動(dòng)著血脈的運(yùn)行與生命能量的轉(zhuǎn)化?！夺t(yī)門法律》曰：“胸痹總因陽虛，故陰得乘之^［2］”。手少陰心起于心中，故胸痹病在于心，寒邪屬陰，心火衰故乘之，陽氣大傷，閉阻脈絡(luò)，不通則痛，心為君主之官，豈容昏昧，火具明光之性，最俱寒涼。由此可知，胸痹之因當(dāng)責(zé)于少陰君火不明。

石貴軍教授，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家“青年岐黃學(xué)者”，吉林省名中醫(yī)，從事臨床二十余載，善運(yùn)用經(jīng)方，結(jié)合五運(yùn)六氣理論及圓運(yùn)動(dòng)的理念，以六氣三陰三陽為主要學(xué)術(shù)思想，臨床治療冠心病及其多發(fā)病屢現(xiàn)奇效，故而將石貴軍教授從少陰君火論治胸痹思路闡釋如下。

1 少陰君火之“由”來

少陰以君火主令，其在天為熱，在地為火，在人為心，熱者少陰君火所化之。談及少陰，不難想到手少陰心和足少陰腎，少陰心屬火，心為君主之官，具火之性，故為君火；少陰腎屬水，其位在下，為癸水之臟，內(nèi)寄相火，人體陽氣為本，陽在上為君火，在下則為相火^［3］。

君火司化，相火從之，水火異氣而以君火統(tǒng)之，緣水位于下而火位于上，坎中一陽為火之根，坎陽升則上濟(jì)離位化而為火，水從火升化而為火，則寒從于熱也，故少陰之氣以水火并齊，而獨(dú)以君火名之，是以君火以明，相火以位，則生生不息，共為人體生命之根，源氣之所。

正如《素問·靈蘭秘典論》談及：“心者，君主之官也，神明出焉，肺為相傅之官，肝為將軍之官 ……主明則下安，主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之”^［4］。由此可知，心為五臟六腑之大主，位高權(quán)重，其余臟腑聽命于心君而各司其職。彭子益在圓運(yùn)動(dòng)中論述道：二之氣，亦從地下陰位升出地面，即木氣上升之氣也，此時(shí)大氣較熱，不似厥陰之陰極，故稱少陰，木氣上升之氣，即水中氣藏上年秋時(shí)下降的陽氣，此陽氣，由地下升至地上，照臨大宇，光明四達(dá)，上升之象，有如君位，故稱君火^［5］，此即少陰君火之由來。再則《素問·玄機(jī)原病式》中有云：“歲中六部之主位者，自大寒至春分屬木，故溫而多風(fēng)也，春分至小滿屬君火，故暄暖也”^［6］。也就是說從大寒到春分時(shí)節(jié)，地氣上升，蟄伏于地下的陽氣就會(huì)不斷地升于地面，而地上的陰氣也隨之越來越少。到了春分之時(shí)，地上之陽與地下的陽氣對(duì)等，天氣也就逐漸變暖，春分至小滿節(jié)前當(dāng)令之氣為少陰君火，此時(shí)因木氣不斷向上生發(fā)，天氣由寒冷逐漸變暖，當(dāng)木氣生發(fā)到一定程度，積累了足夠的能量，化而為火，天氣也就從溫轉(zhuǎn)為熱，而火主神明，在五行及五臟之中擁有最高地位，故稱君火。所以少陰君火之名的由來不僅關(guān)乎六氣陰陽，亦取決于其在五臟中不可替代的重要地位。

2 少陰君火與胸痹之理析

何為痹也，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已給了明確的答案，即風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也。痹者，閉塞不通也，石貴軍教授認(rèn)為風(fēng)、寒、濕三氣不單純是人們常說的六淫之邪與風(fēng)寒暑濕燥火，而是根據(jù)運(yùn)氣學(xué)說，厥陰風(fēng)木即是風(fēng)，少陰君火即是熱，少陽相火即是火，太陰濕土即是濕，陽明燥金即是燥，太陽寒水即是寒，其中火與熱無本質(zhì)差異，按六氣之序，君火在前，相火在后，前者肇物之生，后者成物之實(shí)，兩者僅程度之別?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》說：“在天為熱，在地為火……在天為寒，在地為水”。由此可知，六氣本身是存乎于天地之間的，因天人同氣，人為天地之中氣，秉天之氣而生六腑，秉地之氣而生五臟。人身之六氣，不病則不見，因其六氣調(diào)和，無風(fēng)、無火、無濕、無燥、無熱、無寒；若病則六氣各隨其性而為害，實(shí)則克其所勝而侮其所不勝，虛則己所不勝者乘之，而己所能勝者亦來侮之。所以厥陰風(fēng)盛者，土金之虛也；太陰濕盛者，水木之虛也；太陽寒盛者，火土之虛也。所以痹證的發(fā)生就是厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽相火、陽明燥金、太陰濕土、太陽寒水出現(xiàn)了問題。而胸痹病在心，心為火為諸臟之主，諸陽匯聚于此，胸痹的發(fā)生就是少陰君火出了問題，火氣不明，加之為外邪所擾而無以安其位，故心病也。

《金匱要略》有云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”^［7］。此條是說，脈象當(dāng)取其太過不及的盛弱，來定虛實(shí)。寸者為陽，尺者為陰，寸部旺于尺部，此為常也。陽微陰弦，便是寸微，陽虛于上；尺弦，陰盛于下，弦者，肝所主脈也，應(yīng)見于左關(guān)，尺弦者當(dāng)以水寒不能生木，木郁而水不升也。寸部脈見微，是為胸中君火不足，尺部脈見弦，是為下焦寒水痰涎之陰邪偏盛，陽不敵陰，則陰邪上泛，濁氣壅塞，逆犯清陽，是以胸痹，邪賊弒君，宮城逼進(jìn)，作心痛。說明了胸痹心痛發(fā)生的病機(jī)，是由于胸中的陽氣不足，下焦的陰邪偏盛，上乘陽位，搏結(jié)于心胸，阻塞氣機(jī)所致。故本條以“陽微陰弦”的脈象，揭示出了胸痹病機(jī)的總綱，對(duì)胸痹要以助君火而降濁陰為治，有極其重要的臨床指導(dǎo)意義。

故石貴軍教授常以汽車的“發(fā)動(dòng)機(jī)”和“油箱”為例比喻君火、相火，其中君火即心火，相當(dāng)于為身體源源不斷提供動(dòng)力的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，相火即少陰腎火，相當(dāng)于“油箱”，以液體的形態(tài)存在，不斷為“發(fā)動(dòng)機(jī)”輸送能源，其中相火之“油”宜藏不宜泄，若泄則無法供能。少陰君火之氣，水火并統(tǒng)之，一為心，二為腎。手少陰心者，火也；足少陰腎者，水也，君相二火均在其內(nèi)，乃人身立命之所，生理情況下水升火降，陰陽交濟(jì)，二氣合為一氣，君火以明。若病，則二氣不相即濟(jì)，水下寒，而火上炎，但水能克火，癸水擁有制勝之權(quán)柄，故而，水克火則少陰病多見癸水之寒而不見丁火之熱。再者，水火往來，化生中氣，也即是中土，其含有陽明燥金之氣以及太陰濕土之氣，足陽明胃、足太陰脾也。仲景師曾在《傷寒論厥·陰篇》362條中說“少陰負(fù)趺陽者，為順也”，其實(shí)說的就是陽明燥金之氣是否能協(xié)和調(diào)節(jié)太陰濕土之氣，生理狀況下，中土氣旺而陽能居內(nèi)，腎水不寒不致于上泛克火，此為順，常也；反之則陽明燥金之氣不敵于太陰之濕，致濕土泛濫。土生于火而滅于水，土燥陽足則克水，土濕則水氣泛濫，侮土而滅火。木生于水而長(zhǎng)于土，水土溫和，則木氣發(fā)榮，木靜風(fēng)止，水寒而土濕則木郁而風(fēng)生也^［8］。所以，少陰君火之氣弱，則易寒化，相伴而起者必是太陰之寒濕，木郁不能生火，火土俱負(fù)，循環(huán)往復(fù)，其勢(shì)然也。因而，石貴軍教授認(rèn)為君火不足，風(fēng)寒濕痹阻于胸部是胸痹發(fā)病的主要病機(jī)，尤以少陰君火之氣弱為其根本所在，而風(fēng)、寒、濕三邪痹阻胸部乃為標(biāo)象。

3 論治思路

石貴軍教授認(rèn)為，疾病該當(dāng)首辨虛實(shí)，次辨陰陽，再辨陰中陽，陽中陰。至于為何要首分虛實(shí)，指出虛實(shí)是辨證用藥最重要、最需要先明確的環(huán)節(jié)，百病之生，皆有虛實(shí)，邪氣盛則為實(shí)，精氣奪則為虛。所謂八綱說的都是氣，其實(shí)寒熱表里都不用分，虛實(shí)才是綱，其余六個(gè)都是目。虛實(shí)才是氣最明顯之態(tài)，分得虛實(shí)才能定補(bǔ)瀉。實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，補(bǔ)瀉反則病益篤，這也是《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的主旨。分清補(bǔ)瀉才有補(bǔ)什么瀉什么的問題，陰陽在補(bǔ)瀉的前提下就很具體了。先分陰陽則不知所云，在補(bǔ)瀉確定的前提下再分陰陽才能夠?qū)⒅委熕悸妨巳挥谛刂小?/p>

3.1 首辨虛實(shí)

“虛者何，無也；實(shí)者何，有也，此言其體”。老子曾言：“埏埴以為器，當(dāng)其無，有器之用；鑿戶牖以為室，當(dāng)其無，有室之用；故有之以為利，無之以為用”^［9］。在人則身體四肢百骸筋脈肉骨皮為有，體內(nèi)能容氣血精髓津液新陳代謝灌溉流溢的腔子所包的空間為無。竅隧透達(dá)，關(guān)節(jié)樞紐通利，則身體運(yùn)用自如。腔子中空，方能容納吞吐精華糟粕。故物常滿，則不能納新。虛人能量不足，代謝緩慢，腔中常滿，容受者少，反致其精氣之虛。因其內(nèi)滿壅塞，無所受補(bǔ)，欲補(bǔ)其虛，必先通其滯，柴胡、大黃之法皆在推陳致新，此所謂以瀉為補(bǔ)也。虛者，少也。實(shí)者，多也，此言其用。用多者外實(shí)，其內(nèi)體反虛；用少者外虛，其內(nèi)體反實(shí)。若能守其外虛，反能致其內(nèi)實(shí)。此以節(jié)用為補(bǔ)，攝生之法也。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曾言：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，這是虛實(shí)概念的總綱，石貴軍教授辨虛實(shí)，首重看六脈之強(qiáng)弱，舌質(zhì)之老嫩胖瘦榮枯，舌苔之厚薄，再問身體有無力氣。辨明虛實(shí)，方向就已經(jīng)對(duì)了一半。如果辨證未分清虛實(shí)，用藥就會(huì)出現(xiàn)虛者越虛、實(shí)者越實(shí)之誤，終將成壞證。脈沉緊有力者為寒邪盛，元?dú)馍锌膳c之爭(zhēng)；可以大劑辛溫扶正散邪，下手宜狠，以敵眾難攻故；脈微弱無力者為元?dú)馓?，正氣不足以自守；只宜小劑甘溫少火生氣，用力忌重，恐風(fēng)燭易滅也。

3.2 再辨陰陽

病有陰陽，“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽”“從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，此治之總綱也。陰陽三分，總為六氣：厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽相火、太陽寒水、陽明燥金、太陰濕土是也，此為中醫(yī)賦予陰陽的重要意義。脈亦有陰陽，知其陽者亦能知其陰，知其陰者亦能知其陽，微妙在脈，不可不察。浮沉遲數(shù)，表里寒熱，察之有紀(jì)，從陰陽始，此辨之大概也。陰陽者，治之根據(jù)也?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。石貴軍教授以為陰陽非是一物，所謂“數(shù)之可十，推之可百；數(shù)之可千，推之可萬。萬之大不可勝數(shù)”，故陰陽之理無窮盡，病之象均可以一陰一陽概之，其要不離這陰陽之間?！秱摗贰督饏T要略》也是從陰陽兩個(gè)方面來論述心臟的辨證和治療。如前文所提之“陽微陰弦是也”?！瓣庩栒撸鹬缆芬病?，太陽和少陰便是水火的問題。水火之間通常是水克火，所以心臟極容易受寒。胸痹心痛者，從癥而言，胸部之壓榨、憋悶、緊束感，皆為陰寒之象，是為寒主收引。而之所以出現(xiàn)陰寒凝滯，定是與少陰君火之氣不足有關(guān)。

“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”。陽氣主宰萬物的生與死，非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣。陽者火也，人身立命，君火主之，是以君火下濟(jì)腎水，藏而不泄，溫生乙木，木生火也，此為水以升木火的形式供給心臟能量；若腎水寒，一則相火失位，浮游于上；二則木氣生化乏源，木火之氣不足，人無此火則動(dòng)力不足，君主不明，守相失離，則危亡矣。君火明，則火旺神足，木不致郁，土不致濕，水不致寒；君火弱，則陰盛陽虛，土濕水寒木郁，萬病尤生。此猶天運(yùn)當(dāng)以日光明，人身亦是如此。少陰以心火為主，故少陰一病，病于寒者多，而病于熱者少，按五行而論，心病則火不足，心陽虛，推動(dòng)無力，則水濕泛濫，痰瘀為患，作胸痹之癥。

3.3 舌脈與用藥之理析

從舌診來看，石貴軍教授指出，苔和舌質(zhì)要分開看，舌質(zhì)為陽，舌苔為陰，通體滑膩水濕的是陽虛象，舌紅無苔的是陰虛象。膩苔滲入舌質(zhì)的是陰盛象，無苔而有裂紋的是陽盛象。苔膩帶黃色的是陰凝陽郁象，陰不凝陽郁自解。但今人多認(rèn)為舌苔黃厚膩一般為濕熱之象，舌苔為陰象，鏡面舌為極陰虛者，不知苔為陰，膩者為陰多之象，本應(yīng)用陽藥，何故用了清熱利濕之品，而清熱利濕之品皆為陰藥，陰藥傷其陽，無異雪上加霜；至于黃者，非實(shí)熱也，乃為陰凝陽郁，下陰重極，迫熱上也，陽不得入陰，故而郁之。滋陰降火，萬不可輕用之。須知三陽不足之癥，所現(xiàn)純是陰色，因其陽不足而陰有余；三陰不足之癥，所現(xiàn)純是陽色，因其陰不足而陽有余。所以治療苔黃膩的病人，若從陰往往效果不理想，從散三陰寒濕的角度治療往往效果很好。若觀其脈象，有寸微尺弦者，有寸大尺弦者，有寸弦尺弱者，有三部俱弱者，又有三部俱弦緊者。今臨床所見多數(shù)病人舌脈皆是由于少陰君火之氣弱，而又寒凝于少陰之機(jī)所致的厚膩弦弱之象，洪大滑數(shù)之陽明脈象者少之又少，也證明陽熱導(dǎo)致的比率很低。

故石貴軍教授在治療胸痹時(shí)，以桂枝甘草湯為其基本方加減創(chuàng)少陰通脈湯，《傷寒論》當(dāng)中本方藥物用量為桂枝四兩、炙甘草二兩，桂枝是炙甘草的2倍，其目的是溫振心陽，使陽氣外達(dá)、溫散寒邪，桂枝甘草湯治心陽虛證，癥見發(fā)汗過多，心下悸，其人叉手自冒心，欲得按者。桂枝、甘草辛甘化陽，如果桂枝量大于炙甘草，則陽氣外達(dá)的力量大于內(nèi)收的力量，以散寒為主；如果炙甘草量大于干姜，則陽氣內(nèi)收的力量大于外散的力量，以溫補(bǔ)為主，如此調(diào)和陰陽。石貴軍教授所創(chuàng)少陰通脈湯中，桂枝、當(dāng)歸，溫血，行血為君；以棗仁安神通竅為臣藥；炙甘草、生姜、大棗、菟絲子溫太陰、散寒、填精為佐藥；附子通陽散寒為使藥。通過交通手足少陰，隨精神往來，令水火既濟(jì)，使君相二火樞機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并在陽明、厥陰合機(jī)，土-金-木-火升清降濁的推動(dòng)力下，起到推陳致新、促進(jìn)心肌，推動(dòng)血液循環(huán)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。另外，太陰為三陰之門戶，桂枝能入太陰，所以能繼之進(jìn)入少陰。石貴軍教授深諳藥理，指出用藥關(guān)鍵要明辨藥物性質(zhì)、歸經(jīng)，方劑中如果沒有桂枝、炙甘草二味，則藥力無以通達(dá)心臟。本方用藥靶點(diǎn)明確，可直達(dá)手少陰心經(jīng)（桂枝、當(dāng)歸、酸棗仁皆入心經(jīng)）；陰陽同用，君藥桂枝可溫心陽，臣藥當(dāng)歸、棗仁可滋心陰；桂枝、炙甘草二味，辛甘相合化陽，溫陽益氣，則心陽得復(fù)，君火以明，故痰瘀寒濕等陰邪皆消，猶如“離照當(dāng)空，陰霾自散”；君臣之藥可溫通心陽，解除手少陰心經(jīng)之寒邪，佐藥固護(hù)太陰，溫中益氣，使藥入足少陰溫癸水，散沉寒痼冷。全方通過交通手足少陰，令水火既濟(jì)，使君相二火樞機(jī)得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)兼顧少陰、太陰、厥陰。

若木火之氣不足，水寒木郁，則以當(dāng)歸四逆湯，助木氣生發(fā)布散；若精不足之人，因其原本水弱不足無以生木，可以桂附地黃丸來補(bǔ)水木的精氣以助生發(fā)；若寒邪侵犯多經(jīng)，從太陽入于太陰和少陰，出現(xiàn)下肢浮腫，則涵蓋了真武湯證?？怂邽橥?，水生者為木，欲治水當(dāng)先培土固堤，白術(shù)是也；再當(dāng)疏浚通流，茯苓是也；水寒則凝，當(dāng)溫化之，附子之責(zé)也；又當(dāng)推行宣泄，生姜之使也；木植爾后土固，土固爾后水藏，白芍者，固土藏水使不流失之木也。故石貴軍教授常用桂枝湯、附子湯、真武湯等，以白芍的特性去下瀉陰和利小便。對(duì)于陰陽兩虛的病人，《靈樞·終始》說：“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥”。陰陽互根、互用，陰陽都虛，應(yīng)該陰陽平補(bǔ)，如果偏重于任何一方， 就會(huì)“陰竭”“陽脫”。陽氣為生命之本，是人體生理機(jī)能和代謝活動(dòng)（即生長(zhǎng)）的動(dòng)力，如果陽氣缺乏陰氣就缺少蒸騰氣化的動(dòng)力，所以陽主陰從，應(yīng)當(dāng)偏向補(bǔ)陽，用甘溫藥劑治療，是少火生氣。故而石貴軍教授臨床多用十味平補(bǔ)湯、養(yǎng)仁湯、益智湯以溫補(bǔ)五臟陰陽而達(dá)到治療目的。

4 小 結(jié)

人身立命當(dāng)以火立極，正因火之能量生生不息，才有了萬物的變生。人之五臟秉五行之氣而生，腎居下屬水，在卦為坎，二陰爻居外，一陽爻居中，體為陰而用為陽，主藏精，其勢(shì)降極而升，是生氣之根本也。心居上屬火，在卦為離，二陽爻居外，一陰爻居中，體為陽而用為陰，主藏神，其勢(shì)升極而降，是藏氣之根本也。人之身以此水火立極，升降往復(fù)，周而復(fù)始，是為無病。升降不暢，則火水失濟(jì)，天地否格，諸病作矣。故而，胸痹的病機(jī)無外乎水火的問題，而水火亦是陰陽，火衰于上，水寒于下，水火失于交融，陰陽異位，陽微陰弦，發(fā)為本病。

所謂心病還需心藥醫(yī)，當(dāng)撥陰取陽，明其君火，則自然陰霾四散，皓日當(dāng)空矣。此不過略說大概，辨證施治依次類推，分而求之，千變?nèi)f化，歸而總之，不過陰陽。治病之法，和其陰陽，調(diào)其順逆，補(bǔ)虛瀉實(shí)，通滯解郁，損其有余而補(bǔ)其不足，使人身五臟六腑四肢百骸精神氣血復(fù)歸于陰平陽秘泰然無病之態(tài)也。知其虛實(shí)陰陽，則用水火以調(diào)之，又何惑之有哉？

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（收稿日期：2022-12-07）

（本文編輯 王雅潔）